HẸP NIỆU ĐẠO Ở NAM GIỚI

Hẹp niệu đạo có rất nhiều nguyên nhân. Và biểu hiện lâm sàng cũng rất khác nhau nhẹ thì cảm thấy tiểu hơi khó cho đến nặng thì bí tiểu. Tái tạo lại đường ra cho bàng quang là một phẫu thuật thách thức, vì vậy phải hiểu một cách có hệ thống giải phẫu niệu đạo và các kỹ thuật mổ là quan trọng. Khám ngay bác sĩ tiết niệu tại phòng cấp cứu khi nghi ngờ bệnh nhân có bí tiểu cấp mà do hẹp niệu đạo.

Lịch sử

Hẹp niệu đạo có ghi nhận trong những văn bản Hy Lạp cổ. Trong quá khứ điều trị bằng cách nong với những cây nong khác nhau. Hamilton Russell mô tả phẫu thuật ngoại khoa đầu tiên điều trị hẹp niệu đạo năm 1914. Ngày nay có nhiều kỹ thuật khác nhau có thể áp dụng được.

Vấn đề

Hẹp niệu đạo có thể do viêm do thiếu máu, hay do chấn thương. Những quá trình này có thể làm cho hình thành mô sẹo, mô sẹo co rút gây hẹp lòng niệu đạo, gây kháng lại dòngnước tiểu chảy ra.  

Từ ngữ hẹp niệu đạo thường ám chỉ hẹp niệu đạo trước thứ phát sau sẹo của thể xốp. 

Hẹo niệu đạo sau là hẹp cổ bàng quang là tổn thương thứ phát sau phẫu thuật như là cắt tiền liệt tuyến toàn phần. Bài này bàn chủ yếu hẹp niệu đạo trước. 

Nguyên nhân

Nguyên nhân hẹp niệu đạo ngày nay là do chấn thương hay do thầy thuốc. Nguyên nhân ít gặp hơn là viêm nhiễm hay nhiễm trùng, bệnh ác tính và bẩm sinh. Hẹp niệu đạo do nhiễm trùng là thứ phát sau viêm hẹp niệu đạo do lậu, mà vẫn còn là thường gặp trong một vài nhóm dân số.

Sinh lý bệnh học

Hẹp niệu đạo xảy ra sau chấn thương vào lớp niêm mạc hoặc vào thể xốp, gây hình thành mô sẹo. Hẹp bẩm sinh do sự dính không đầy đủ của niệu đạo trước và niệu đạo sau, vì vậy chiều dài của nó ngắn, và thu72ng kèm quá trình viêm. Đây là nguyên nhân thật hiếm.

Biểu hiện

Biểu hiện thường là triệu chứng của  đi tiểu bị tắc nghẽn, bí tiểu cấp, hoặc nhiễm trùng tiểu. triệu chứng tắc nghẽn là giảm độ mạnh của dòng tiểu, không tiểu hết nước tiểu trong bàng quang, tiểu nhỏ giọt cuối dòng và tiểu ngập ngừng. Triệu chứng này tiến triển dần dần. 

Chỉ định

Chỉ định phẫu thuật khi mà bệnh nhân  có trệu cứng tiểu khó nặng nề, có sỏi bàng quang, có lượng nước tiểu tồn lưu tăng, nhiễm trùng tiểu và điều trị nội khoa thất bại.

Giải phẫu liên quan

Niệu đạo được chia làm niệu đạo trước và niệu đạo sau. Niệu đạo trước từ miệng niệu đạo, niệu đạo hố thuyền, niệu đạo dương vật, niệu đạo hành. Niệu đạo sau gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến. 

Niệu đạo hoàn toàn nằm trong thể xốp, bắt đầu từ niệu đạo hành cho tới miệng niệu đạo. Niệu đạo hành bắt đầu từ chân dương vật và kết thúc ở hoành niệu dục. Niệu đạo dương vật nằm hoàn toàn trong thể xốp còn niệu đạo hành chỉ tiếp xúc một phần phía trên. 

Niệu đạo màng là đoạn nằm trong hoành niệu dục tới ụ núi.

