Viêm niệu đạo

Bệnh viêm niệu đạo là tình trạng viêm nhiễm của niệu đạo. Bệnh thường do lây qua đường tình dục. Thường có hai loại viêm niệu đạo do lậu và viêm niệu đạo không do lậu.

Nguyên nhân

Viêm niệu đạo là tình trạng viêm do nhiễm trùng hay do sau chấn thương. Nhiễm trùng có thể do vi trùng lậu Neisseria gonorrhoeae  hay không do lậu (Chlamydia trachomatis,Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, orTrichomonas vaginalis).

Những loại nhiễm trùng hiếm hơn là lymphogranuloma venereum, herpes sinh dục, giang mai, hay do lao, và nhiễm trùng thường kết hợp với viêm bàng quang (trực khuẩn gram âm) trong trường hợp có hẹp niệu đạo. Những nguyên nhân nhiễm trùng hiếm hơn là do virus, streptococcus, yếm khí hay nhiễm não mô cầu. 

Viêm niệu đạo sau chấn thương có thể xảy ra 2%-20% bệnh nhân có đặt thông tiểu ngắt quản. Viêm niệu đạo có nguy cơ gấp 10 lần trong đặt thông tiểu bằng latex hơn so với thông tiểu bằng silicone. 

Viêm niệu đạo có kết hợp với những hội chứng nhiễm trùng khác như là viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến, viêm trực tràng, viêm khớp, viêm phổi, viêm tai giữa và nhiễm trùng tiểu. 

Bệnh sử

Hãy hỏi bệnh sử kỹ để phân biệt bệnh lây qua đường tình dục (STD) và nguyên nhân viêm niệu đạo khác. Các câu hỏi thật tế nhị và riêng tư, không làm khó chịu, hài hước, hay áp đặt. Nếu bệnh nhân thấy khó chịu thì học không kể thật với bạn.

• Có sử dụng phương pháp ngừa thai không: sử dụng bao cao su giúp ngừa bệnh lây qua đường tình dục. Sử dụng chất diệt tinh trùng có thể làm cho viêm niệu đạo do hóa chất cótriệu chứng giống như viêm niệu đạo do vi trùng.
• Tuổi quan hệ lần đầu tiên, tuổi càng nhỏ thì nguy cơ viêm niệu đạo STD
• Số lượng bạn tình, càng nhiều bạn tình thì nguy cơ mắc bệnh STD càng cao. Quan hệ một vợ một chồng thời gian dài thì ít có khả năng mắc bệnh STD.
• Sở thích tình dục: Nam quan hệ đồng giới dễ mắc STD hơn người quan hệ khác giới hay phụ nữ quan hệ đồng giới.
• Tiền căn mắc bệnh STD: Người đã mắc 1 lần thì dễ mắc bệnh STD lần sau. Nhiễm bệnh đồng thời thường hay xảy ra, viêm niệu đạo STD cũng hay mắc bệnh HIV và giang mai. Và người nhiễm HIV có viêm niệu đạo cũng dễ lây HIV cho người khác.

Triệu chứng

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng, gồm 25% bệnh nhân viêm niệu đạo không do lâu không có triệu chứng, phát hiện qua tầm soát khi người bạn tình mắc bệnh. 75% phụ nữ nhiễm C trachomatis không có triệu chứng.

