Nhiễm trùng tiểu và phụ nữ mang thai

Trong thai kỳ cơ thể thai phụ thay đổi vì hóc-môn thay đổi, và thai làm tử cung lớn nên tắc nghẽn hay trào ngược niệu quản. Niệu đạo phụ nữ ngắn kèm yếu tố vệ sinh kém đi trong thời kỳ mang thai mà dễ bị nhiễm trùng tiểu. Phụ nữ mang thai mà nhiễm trùng tiểu phải xem như là người đang bị suy giảm miễn dịch bị nhiễm trùng tiểu nên phải lưu ý đặc biệt.

Định nghĩa 

Nhiễm trùng tiểu là khi có ít nhất 100.000 vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu ở bệnh nhân không có triệu chứng, hay chỉ cần 100 vi khuẩn trong ml nước tiểu kèm với tiểu mủ (có trên 7 bạch cầu/ml nước tiểu) ở người có triệu chứng.

Vi trùng nước tiểu mà không có triệu chứng

Được định nghĩa như là có hơn 100.000 vi trùng trong 1 ml nước tiểu mà bệnh nhân không có triệu chứng, trong 2 lần thử nước tiểu liên tiếp. Nếu không có điều trị thì sẽ chuyển sang viêm bàng quang 40%, 25-30% viêm đài bểthận cấp.

Viêm bàng quang cấp

Có thể do vi trùng và không do vi trùng. Chiếm 1% ở phụ nữ có thai, mà trước đó 60% có thể thử nước tiểu là bình thường. Dấu hiệu là tiểu gắt, tiểu đau trên xương mu, tiếu máu , tiểu thường xuyên và tiểu đêm. Biến chứng viêm đường tiểu trên 15-50%.

Viêm đài bể thận cấp

Chiếm 2% phụ nữ có thai. Triệu chứng là sốt, đau lưng, ấn vùng hông lưng đau, tiểu nhiều lần, buồn nôn và nôn.

Nguyên nhân

Vi trùng E coli chiếm 90% các trường hợp. Các vi trùng khác là Klebsiella pneumoniae(5%), Proteus mirabilis (5%), Enterobacter species(3%), Staphylococcus saprophyticus (2%) Group B beta-hemolytic Streptococcus (GBS;1%) Proteus species (2%).

• Tiền sản giật : dễ bị nguy cơ nhiễm trùng tiểu
• Mổ bắt con: dễ bị nguy cơ nhiễm trùng tiểu 2,7 lần

Triệu chứng 

Hỏi bệnh sử: bệnh nhân có tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu nhiều lần, tiểu đau trên xương mu, tiểu đêm, tiếu máu. Nếu bệnh nhân có viêm đài bể thận cấp thì triệu chứng rầm rộ hơn như: sốt nhiệt độ trên 39,5 độ C, đau góc sường lưng, buồn nôn, nôn chán ăn, mệt mỏi. 

Khám lâm sàng: Bệnh nhân có những dấu hiệu liên quan đến có thai. nếu nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng có thể khám không thấy gì đặc biệt.  Khám ấn vùng trên xương mu hoặc hông lưng đau hoặc đề kháng. Khám vùng chậu xem có viêm cổ tử cung hay viêm âm đạo không. Không quên nghe tim thai tùy vào tuổi thai. 

Cận lâm sàng

Thử máu: công thức máu, điện giải đồ, creatinin máu , BUN

Thử nước tiểu:

Tất cả thai phụ nên thử nước tiểu lúc mang thai được 12-16 tuần. Để có thể phát hiện những trường hợp nhiễm trùng tiểu không triệu chứng cũng như có thể phát hiện đường trong nước tiểu. Nên lấy nước tiểu giữa dòng với kỹ thuật lấy nước tiểu đúng đắng.

Nếu bệnh nhân không tiểu được nên đặt thông tiểu.