Niệu đạo tiền liệt tuyến là đọan từ ụ núi tới cổ bàng quang. Các lớp mô của dương vật bao gồm, từ ngoài vào trong, da, mô dưới da (cân dartos), cân sâu (cân Buck) và bao trắng tunica albuginea bao xung quanh thể hang và thể xốp.   

Mạch máu nông cung cấp cho dương vật từ động mạch thẹn ngoài, xuất phát từ động mạch đùi. Mạch máu thẹn ngoài cho những nhánh mạch máu nông dương vật, đi dọc theo lưng hai bên và bụng của dương vật. Cung cấp cho vùng cân dartos dưới da giàu mạch máu. Động mạch chung dương vật cho vài nhánh gồm nhánh hành niệu đạo (bulbourethral), nhánh tể hang, và nhánh động mạch sâu. Thể xốp nhận 2 mạch máu thông qua thông nối động mạch lưng và động mạch niệu đạo tại quy đầu.    

Chống chỉ định 

Nhiễm trùng tiểu chưa được điều trị đầy đủ thích hợp.

Bệnh lý ác tính nên loại trừ thông qua soi niệu đạo.

Chẩn đoán hình ảnh

Toàn niệu đạo nên được đánh giá bằng x-quang hay nội soi trước khi tiến hành mổ niệu đạo. Đánh giá niệu đạo bắng thuốc cản quang nên bằng chụp niệu đạo ngược dòng hay chụp niệu đạo xuôi dòng bằng cách bơm thuốc cản quang qua ống mở bàng quang ra da. Những phương pháp này có thể đánh giá độ dài của hẹp, vị trí của hẹp để mà có thể có lựa chọn phẫu thuật hợp lý.

Kỹ thuật chụp ngược dòng là đặt thông niệu đạo vào miệng niệu đạo ở hố thuyền 8-10 Fr và bơm bong bóng 1-3 mL. Chụp ngay 1 phim, sau đó bơm 10 mL thuốc cản quang vào thông dưới màng huỳnh quang. Tránh bơm quá mạnh có thể làm thuốc cản quang tràn ra bên ngoài. Đừng đọc lầm là niệu đạo màng bị hẹp.



Hình ảnh niệu đạo hành hẹp

Hình ảnh cho thấy cả niệu đạo hẹp

Chụp niệu đạo xuôi dòng cũng được thực hiện qua thông mở bàng quang ra da. Sau khi bơm đầy bàng quang với thuốc cản quang, thông mở bàng quang ra da được kẹp lại và bệnh nhân được yêu cần rặn tiểu. Chụp x-quang thực hiện trước, trong và sau khi đi tiểu. Có thể thấy toàn bộ giải phẫu của niệu đạo.  

Siêu âm niệu đạo có thể giúp ích trong hẹp niệu đạo, đầu dò có thể đặt dọc theo dương vật, theo chiều niệu đạo hoặc đầu do đặt theo tầng sinh môn. Siêu âm có thể đánh giá độ dài của đoạn hẹp mức độ và chiều sâu của sự xơ thể xốp. Vài tác giả khuyên nên bơm căng phồng niệu đạo bằng nước muối sinh lý ngược chiều trước khi siêu âm. Siêu âm có thể mô tả mô xơ dầy xung quanh niệu đạo so với vùng bình thường. Ouattara và cs (2004) thấy niệu đạo hẹp trên siêu âm có vẽ dài hơn niệu đạo khi chụp x-quang niệu đạo ngược dòng.^[1]

Một nghiên cứu của Zhang và cs đánh giá chụp x-quang của niệu đạo bằng CT 64 lát cắt và thấy đây là một phương pháp thay thế hữu dụng những phương pháp truyền thống cho hẹp niệu đạo.[2]

Nội soi

Nội soi có thể thực hiện bằng nội soi cứng hay mềm có thể đánh giá hẹp niệu đạo, có thể sử dụng chất gây tê bề mặt là lidocaine gel 2%.

Điều trị ngoại khoa

Nong niệu đạo

Vài bệnh nhân có tể điều trị bằng cách nong niệu đạo định kỳ. Mục tiêu là làm dãn sẹo ra tạo nên sẹo thêm nữa. Có thể giúp ích nếu có hẹp ngắn. 