• Thời gian: thời gian bị bệnh  bắt đầu 4 ngày với 2 tuần sau khi nhiễm bệnh, hoặc không có triệu chứn
  Tiết dịch miệng sáo: vàng, xanh, nâu hay có thấm ít máu có thể không liên quan tới hoạt động tình dục.
• Tiểu gắt (nam) thường có ở miệng sáo hay niệu đạo xa, đau nhiều nhất là lúc đi tiểu đầu tiên lúc sáng sớm thức dậy. Nặng hơn khi có tiêu thục cồn, điển hình là không có tiểu thường xuyên hay tiểu gắt.
• Ngứa: cảm giác ngứa hay kích thích giữa những lần đi tiểu
• Đau tinh hoàn: nặng trong bộ sinh dục nam
• Nặng thêm trong kỳ hành kinh
• Nên hỏi bệnh nhân thời gian gần đây có đặt thông tiểu hay đưa dụng cụ gì vào niệu đạo hay không. Những nguyên nhân này gây viêm niệu đạo do chấn thương 
• Những triệu chứng toàn thân (sốt , lạnh rung, đổ mồ hôi): thường không có. Nếu có thường là nhiễm trùng huyết do lậu, viêm đài bể thận cấp, viêm khớp, viêm kết mạc, viêm trực tràng, viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn hay viêm tinh hoàn, viêm tai giữa hay đau lưng. 

Khám lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân viêm niệu đạo không có dấu hiệu toàn thân. Vì vậy khám bệnh chủ yếu tập trung vào bộ phận sinh dục. 

Nam

• Cách tốt nhất là khám khi bệnh nhân chưa đi tiểu buổi sáng, vì tiểu xong đã tống hết chất tiết trong niệu đạo đi rồi. Cấy nước tiểu là quang trọng. Khuyên bệnh nhân đi tiểu 2 giờ trước khi khám. Để có thể lấy mẫu nước tiểu sau khi khám. 


Bệnh nhân tư thế đ1ung và cởi hết quần áo, phòng khám thoáng, và có ánh sáng tốt. Khi bệnh nhân cởi quần nên quan sát quần lót có dính dịch bất thường không. 
Khám xem có bất thường da của bộ phận sinh dục không như là condyloma acuminatum, herpes simplex hay giang mai. Người khám phải tuột da quy đầu lên, chất tiết hay dịch có thể ẩn phía trong da quy đầu. 
Khám bên trong lòng của miệng niệu đạo tìm sang thương, xem có hẹp, hay có chất tiết bất thường 
Vuốt dọc theo dương vật từ gốc tới miệng. Để xem có chất tiết bất thường không ở miệng niệu đạo. Sờ dọc theo thân dương vật xem có vùng nào đau và nóng có thể nghi áp-xe
Khám tinh hoàn và mào tinh hoàn. Sờ thừng tinh.
Khám hạch bẹn
Thăm trực tràng sờ tiền liệt tuyến. Trong lúc khám trực tràng xem có khối bất thường quanh hậu môn không. 

Nữ

• Cũng giống như nam giới không nên khám sau khi đi tiểu xong. 

Nguyên nhân

• Bệnh nhân nên nằm tư thế sản khoa
• Khám da xung quanh bộ phận sinh dục tìm bằng chứng của bệnh lây qua đường tình dục.
• Vuốt dọc theo niệu đạo theo thành trên của âm đạo xem có dịch chảy ra không và làm xét nghiệm.  
• Khám cổ tử cung và cấy dịch cổ tử cung

Viêm niệu đạo do lậu

• Chiếm 80% do N gonorrhoeae, song cầu gram âm nằm trong nội bào.
• Có thời gian ủ bệnh ngắn hơn viêm niệu đạo không do lậu, và phát triệu chứng tiểu gắt và mủ niệu đạo bất ngờ.

Viêm niệu đạo không do lậu

• Chiếm 50%, có thời gian ử bệnh dài, có tiểu gắt và dịch niệu đạonhưng không cấp tính. Và bệnh nhân không có triệu chứng như viêm niệu đạo do lậu.
• Do C trachomatis (15-55%), U urealyticum (40-60%), M hominis (5-10%), và T vaginalis (< 5%). Những vitrùng khó tính hơn là Ureaplasma và Mycoplasma. Vi trùng gây bệnh thường ít được định danh trong bệnh viêm niệu đạo hkông do lậu.
• Trong những trường hợp hiếm lymphogranuloma venereum, herpes simplex, giang mai, lao, hay viêm niệu đạo có hẹp niệu đạo. Những nguyên nhân hiếm hơn có thể gây viêm niệu đạo không do lậu như là vi trùng yếm khí, adenovirus, cytomegalovirus, và streptococcus.
• Viêm niệu đạo sau đặt thông 2-20% ở bệnh nhân đặt thông tiểu ngắt quản xảy ra gấp 10 lần hơn torng bệnh nhân có thông tiểu bằng latex so với thông tiểu bằng silicone.

