Theo dõi bướu bàng quang tái phát

Phần lớn các trường hợp ung thư bàng quang không xâm lấn thì lâm sàng có triệu chứng nghèo nàng. Tuy nhiên lại có tỷ lệ tái phát cao, cho nên đặt ra vấn đề theo dõi

Theo hội Niệu khoa Hoa kỳ thì nên theo dõi cách 3 tháng 1 lần trong vòng 3 năm tiếp theo sau phẫu thuật, và ít nhất 1 lần trong 1 năm trong những năm tiếp theo.^[1]  Theo US National Comprehensive Cancer Network cũng có khuyến cao tương tự.^[2]

Khuyến cáo theo dõi mỗ 3 tháng đã có từ năm 1936. Tuy nhiên khuyến cáo theo dõi chủ yếu dựa vào ý kiến chuyên gia hơn là y học thực chứng.

Nguồn gốc của theo dõi 3 tháng 1 lần cũng chưa được biết rõ. Có thể do người ta nghĩ rằng thời gian 3 tháng là đủ cho vết thương cắt đốt bàng quang lành. Nếu soi bàng quang trước thời gian này rất khó phân biệt do nhiều yếu tố như có thể vết thương còn phù nế nhiều.

Bệnh nhân đã cắt bàng quang toàn phần rồi thì nên theo dõi thường xuyên xem có tái phát tại chỗ, hay di căn xa. CT scan bụng chậu x-quang ngực nên thực hiện hàng năm. Một vài bệnh nhân có xâm lấn tại chỗ thì nên theo dõi sát hơn nữa.  

Niệu đạo cũng là nơi thường hay xãy ra di căn sau cắt bàng quang toàn phần. Di căn niệu đạo có thể xãy ra 7% sau cắt bàng quang toàn phần.

Ung thư di căn tiền liệt tuyến sau cắt bàng quang tiền liệt tuyến toàn phần là có nguy cơ cao ung thư dicăn niệu đạo. Vì vậy theo dõi sát niệu đạo còn lại, bao gồm làm tế bào học niệu đạo định kỳ, hay sinh thiết. tuy nhiên vài nghiên cứu thấy súc rửa dịch niệu đạo làm tế bào học cũng không có lợi.^[3]

Tiểu máu đại thể hay dịch từ niệu đạo có máu cần làm ngay những xét nghiệm cận lâm sàng. Nếu làm xét nghiệm tế bào học dương tính thì nên cắt niệu đạo ngay.

Tổng phân tích nước tiểu và soi kính hiển vi nước tiểu

Cho phép xác định tiểu máu hay nhiễm trùng tiểu. Nếu có tiểu máu là dấu hiệu nghi ngờ ung thư bàng quang tái phát. Nếu có nhiễm trùng thì nên không làm thủ thuật trên đường tiết niệu vì có khả năng làm tổn thương thêm đường tiết niệu.   

Tế bào học nước tiểu (Urine Cytology)

Tế bào học nước tiểu chuẩn được xem như là xét nghiệm để đánh giá có bước tái phát không, tuy nhiên vai trò của nó còn đang bàn cãi. 

Theo một báo cáo gần đây vai trò của tế bào học nước tiểu đã giảm trong thập niên qua. Nguyên nhân của điều này cũng chưa rõ, tuy nhiên nó cũng không làm thay đổi tiểu chuẩn chẩn đoán ung thư qua xét nghiệm tế bào học, bởi vì tính đặc hiệu của nó đã không thay đổi một cách có thể đánh giá được trong khoảng thời gian theo dõi. Các tác giả cũng cho rằng sự giảm trong tính đặc hiệu hóa của các nhà làm giải phẫu bệnh tế bào học đọc kết quả có thể bị qui trách nhiệm.

  

không kể tới nguyên nhân nhưng trong những báo cáo trong y văn, độ nhạy của tế bào học giảm, điều này thấy trong dữ liệu của Halling và cs trong báo cáo của họ. Theo các tác giả độ nhạy của tế bào học tiêu chuẩn là 37% cho bướu có grade 1 trước năm 1990, nhưng chỉ còn 11% sau đó. Tương tự như vậy độ nhạy cho bướu grade 2 rơi từ 75% xuống còn 31%.^[4]

Có những lo lắng cho rằng độ nhạy của tế bào học có thể bỏ qua bướu có grade thấp nhưng là tiêu chuẩn chuẩn cho bướu grade cao, độ nhạy này đã thay đổi đánh kể. Theo Halling và cs tổng kết y văn, thấy tế bào học tìm thấy 94% bướu grade 3 lúc ban đầu nhưng sau 1990, giảm còn 60% ngay cả bướu grade cao.^[4]