Xẻ lạnh niệu đạo

Xẻ lạnh qua niệu đạo bằng dụng cụ nội soi. Xẻ niệu đạo cho phép giải phóng mô sẹo. Thành công hay không phụ thuộc vào sự biểu mô hóa trước khi sẹo co rút làm hẹp lòng niệu đạo. Thực hiện cắt vị trí 12 giờ, hoặc bằng dao lạnh hoặc bằng urethrotome hoặc bằng dao nóng. Cẩn thận chú ý không được phạm vào thể hang vì có thể ảnh hưởng đến chức năng cương.   

Biến chứng là có thể tái phát, là biến chứng thường gặp nhất, chảy máu hay thoát dịch xunh quanh thể xốp vì vậy làm gia tăng sự xơ hình thành. Tỷ lệ chữa lành thành công là 20-35%, tỷ lệ không tăng thêm với lần xẻ lạnh lần hai. Lưu thông tiểu 3-5 ngày để thuận lợi cho việc biểu mô hóa. Lưu thông tiểu lâu hơn không có tác dụng làm giảm tỷ lệ thành công. Tự đặt thông tiểu qua xẻ lạnh làm tăng tỷ lệ thành công vì có thể duy trì độ rộng của niệu đạo. Tuy nhiên nếu bệnh nhân ngưng có thể tái hẹp.^[3] 

Stent niệu đạo

Stent niệu đạo

Stent có thể được thiết kế sao cho tương hợp với thành niệu đạo. Không thích hợp cho hẹp niệu đạo hanh ngắn. Biến chứng xảy ra khi đặt trong đoạn xa của niệu đạo hành gây đau khi ngồi hay khi quan hệ tình dục. Những biến chứng khác là stent di chuyển chống chỉ định khi hẹp cứng hay trước đó đã có phẫu thuật tạo hình niệu đạo vì nó có thể gây phải úng tăng sản. Có thể thích hợp cho bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu thuật.^[4]

Phẫu thuật mổ hở

Một thì

Là cắt đoạn hẹp và nối lại. Điểm kỷ thuật chính là phải cắt bỏ hết đoạn mô xơ, và nối lại không căng, vị trí nối sao cho rộng. Phương pháp này áp dụng cho hẹp ngắn 1-2 cm. Bằng việc di chuyển thể xốp tích cực, có thể cắt nối 1 đoạn niệu đạo dài 3-4 cm và có thể sử dụng phương pháp này. Morey và cs (2004) bá cáo một loạt bệnh nhân làm bằng phương pháp này với đoạn hẹp dài tới 5 cm.^[5] Bệnh nhân trẻ thì mô chắc hơn có thể cho phép cắt một đọan dài hơn, sau khi mổ có thể lấy đoạn thông niệu đạo bằng silicone làm nòng, bệnh nhân tiểu bằng đường trên xương mu.  

Phẫu thuật bằng kỹ thuật chuyển mô

Những điểm lưu ý về kỹ thuật

• Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào mạch máu nuôi tại vị trí ghép
• Hẹp đạo niệu đạo dương vật có tể thực hiện tư thế nằm ngữa 2 chân dạng. Hẹp niệu đạo hành hay niệu đạo tầng sinh môn bệnh nhân nằm tư thế sản khoa quá mức.
• Niệu đạo được bộc lộ ở dương vật hay ở bìu
• Mở niệu đạo thực hiện vùng niệu đạo hẹp. Mô ghép lấy từ vùng mô nào đó không có lông. Chẳng hạn như, bàng quang, miệng, niệm mạc trực tràng là những vùng hay được chọn. Mảnh ghép được khâu với niệu đạo đã được xẻ ra và được bao phủ bằng cân dartos. Vết mổ nên khâu bằng 2 lớp chỉ tan, dẫn lưu penrose. 

