CẮT TINH HOÀN BÁN PHẦN

Cắt tinh hoàn bán phần là một phương pháp thay thế cho cắt tinh hoàn toàn phần trong vài trường hợp, khi mà lúc đó chỉ định cắt tinh hoàn toàn phần là chỉ định quá mức. Phù hợp cho những bướu tinh hoàn nhỏ không sờ thấy được phát hiện tình cơ qua siêu âm bìu.^[1]  Hầu hết những tổn thương này là lành tính. Cắt tinh hoàn bán phần cũng có thể áp dụng cho ung thư tinh hoàn trong vài bệnh nhân chọn lọc như chỉ có 1 tinh hoàn, hoặc trong trường hợp muốn duy trì sự sinh sản hay không muốn phụ thuộc vào testosteron thay thế. 

Ung thư tinh hoàn là một ung thư thường gặp ở lứa tuổi 15-35 tuổi.^[2] Thường là một khối cứng sờ được.^[3] Mặc dù không được xem là phương pháp chuẩn, những cắt tinh hoàn bán phần đang được áp dụng một cách gia tăng. Bảo tồn mô tinh hoàn còn sống có thể tránh dùng testosteron thay thế, cắt tinh hoàn bán phần cũng có thể cần phải hóa trị hoặc xạ trị hỗ trợ.^[4] 

Lịch sử

Richie ở Hoa Kỳ đã thực hiện đầu tiên cho ung thư tinh hoàn năm 1984.^[5] Kể từ đó, rất nhiều báo cáo liên quan và gia tăng phẫu thuật bảo tồn tinh hoàn. 

Vấn đề 

Điều trị ung thư tinh hoàn dẫn tới nhiều biến chứng gồm, vô sinh, biến dạng hình hài bên ngoài, và cần phải điều trị nội tiết tố thay thế suốt đời. Cắt tinh hoàn bán phần hạn chế những điều này.

Dịch tể học

Tầng suất: Trong năm 2012 Hội Ung Thư học Hoa Kỳ đánh giá rằng khoảng 8950 ung thư tinh hoàn được chẩn đoán ơ HK.^[6] Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 3-6 trường hợp trong 100,000 nam.

Nguyên nhân

Những yếu tố sau đây là yếu tố nguy cơ

• Bảy tới mười phần trăm nam giới sẽ có ung thư tinh hoàn có tiền căn tinh hoàn ẩn.^[2]
• Thoái hóa bìu là một yếu tố nguy cơ
• Vô sinh nam.^[7] 
• Gặp 5 lần ở nam giới da trăng hơn da đen
• Tuổi cũng là yếu tố nguy cơ thường 20-34

Sinh lý bệnh học 

Yếu tố di truyền trên nhánh nhiễm sắc thể số 12 làm tăng phát triển ung thư tinh hoàn. Làm cho phân chia tế bào bất thường  và sinh ra tế bào ung thư (germ cell). Cơ chế chính xác chưa được biết rõ.

Lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng là khối bìu mà không đau, hoặc một nốt có ở 1 hoặc 2 tinh hoàn. Tinh hoàn đau hoặc viêm tinh hoàn hiếm khi là ung thư tinh hoàn nên điều trị nội khoa và siêu âm lại khi quá trình viêm đã hết. Ung thư tinh hoàn đã di căn thì triệu chứng liên quan tới vị trí của khối u di căn, sốt, có hạch sờ được, đau bụng, buồn nôn, rối loạn thần kinh, ho khó thở ho ra máu và khác.

Chỉ định 

Ứng cử viên cho cắt u sinh thiết, cắt tinh hoàn bán phần ở người lớn có u tinh hoàn phát hiện tình cờ mà trước đó không có tiền sử ung thư tinh hoàn và chất đánh dấu ung thư trong giới hạn cho phép. Phẫu thuật tiết kiệm tinh hoàn cho tổn thương lớn hơn cũng được báo cáo nhưng không là là phương pháp điều trị chuẩn ở Hoa Kỳ.^[8]

Chỉ định mới là nốt nhỏ trong tinh hoàn độc nhất. Hoặc bướu có cả hai bên tinh hoàn mà bệnh nhân có nhu cầu giữ tinh hoàn và không muốn điều trị nội tiết suốt đời. 