Mai mắn là mặc dù độ nhạy của tế bào học giảm nhưng độ đặc hiệu rất cao, có thể đạt 100%. Vì vậy, tế bào học dương tính được xem như là dương tính thật sự; và sau đó nên làm những xét nghiệm xấm lấn khác để chắc chắn. Có nhiều xét nhgiệm mới để chẩn đoán như sau: 

• DNA ploidy and image analysis
• Chromosomal aneuploidy or polysomy
• Bladder tumor–associated antigen/analytes
• Nuclear matrix proteins^[5]
• Monoclonal antibodies (ImmunoCyt)
• Hyaluronic acid and hyaluronidase
• Fibrin/fibrinogen degradation product
• Telomerase^[6]
• Microsatellite instability
• Phenotypic antigens, including Lewis X, M344, DD23, and T138Ag
• Growth factors and receptors, including epidermal growth factor receptor, autocrine motility factor, basic fibroblast growth factor
• Oncogene and tumor suppressor genes
• Survivin antibody
• Molecular cytology ([FISH])

Độ nhạy và đặc hiệu của các xét nghiệm hiện có:

• BTAstat - nhạy 57-83%, đặc hiệu 46-73%
• Nuclear matrix proteins - nhạy 47-100%, đặc hiệu 60-70%
• ImmunoCyt - nhạy 86%, đặc hiệu 79%
• Accu-Dx - nhạy 52-81%, đặc hiệu 75-90%

FISH - Fluorescence in situ hybridization

Khảo sát thự biến đổi ADN được biết như là có liên quan tới ung thư bàng quang là sử dung FISH. Đầudò ADN phát hiện những vị trí nhiễm sắc thể bất thường có thể nhìn thấy dưới kính hiển vi ánh sáng xanh. theo vài bài báo. FISH có độ nhạy cao hơn tế bào học tiêu chuẩn, trong khi có độ đặc hiệu giống nhau. FISH chó phép xác định bất thường số lượng nhiễm sắc thể số 3,7 và 17 thường liên quan tới ung thư bàng quang. Vị trí gene được đánh dấu là 9p21 là gene chị trách nhiệm ức chế sinh bướu. mất gene này làm là ung thư tái phát hay tiến triễn.

Ở những bệnh nhân có tế bào học âm tính, không điển hình, có gợi ý thi FISH có thể phát hiện tới 60%, 89%, 100% tương ứng cho phép phát hiện ung thư trong phần lớn các trường mà tế bào học không thể.  

Số liệu từ Mayo Clinic cho thấy rằng FISH có thể chuyển từ dương tính sang âm tính trong qua trình bớm BCG cho thấy một đáp ứng điều trị, nếu không thì có thể ung thư vẫn còn.   

Soi bàng quang (Cystoscopy)

Bơm vào bàng quang 5-aminolevulinic acid vài giờ trước khi soi bàng quang cho phép thấy được bướu tái phát, thường không thể thấy dưới ánh sáng trắng. Khi chiếu sáng cường độ 375-445 nm, tới 1/4 các bướu nhỏ mà có thể bỏ qua khi soi thường. Giúp ích cho sinh thiết.

  

Có những lo lắng vì những vùng này có thể là bướu có độ ác tính cao ( high grade) hơn những vùng khác. carcinoma in situ CIS có thể bị bỏ qua torng 22% các trường hợp nếu soi thường  

Halling và cộng sự cũng chothấy soi thường bỏ qua phần lớn các trường hợp.^[4]  Điều này đặc dấu hỏi đây là bướu tái phát hay bướu cắt chưa hết.

Bằng chẩn đoán hình ảnh học

Ung thư tế bào chuyên tiếp là loại ung thư là bệnh thay đổi theo đám, có nghĩa là toàn bộ một đám tế bào chuyển tiếp biến đổi DNA dẫn đến ung thư. Vì vậy toàn bộ niệu mạc nên theo dõi, đặc biệt ở những người có yếu tố nguy cơ cao.  

Theo dõi đường tiểu trên như thế nào sau điều trị bướu bàng quang cũng chưa được chuẩn hóa. tuy nhiên nhiều tác giả khuyên hàng năm nên chụp x-qaung hệ tiết niệu, đặc biệt bệnh nhân có nguy cơ cao.

Bệnh nhân có nguy cơ cao nên đánh giá ngắt quản trong quá trình theo dõi. Bệnh nhân có tế bào học dương tính hoặc FISH dương tính hoặc các chất đánh dấu ung thư khác dương tính mà không có bướu tái phát trong bàng quang thì nên theo dõi thật sàt đường tiết niệu trên.