Ghép bằng da: chọn vị trí da nào không có lông, và đoạn niệu đạo hẹp thường sử dụng là niệu đạo hành. Ghép da đã làm mỏng không được ưa thích khi sử dụng để phẫu thuật 1 thì. Bởi vì sự co thắt của mảnh ghép. Sử dụng cho bệnh nhân đã sử dụng các phương pháp khác thất bại. Và cho những người không còn da tại chỗ mà sử dụng, gồm 2 thì: 

• Thì 1: niệu đạo được xẻ qua ngã bụng tới vị trí niệu đạo lành tính. Mô niệu đạo sẹo được lấy bỏ hết. Cân dartos được bóc tách hai bên sao cho có thể che phủ ẹo của giường niệu đạo. Sau đó lấy miếng da từ vùng ít lông làm mỏng đi ghép vào mặt bụng của dương vật, được nối một đầu vào niệu đạo, khâu vào cân dartos đã phủ trên nền niệu đạo cũ.  Thông niệu đạo 14 Fr mềm bằng silicone đặt làm nòng. Nước tiểu được chuyển lưu qua đường trên bàng quang và rút sau 2 tuần.
• Thì 2: đóng vết thương sau 6-9 tháng sau, một mảnh da có chiều ngang 3cm bám dọc theo mặt bụng của dương vật được sử dụng làm niệu đạo mới. Tách 2 bên giữa 2 lớp da và cần dartos , chú ý cẩn thận tiết kiệm cân dartos còn lại . Bản da quấn lại thành niệu đạo mới được khâu bằng chỉ tan mũi rời. Sau đó được che phủ bằng một lớp khâu kín nước bằng chỉ tan khâu liên tục. Dẫn lưu nhỏ hút được đặt cạnh niệu đạo, và đóng da lại. Dẫn lưu được rút sau 3 ngày. Thông tiểu mềm 14 Fr bằng silicone, và nước tiểu được chuyển lưu bằng catheter trên bàng quang trong 3 tuần

Tạo hình bằng niêm mạc miệng, mô này kháng lại nhiễm trùng và chấn thương

• Biểu mô dầy, dễ dàng thao tác. Lớp dưới niêm giàu mạch máu giúp hấp thu và dính tốt (imbibition và inosculation) lấy cũng dễ dàng hơn so với mảnh ghép tự do hay mảnh ghép có cuống. Một mảnh 15-20cm được lấy từ niêm mạc miệng. Mấy miếng to hơn nếu hẹp dài. Hầu hết các nah2 phẫu thuật tích đóng kín 1 thì. Chú ý khi lấy mảnh mô đúng lấy ống tuyến tuyến mang tai. Gọi là ống Stensen.
• Miếng niêm mạc miệng này được khâu vào bờ của niệu đạo, dẫn lưu penrose được đặt ở giường vết mổ để có thể dẫn lưu. Thông tiểu 16Fr để trong 7 ngày. Dẫn lưu nước tiểu trên xương mu kéo dài 2 tuần, sau khi chụp x-quang không thấy thoát nước tiểu. Miếng ghép này có thể đặt vào bụng lưng bên của dương vật. Vài báo cáo kĩ thuật đặt vùng lưng thì tốt hơn vài báo cáo khác thì không.^[6] 

Mảnh ghép ằng niêm mạc miệng



Mảnh ghép được khâu vào thể hang

Ghép bằng niêm mạc bàng quang, không được phổ biến lắm vì khó khăn khi lấy mẫu và xử lý mảnh ghép

Vạc da có cuốn

Dựa trên nguyên tắc di chuyển mẫu mô chứa biểu mô có cuốn mạch máu. Da dương vật lá lý tưởng vì mỏng và có nhiều mạch máu nuôi. Hơn nữa da dương vật là điển hình cho da không có lông.