Cấy nước tiểu

Được chỉ định trong những trương hợp sau đây

• Nhiễm trùng tiểu tái phát
• Viêm đài bể thận cấp
• Không đáp ứng với điều trị ban đầu
• Gần đây có đặt thông, hay thao tác qua ngã niệu đạo
• Bệnh nhân phải nhập viện

Tổng phân tích nước tiểu

Có hiện diện bạch cầu, hồng cầu và Nitrite. Có độ nhạy 97-100% nhưng độ đặc hiệu thấp 25%-67%. Thử nước tiểu bằng que (dipstick) đánh giá nitrite và leucocyte esterase khác với cấy nước tiểu có độ nhạy 50% tới 92% và độc đặc hiệu 86% - 97%.

Siêu âm và x-quang hệ niệu có tiêm cản quang.

Trừ khi có nghi ngờ bất thường giải phẫu học, thông thường đánh giá ban đầu bằng hình ảnh học là không cần thiết.  Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 24-48 giờ thì cần đánh giá hình ảnh học. Trong trường hợp nghi ngờ viêm đài bể thận cấp hay có sỏi tiết niệu. Vì 2 bệnh đó có triệu chứng gần giống nhau. 50-67% sỏi đường tiết niệu phát hiện tình cờ trong thai kỳ có thể tiểu ra ngoài theo đường tự nhiên.  Chụp UIV có giới han, chụp sau khi tiêm chất cản quan sau 30 phút cũng được chỉ định nếu nghi ngờ có tắc nghẽn, phát hiện vị trí tắc nghẽn.

Điều trị

Vì có biến chứng nguy hiểm cho cả mẹ và thai, nên điều trị nhiễm trùng tiểu có triệu chứng và không có triệu chứng.

• Kháng sinh thích hợp
• Uống nhiều nước
• Nhập viện nếu trong thể nặng

Biện pháp thay đổi hành vi

Có tác dụng hạn chế nhiễm trùng, chống nhiễm trùng tái phát

• Không tắm ngâm mình trong bồn tắm
• Khi đi vệ sinh, không chùi theo hướng từ sau ra trước, dễ mang vi trùng từ hậu môn lên niệu đạo
• Rửa tay trước khi đi toalét
• Lau khô tầng sinh môn sau vệ sinh
• Sử dụng xà phòng nước chứ không nên xà xà phòng cục
• Rừa quanh niệu đạo trước khi tắm

Kháng sinh cho không có triệu chứng

• Cephalexin 500 mg 4 lần ngày
• Ampicillin 500 mg 4 lần ngày
• Nitrofurantoin 100 mg 2 lần ngày
• Sulfisoxazole 1 g 4 lần ngày

Trong 1, 3, 7, 10-14 ngày tùy theo trường hợp

Viêm đài bể thận cấp

Phải nhập viện, cho kháng sinh tiêm mạch cephalosposin và aminoglycoside. Truyền dịch để bù dịch cho bệnh nhân. Sốt thì sử dụng acetaminophen. Sinh non có thể xảy ra nên phải cẩn thận đặc biệt nếu nhỏ hơn 24 tuần tuổi có thể bị xẩy thai.

Trước khi bệnh nhân xuất viện phải giáo dục, hướng dẫn bệnh nhân cẩn thận

Phẫu thuật

Nếu có tắc nghẽn thì có thể đặt thông JJ ngược dòng, không nên lấy sỏi hay tán sỏi ngoài cơ thể ngay. Nếu phải phẫu thuật thì tốt  nhất là tam cá nguyệt thứ hai, vì nếu trong tam cá nguyệt thứ nhất có thể gây xảy thai, tam cá nguyệt thứ 3 thì dễ sinh non.

Tiên lượng

• Hầu hết bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu có tiên lượng tốt , ngoài ra có biến chứng nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, giảm huyết áp.
• Có thể ảnh hưởng lên thai qua đường nhau thai, nội độc tố vi khuẩn gây tổn thương mạch máu nhau thai làm máu đến não của thai nhi ít đi.
• Nếu không điều trị sẽ sinh non, sinh thiếu cân, thiếu máu, nhiễm trùng ối, tiền sản giật.
• Áp xe quanh thận, suy thận, sốc nhiễm trùng, rối loạn đông máu. Tổn thương phổi chiếm 2% trong thể viêm đài bể thận cấp