Chụp x-quang tiết niệu có cản quang như UIV, bể thận ngược chiều, và nội soi niệu quản bể thận ngược chiều giúp phát hiện ung thư đồng thời của đường tiết niệu trên. Độ chính xác gia tăng theo thứ tự trên, với hình ảnh x-quang có thể bỏ sót 3/4 những bướu nhỏ trong vài lô nghiên cứu nếu đọc bởi nhà x-quang thay vì nhà tiết niệu học đọc trong lúc bơm chất cản quang ngược dòng.    

Chụp CT scan có bơm chất cản quang dựng hình có thể xem được hình ảnh của niệu quản, thận, những cấu trúc ngoài đường tiết niệu với  những tổn thương trong lòng ống khi có chích thuốc cản quang.

Theo dõi bệnh nhân sau cắt bàng quang toàn phần

Một nhóm từ trường Đại học Texas Trung tâm ung thư Anderson đã tổng kết hồi cứu những phát đồ theo dõi sau cắt bàng quang toàn phần cho 382 bệnh nhân và kết luận là tiếp cận giai đoạn đặc thù là tiếp cận thích hợp nhất.^[8] Với thời gian theo dõi trung bình 38 tháng, 25% bệnh nhân có tái phát, vớit hời gian trung bình tái phát là 12 tháng. 4 vị trí tái phát thường gặp nhất là (trong thứ tự giảm dần ) là phổi, chậu, xương, và gan. 74% tái phát là không triệu chứng, và 43 trong 72 tái phát không triệu chứng là được phát hiện bằng chụp x-quang phổi hoặc xét nghiệm chức năng gan. Chỉ có 5% bệnh nhân có pT1 có di căn, và tất cả phát hiện qua chụp x-quang phổi hoặc xét nghiệm chức năng gan. Trong 10 bệnh nhân có tái phát trong bụng dựa trên CT scan, 9 bệnh nhân có pT3. Bệnh nhân pT2 và pT3 có tỷ lệ tái phát là 20-40%, tương ứng. tất cả tái phát trong giai đoạn pT2 hay pT3 xảy ra trong vòng 24 tháng. Dựa trên những bằng chứng này mà theo dõi nên gồm các bước sau đây

• Hỏi bệnh sử
• Khám lâm sàng
• X-quang ngực
• Xét nghiệm chức năng gan
• Alkaline phosphatase

Nhóm cũng khuyến cáo phát đồ theo dõi như sau, phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân:

• giai đoạn pT1  - hàng năm
• giai đoạn pT2  - Mỗi 6 tháng trong 3 năm, sau đó hằng năm
• giai đoạn pT3 - Như giai đoạn pT2, nhưng bắt đầu lúc 3 tháng, với chụp CT lúc 6, 12, và 24 tháng

Tất cả bệnh nhân có ung thư tế bào chuyển tiếp (TCC), đặc biệt những người có nguy cơ tái phát cao (chẳng hạn, vì có tế bào ung thư khi sinh thiết mẫu cắt niệu quản lúc cắt bàng quang toàn phần, bướu bàng quang nhiều vị trí, tái phát nhiều lần, CIS), thì nên đánh giá đường tiết niệu trên mỗi 1-2 năm.  

Tài liệu tham khảo

1. Hall MC, Chang SS, Dalbagni G, Pruthi RS, Seigne JD, Skinner EC, et al. Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and Tis): 2007 update. J Urol. Dec 2007;178(6):2314-30. [Medline]. [Full Text].
2. Scher H, Bahnson R, Cohen S, Eisenberger M, Herr H, Kozlowski J, et al. NCCN urothelial cancer practice guidelines. National Comprehensive Cancer Network. Oncology (Williston Park). Jul 1998;12(7A):225-71. [Medline].
3. Lin DW, Herr HW, Dalbagni G. Value of urethral wash cytology in the retained male urethra after radical cystoprostatectomy. J Urol. Mar 2003;169(3):961-3. [Medline].
4. Halling KC, King W, Sokolova IA, Meyer RG, Burkhardt HM, Halling AC, et al. A comparison of cytology and fluorescence in situ hybridization for the detection of urothelial carcinoma. J Urol. Nov 2000;164(5):1768-75. [Medline].
5. Parekattil SJ, Fisher HA, Kogan BA. Neural network using combined urine nuclear matrix protein-22, monocyte chemoattractant protein-1 and urinary intercellular adhesion molecule-1 to detect bladder cancer. J Urol. Mar 2003;169(3):917-20. [Medline].
6. Halling KC, King W, Sokolova IA, Karnes RJ, Meyer RG, Powell EL, et al. A comparison of BTA stat, hemoglobin dipstick, telomerase and Vysis UroVysion assays for the detection of urothelial carcinoma in urine. J Urol. May 2002;167(5):2001-6. [Medline].