• Vạc da: ngang, dọc hay theo chu vi là những kiểu rạch da kinh điển. Vùng lưng hay bụng. Khâu vào mặt cắt của niệu đạo và thể xốp của dương vật. Rạch da dương vật xuyên qua da, cân dartos xuống luôn cân Buck. 
• Cuốn mạch máu là phân dính lại của cân dartos. Niệu đạo được mở bằng cách rạch do theo chiều dài của nó qua vị trí hẹp. Chuyển vạch da qua theo vị trí thích hợp và khâu vào bờ của niệu đạo bằng chỉ tan, khâu kín nước và khâu che da lại bằng cách khâu bằng mũi rời. 
• Vạc da bìu không có lông: lấy da vùng giữa của bìu là vùng không có lông, vùng tunica dartos của bìu là cuốn mạch máu. Phương pháp này sử dụng trong tạo hình niệu đạo phức tạp. 
• Cuốn da thành ống  (skin island tubularized flap) kết hợp với vạc da khi niệu đạo hẹp dài



Cuống da thành ống



Vạc da dương vật



Vạc da từ vùng lưng và bên của dương vật sau hoàn chỉnh

Tiền phẫu 

Bệnh nhân được đánh giá toàn diện trước khi phẫu thuật. Nước tiểu phải vô trùng. Hẹp niệu đạo nên được đánh giá bằng x-quang hay bằng nội soi. Phương nào làm nên thảo luận toàn diện với bệnh nhân trước, nguy cơ và thuận lợi chăm sóc sau phẫu thuật gồm, chảy máu nhiễm trùng, tái hẹp, dò niệu đạo ra da.  

Trong lúc mổ

Tư thế của bệnh nhân là nằm ngữa, 2 chân dạng ra, hoặc tư thế sản khoa quá mức. Quan tâm tới những điểm tựa, vị trí các khớp tránh trật khớp và tổn thương. Cạo lông vùng mổ, dương vật và bìu. Kháng sinh tiêm mạch trước phẫu thuật.  

Sau mổ

• Nằm nghỉ tại giường trong 24-48 giờ phụ thuộc vào phương pháp làm
• Kháng sinh tiêm mạch tiếp tục sau 24 giờ sau đó chuyển kháng sinh uống có thể chống được vi trùng gram âm 
• Antimuscarinic chống co thắt bàng quang
• Dẫn lưu được rút sau phẫu thuật 1-3 ngày
• Chăm sóc vết thương hàng ngày
• Bệnh nhân được xuất viện sau khi không còn sốt, có thể ăn uống bình thường và có thể tự chăm s1oc các ống còn lại.

Theo dõi

• Xẻ lạnh niệu đạo thì rút ống dẫn lưu được rút sau 3-5 ngày.
• Bệnh nhân mổ hở nên tái khám lại ở clinic để rút ống dẫn lưu sau 3 ngày và đánh giá lại vết thương
• Trước khi rút ống mở bàng quang ra da chụp x-quang qua bơm thuốc cản quang vô bàng quang. Nếu khống có thoát chất cản quang ra ngoài, các vị trí khâu lành thì có thể rút thông niệu đạo và kẹp thông mở bàng quang ra da. 
• Nếu bệnh nhân có thể tiểu bình thường thì thông mở bàng quang ra da có thể rút sau 1 tuần
• Nếu tất cả các ống đã rút và không có dấu hiệu của nhiễm trùng thì có thể ngưng kháng sinh
• Đánh giá lại niệu đạo bằng chụp x-quang ngược chiều hoặc bằng soi bàng quang bằng máy soi niệu đạo mềm lúc 4 tháng và 1 năm sau phẫu thuật.     

Theo emedicine.medscape.com/urology

-------------------------------------------------------------------------------------------

1. Ouattara DN, N'zi KP, Diabaté AS, Coulibaly N, Dédé NS, Yapo P, et al. Value of perineal ultrasonography for diagnosing anterior urethral strictures. J Rad. May 2004;85:639-42. 
2. Zhang XM, Hu WL, He HX, et al. Diagnosis of male posterior urethral stricture: comparison of 64-MDCT urethrography vs. standard urethrography. Abdom Imaging. Dec 2011;36(6):771-5.
3. Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol. Jan 1997;157(1):98-101.
4. Milroy E, Allen A. Long-term results of urolume urethral stent for recurrent urethral strictures. J Urol. Mar 1996;155(3):904-8.
5. Morey AF, Metro MJ, Carney KJ, et al. Consensus of genitourinary trauma: External genitalia. BJU Int. Mar 2004;94:507-15.
6. Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M, Scarpone P. Buccal mucosa urethroplasty for the treatment of bulbar urethral strictures. J Urol. May 1999;161(5):1501-3.