• Viêm niệu đạo do nguyên nhân hỗn hợp: viêm niệu đạo không do lậu cũng cóthể do nhiều loại vi trùng cùng một lúc có thể gồm có vi trùng lậu và không vi trùng lậu lý do vì sao điều trị thất bại. Thường gặp bệnh nhân nhiễm HIV. 

Xét nghiệm

Viêm niệu đạo có thể chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu sau (1) Dịch mủ ra ở miệng niệu đạo, (2) dịch niệu đạo có thể có ít nhất 5 bạch cầu, và (3) và nước tiểu đầu dòng có leukocyte esterase trong thử dipstick bằng que có ít nhất 10 bạch cầu / vi trường. 

Tất cả bệnh nhân nên làm xét nghiệm cho lậu và C Trachomatis

Nhuộm gram

• Theo truyền thống, điều trị dựa vào phương pháp nhuộm gram. Bệnh nhân có song cầu gram âm nằm trong nội bào là vi trùng lậu, và nếu không phải thì điều trị như viêm niệu đạo không do lậu. 

• Bởi vì những khuyến cáo hiệnt tại khuyến cáo nên điều trị cả hai vi trùng, và với những xét nghiệm khuếch đại aicd nucleic (nucleic acid amplification tests NAAT), thì xét nghiệm nhuộm gram không cần thiết nữa. 

Cấy dịch niệu đạo tìm N gonorrhoeae và C trachomatis

• Cấy dịch bên trong niệu đạo (bằng cách lấy tăm bông quẹt sâu vào 1-2 cm bên trong niệu đạo), hơn là bóp nặn để đẩy dịch niệu đạo ra ngoài, rất cần thiết để tìm vi trùng C trachomatis. Cấy dịch cổ tử cung nên làm ở phụ nữ. 
• Phương pháp cấy này cần thiết trong trường hợp lậu kháng thuốc, đã điều trị kháng sinh mà không có hiệu quả.

Nước tiểu

• Tổng phân tích nước tiểu không có hữu dụng trong tất cả bệnh nhân có viêm niệu đạo, ngoại trừ nó giúp loại trừ viêm bàng quang hay viêm đài bể thận, trong trường hợp có tiểu gắt buốt mà không có ra mủ đục miệng niệu đạo. Bệnh nhân có viêm niệu đạo do lậu có bạch cầu trong mẫu nước tiểu đầu tiên và có ít hơn hay không có trong mẫu nước tiểu giữa dòng. Khoảng 30% bệnh nhân viêm niệu đạo không do lậu không có bạch cầu trong mẫu thử nước tiểu. 
• Nhiều xét nghiệm nucleic acid-based cho C Trachomatis và N gonorrheae có thể thực hiện trên mẫu thử nước tiểu đầu tiên. Còn đối với chlamadia thì bệnh phẩm lấy từ trong niệu đạo có hiệu quả hơn. 

Xét nghiệm khuếch đại nucleic

• Polymerase chain reaction (PCR) có thể áp dụng cho viêm niệu đạo do lậu và nhiễm Chlamydia. NAAT cũng cóthể áp dụng cho Mycoplasma, Ureaplasma, và T vaginalis, nhưng những chất này không khuyến cáo, chúng rất mắc tiền và không thay đổi lựa chọn điều trị.
• NAAT là xét nghiệm được ưa thích cho test Chlamydia và nhạy cảm hơn cấy truyền thống. Chlamydia DNA có thể nhạy 60-70% và 100% đặc hiệu. Lấy mẫu bằng cách phết (swab) sau 2 giời đi tiểu, sử dụng swab calcium-alginate cây không làm bằng gỗ đưa sâu váo cm trogn niệu đạo để ngừa âm tính giả. Chlamydia ligase chain reaction nhạy 90-95% và có độ đặc hiệu 100%. 