Giải phẫu liên quan

Tinh hoàn là cơ quan đôi nằm trong bìu. Máu cung cấp cho tinh hoàn là từ động mạch tinh hoàn qua đám rối dây leo. Bao xung quanh tinh hoàn có cấu trúc gọi là bao trắng tunica albuginea. Trong tinh hoàn đầy hệ thống ống, lót bởi tế bào mầm. Hệ thống ống đổ qua mào tinh và sau đó là ống dẫn tinh. 

Chống chỉ định 

Bệnh nhân có tăng chất đánh dấu ung thư, khối u tinh hoàn có thể sờ được, vú to (gynecomastia), hoặc khối u sau phúc mạc. Là không nên cắt tinh hoàn bán phần, mà phải cắt tinh hoàn toàn phần.  

Xét nghiệm

Tăng chất đánh dấu ung thư (alpha-fetoprotein [AFP], beta-human chorionic gonadotropin [bHCG], lactate dehydrogenase [LDH], testosterone) là bắt buột trong ung thư tinh hoàn. Nếu các chất này tăng thì không nên cắt tinh hoàn bán phần, mà phải toàn phần. Khi các chất này bình thường và khối u không sờ thấy thì cắt bán phần.

Hình ảnh học

Siêu âm bìu có khối 0,5 X 0,6cm, echo kém của
tinh hoàn 1 người đàn ông 24 tuổi. Chất đánh
dấu ung thư và CT scan âm tính. Điều trị bằng cắt u bán phần

Khối 0,5 x 0,4 cm echo kém tinh hoàn trái của
 đàn ông 30 tuổi không sờ thấy được.
Chất đánh dấu ung thư và CT scan âm tính  

Tầng suất phát hiện bướu tinh hoàn qua siêu âm ngày càng nhiều. Những chỉ định siêu âm bìu là đau bìu, viêm mào tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc, dãn tĩnh mạch thừng tinh và chấn thương tinh hoàn. Khối echo kém còn nằm trong tinh hoàn là nghi ngờ bướu tinh hoàn.^{[9, 10]}  Nếu khối này không sờ được, cắt tinh hoàn bán phần là một lựa chọn.^[11] 

Phương pháp chẩn đoán

Siêu âm trong lúc mổ để hướng dẫn sinh thiết tinh hoàn bằng kim  được sử dụng trong thời gian phẫu thuật. Không nên sinh thiết trước khi mổ ngừng ung thư có thể lan theo đường bạch huyết qua đường chọc kim.

Chẩn đoán mô học 

Trong vài trường hợp, sinh thiết lạnh trong lúc mổ cho kết quả âm tính giả. Kết quả sinh thiết cuối cùng có thể bộc lộ ung thư tinh hoàn. Trong nghiên cứu bởi Powell va Tarter (2006), 50% bệnh nhân cắt tinh hoàn bán phần sinh thiết vì bướu không sờ thấy, phát hiện tình cơ sau đó phải cắt tinh hoàn toàn phần.^[12]

Hình ảnh seminoma

Trong một phân tích 8 bài báo nghiên cứu, bướu tinh hoàn phát hiện tình cờ, ung thư phát hiện 32% (14 trong 44) trường hợp.^{[12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]} Ung thư là seminoma trừ 1 trường hợp teratoma. Đây là nghiên cứu quang trọng để giải thích cho bệnh nhân, vì 50% bệnh nhân cuối cùng phát hiện là ung thư, cần cắt tinh hoàn toàn phần. 

Đánh giá giai đoạn ung thư 

Theo TNM phân giai đoạn ung thư tinh hoàn, và ược phát triễn bởi  the American Joint Committee on Cancer (AJCC):

 

Yếu tố bướu (T)

• pTX - Bướu nguyên phát không thể đánh giá được.
• pT0 - Không có bằng chứng của bướu nguyên phát
• pTis - Intratubular germ cell neoplasia^[20]
• pT1 - Bướu còn giới hạn trong mào tinh hoàn tinh hoàn không xâm lấn mạch máu và bạch huyết
• pT2 - Bướu còn giới hạn trong mào tinh hoàn tinh hoàn có xâm lấn mạch máu và bạch huyết, và bướu xấm lấn tunica albuginea và liên quan tunica vaginalis
• pT3 - Bướu xâm lấn thừng tinh có hay không xâm lấn mạch máu hay hạch bạch huyết
• pT4 - Bướu xâm lấn bìu có hay không xâm lấn mạch máu và bạch huyết

Yếu tố hạch (N)

• pN0 - Không có hạch bạch huyết vùng
• pN1 - Hạch bạch huyết, bằng hay nhỏ hơn 2 cm, có 6 hay ít hơn hạch dương tính, không có hạch nào lớn hơn 2 cm đường kính lớn nhất
• pN2 - Hạch bạch huyết hơn 2 cm nhưng không lớn hơn 5 cm đường kính lớn nhất; hơn 5 hạch dương tính, không hạch nào lớn hơn 5 cm; có bằng chứng xấm lấn ngoài hạch
• pN3 -Khối hạch lớn hơn 5 cm

Yếu tố di căn (M)

• M0 - Không có bằng chứng di căn
• M1 - Không có di căn vùng hay phổi
• M2 - Di căn phổi và tạng

Phẫu thuật 

Cắt tinh hoàn bán phần ( hay cắt bướu sinh thiết ) dưới siêu âm và sinh thiết kim. Sinh thiết lạnh có thể cho ta quyết định cắt bán phần hay toàn phần. 

Tiền phẫu 

Bệnh nhân phải có các chất đánh dấu ung thư âm tính, CT bụng và ngực bình thường. Bệnh nhân phải được giải thích là nếu sinh thiết lạnh âm tính thì kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng có thể khác thì lúc đó cần phải cắt tinh hoàn toàn phần (tận gốc). Phải lấy tinh trùng trữ lạnh. Có thể hút tinh trùng từ tinh hoàn trong lúc mổ nếu bệnh nhân trước đó vô tinh trùng. 

Chi tiết trong lúc mổ

1. Rạch da đường bẹn để bộc lộ thừng tinh và tinh hoàn.
2. Một khăn đặt trên vết mổ.
3. Tinh hoàn được thao tác trên cái khăn này tránh tiếp xúc với vết mổ.
4. Siêu âm trong lúc mổ để xác định khối u.
5. Kim có thể xuyên qua khối u nếu thấy cần thiết.
6. Cắt rộng khối u cho tới mô bình thường, có thể thực hiện thiếu máu lạnh.
7. Siêu âm lại sau khi cắt để tìm xem còn khối echo kém nào không.
8. Mẫu bệnh phẩm gửi sinh thiết lạnh.
9. Nếu mẫu sinh thiết lạnh là âm tinh thì tinh hoàn đóng lại trong bìu.
10. Nếu sinh thiết lạnh là ung thư thì có thể chuyển qua cắt tinh hoàn tận gốc.

Sau phẫu thuật 

Dùng bằng gạc bằng nầng tinh hoàn lên, bệnh nhân tránh vận động hay làm việc nặng 2-3 tuần sau mổ.

Theo dõi

Theo dõi bằng siêu âm 1-2 tháng sau phẫu thuật để chắc là không có di căn bụng. Khám thường xuyên định kỳ dựa vào kết quả giải phẫu bệnh. 

Biến chứng

• Sinh thiết lạnh âm tính giả
• Bướu tràn ra bên ngoài
• Cắt bướu không hết
• Chảy máu
• Nhiễm trùng
• Hoại tử tinh hoàn
• Vô sinh

Tiên lượng 

Tiên lượng rất tốt, ít nhất phân nữa bệnh nhân sẽ có kết quả lành tính trên kết quả giải phẫu bệnh lý cuối cùng. Phần lớn nếu ung thư phát hiện được là pure seminoma có tiên lượng rất tốt và rất nhạy với tia xạ.