Mội trường kiềm nếu nghi ngờ do nấm. 

Môi trường (wet preparation) ướt cho trichomonas, thấy di động 

Xét nghiệm bệnh bệnh lây qua đường tình dục STD. Nên tư vấn cho bệnh nhân nguy cơ mắc bệnh lây qua đường tình dục ở bệnh nhân có viêm niệu đạo. Nến test huyết thanh giang mai VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) hay Rapid Plasma Reagin và xét nghiệm huyết thanh HIV. 

Xét nghiệm vùng hầu họng hay trực tràng: trong trường hợp nam quan hệ nam nên tầm soát nhiễm trong hầu họng và trực tràng. Có nên áp dụng NAAT trong trường hợp này không vẫn còn bàn cãi.^[2]

Các xét nghiệm xem có thai hay không ở phụ nữ có quang hệ tình dục mà không bảo vệ

Những xét nghiệm khác: bệnh nhân có viêm khớp được chẩn đoán dựa trên hiện diện của NG 

Chẩn đoán hình ảnh học

• Chẩn đoán hình ảnh học, chụp niệu đạo ngược dòng không cần thiết trong việm niệu đạo trừ nguyên nhân do chấn thương hay do vật lạ.

Thủ thuật

• Đặt thông tiểu

  • Trong những trường hợp chấn thương, đặt thông tiểu có tác dụng làm cho niệu đạo mở tránh bí tiểu do phù nề hay do mảnh niêm mạc nào đó tróc ra. 
  • Hay thông tiểu có tác dụng làm cầm máu chảy máu niệu đạo 
• Soi bàng quang

  • Khi không thể đặt thông tiểu được do chấn thương, cẩn thận soi niệu đạo bằng máy soi niệu đạo mềm có thể vượt qua được bằng guidewire. Thực hiện trong phòng cấp cứu hoặc cho bệnh nhân ngoại trú 
  • Khi không thể đặt thông tiểu thì nếu có soi bàng quang mềm thì nên thực hiện dưới tê tại chỗ. Tuy nhiên rất khó và không nên làm trong trường hợp chấn thương niệu đạo
  • Một vật là hay sỏi trong niệu đạo có thể giống với viêm niệu đạo, có thể lấy qua nội soi. Soi bằng máy soi cứng với nòng lớn có thể sử dụng kiềm grasper để gắp. 
• Filiform có thể sử dụng để sau đó có thể soi mềm, tuy nhiên rất khó thao tác và có thể gây nguy hiểm cho bênh nhân.
• Mở bàng quang ra da: trong trường hợp chấn thương niệu đạo nặng để phòng ngừa làm di lệch niệu đạo thêm.

• Điều trị thuốc

  Triệu chứng của viêm niệu đạo cũng có thể giảm theo thời gian nếu không có điều trị. Tuy nhiên điều trị kháng sinh thì có thể làm mau hết bệnh và không làm lây lan cho người khác.

Kháng sinh nên điều trị cả vi trùng lậu và không vi trùng lậu. Nếu không điều trị đồng thời với loại không do lậu thì nguy cơ viêm niệu đạo sau lậu là 50%. Lựa chọn kháng sinh nên chọn dựa vào giá cả, tác dụng phụ, hiệu quả. Tình huống tối ưu nhất là kháng sinh một liều duy nhất tại khoa cấp cứu hay tại phòng khám.    

Hoạt động

• Không hoạt động tình dục trừ khi người bạn tình cũng điều trị đồng thời
• Hướng dẫn bệnh nhân nên sử dụng bao cao su nếu quan hệ nhiều bạn tình
• Dặn dò bệnh nhân là bệnh cũng có thể lây qua quan hệ tình dục bằng đường miệng hay qua hậu môn