 

Theo emedicine Medscape Urology

--------------------------------------------------------------------------------------------

1. Rosenfield AT, Hammers LW. Imaging of the testicle: the painful scrotum and nonpalpable masses. Urol Radiol. 1992;14:229. 
2. Richie JP, Steele GS. Neoplasms of the testis. In: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Wein AJ, eds. Campbells-Walsh Urology. Vol 1. 9^th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2007:893-935.
3. Richie JP. Detection and treatment of testicular cancer. Cancer J Clin. 1993;43:151.
4. Lawrentschuk N, Zuniga A, Grabowksi AC, Rendon RA, Jewett MA. Partial orchiectomy for presumed malignancy in patients with a solitary testis due to a prior germ cell tumor: a large North American experience. J Urol. Feb 2011;185(2):508-13. 
5. Richie JP. Simultaneous bilateral testis tumors with unorthodox management. World J Urol. 1984;2:74.
6. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2012. Available at http://www.cancer.org/research/cancerfactsfigures/cancerfactsfigures/cancer-facts-figures-2012. Accessed November 5, 2012.
7. Walsh TJ, Croughan MS, Schembri M, Chan JM, Turek PJ. Increased risk of testicular germ cell cancer among infertile men. Arch Intern Med. Feb 23 2009;169(4):351-6. 
8. Heidenreich A, Weissbach L, Höltl W, Albers P, Kliesch S, Köhrmann KU, et al. Organ sparing surgery for malignant germ cell tumor of the testis. J Urol. Dec 2001;166(6):2161-5. 
9. Peterson LJ, Catalona WJ, Koehler RE. Ultrasonic localization of a non-palpable testis tumor. Journal of Urology. 1983;122:843. 
10. Bockrath JM, Schaeffer AJ, Kies MS, Neiman HL. Ultrasound identification of impalpable testicle tumor. J Urol. 1983;130:355-6. 
11. Moudy PC, Makhija JS. Ultrasonic demonstration of a non-palpable testicular tumor. J Clin Ultrasound. Jan 1983;11(1):54-5. 
12. Powell TM, Tarter TH. Management of nonpalpable incidental testicular masses. J Urol. 2006;176:96-8.
13. Buckspan MB, Klotz PG, Goldfinger M, Stoll S, Fernandes B. Intraoperative ultrasound in the conservative resection of testicular neoplasms. J Urol. 1989;141:326-7. 
14. Carmignani L, Gadda F, Gazzano G, Nerva F, Mancini M, Ferruti M, et al. High incidence of benign testicular neoplasms diagnosed by ultrasound. J Urol. 2003;170:1783-6. 
15. Comiter CV, Carol JB, Capelouto CC, Kantoff P, Shulman L, Richie JP, et al. Nonpalpable intratesticular masses detected sonographically. J Urol. 1995;154:1367-9.
16. Corrie D, Mueller EJ, Thompson IM. Management of ultrasonically detected nonpalpable testis masses. Urology. Nov 1991;38(5):429-31. 
17. Csapo Z, Bornhof C, Giedl J. Impalpable testicular tumors diagnosed by scrotal ultrasonography. Urology. 1988;32:549-52. 
18. Hopps CV, Goldstein M. Ultrasound guided needle localization and microsurgical exploration for incidental nonpalpable testicular tumors. J Urol. 2002;168:1084-7. 
19. Horstman WG, Haluszka MM, Burkhard TK. Management of testicular masses incidentally discovered by ultrasound. J Urol. 1994;151:1263-5. 
20. Bazzi WM, Raheem OA, Stroup SP, Kane CJ, Derweesh IH, Downs TM. Partial orchiectomy and testis intratubular germ cell neoplasia: World literature review. Urol Ann. Sep 2011;3(3):115-8.