Chấn thương niệu đạo

Chấn thương niệu đạo phải có chẩn đoán sớm và  điều trị thích hợp để tránh biến chứng xa. Bệnh nhân có hẹp niệu đạo do chấn thương rất khó điều trị, dễ tái phát. Vài trong những bệnh nhân chấn thương niệu đạo này thường kèm chấn thương cơ xương khớp và tần kinh, vì vậy phẫu thuật tạo hình làm sao không làm chậm quá trình lành bệnh của các cơ quan này.

Hầu hết chấn thương niệu đạo là chấn thương kín như là tai nạn giao thông, rơi từ độ cao. Vết thương do xuyên thấu cũng có thể gây ra chấn thương niệu đạo. Chấn thương do tư thế xoạc chân. Chấn thương do thầy thuốc do đặt thông tiểu, phẫu thuật nội soi niệu hay nong niệu đạo.

Vấn đề

Chấn thương niệu đạo có tể chia làm 2 loại, niệu đạo trước và sau theo vị trí giải phẫu. Niệu đạo sau là niệu đạo màng và tiền liệt tuyến. Chấn tương đoạn này thường liên quan tới chấn thương kín, do tai nạn xe cộ và phần lớn kèm gãy khung chậu. Chấn thương niệu đạo trước là chấn thương xa đoạn niệu đạo màng. ầu hết chấn thương niệu đạo trước kèm chấn thương tầng sinh môn do té tự thế xoạc chân, có biểu hiện trễ xuất hiện vài năm sau chấn thương. 

Dịch tể học

Tần suất: Chấn thương niệu đạo sau thường kết hợp với vỡ khung chậu, với âầng suất 5-10%. Với tần suất bệnh ngày càng gia tăng, do đó bệnh này không phải là hiếm.^[1]  Chấn thương niệu đạo trước ít gặp trong khoa cấp cứu hơn chấn thương niệu đạo sau; vì thế tần suất mắc bệnh thật sự khó mà xác định. Vết thương xuyến thấu niệu đạo rất hiếm

Nguyên nhân: Cũng giống như nhiều loại chấn thương, chia làm 2 loại kín và xuyên thấu. Trong chấn thương niệu đạo sau, chấn thương kín nhưng tổn thương là xé rách, giảm tốc đột ngột hay tai nạn giao thông. Những bệnh nhân này có gãy khung chậu trước.^[2] Chấn thương kín niệu đạo trước thường tổn thương niệu đạo hành trong té tư thế xoạc chân, hay những trương hợp gãy dương vật.

Vết thương xuyên thấu thường do dao đâm, do đạn bắn thường hiếm hơn. Hay chấn thương niệu đạo do thủ thuật là trầy sướt niệu đạo gây biến chứng sau này hẹp. Cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến hay bàng quang cũng gây tổn thương niệu đạo.

Sinh lý bệnh

Tổn thương niệu đạo sau thường do lực xé vào đoạn niệu đạo màng trong chấn thương kín xương chậu. Niệu đạo tiền liệt tuyến thương không di chuyển do dây chằng mu-tiền liệt tuyến. Sự di chuyển của phần khung chậu xương làm cho căng hoặc dãn niệu đạo màng.^[3]

Chấn thương niệu đạo trước thương pảhi do một lực rất mạnh chạm vào tầng sinh môn, nghiền vào niệu đạo. Tổn thương ban đầu thương dễ bị bệnh nhân bỏ qua. Và tổn thương niệu đạo thương biểu hiện nhiều năm sau đó.

Biểu hiện lâm sàng

Cần phải có nghi ngờ mới chẩn đoán được chấn thương niệu đạo. Trong những trường hợp chấn thương khung chậu, chấn thương do đặt thông, té tư thế xoạc chân hoặc chấn thương xuyên thấu gần niệu đạo. Triệu chứng là tiểu máu hay bí tiểu.

Khám có thể thấy máu ở miệng niệu đạo, và tiền liệt tuyến bị đẩy lên cao khi thăm khám trực tràng. Thấy bầm tím tầng sinh môn cũng là một dấu hiệu. Dấu hiệu "pie in the sky" (bánh trên bầu trời) khi chụp x-quang là dấu hiệu của đứt niệu đạo.

Chẩn đoán bằng x-quang niệu đạo ngược dòng, có thể thực hiện trước khi đặt thông niệu đạo để tránh tổn thương niệu đạo thêm. Thoát chất cản quang ra ngoài là dấu hiệu của vị tí rách niệu đạo.

Giải phẫu liên quan

Niệu đạo chia làm 2 phần. Niệu đạo sau bao gồm niệu đạo tiền liệt tuyến kéo dài từ cổ bàng quang tới tiền liệt tuyến. Sau đó liên tục niệu đạo màng, nằm giữa mỏm tiền liệt tuyến và tầng sinh môn. Niệu đạo trước bắt đầu tại điểm đó và chia làm 3 phần. Đoạn niệu đạo hành, niệu đạo dương vật và niệu đạo hố thuyền tại qui đầu.    

Niệu đạo màng rất dễ bị tổn thương trong gãy xương chậu bởi vì dây chằng mu tiền liệt tuyến cố định tiền liệt tuyến vào phần xương của khung chậu gây xé rách niêu đạo khi khung chậu bị di lệch. Niệu đạo hành rất dễ bị tổn thương do nằm cố định ở tầng sinh môn. Té tư thế xoạc chân ( hay tư thế cưỡi ngựa ), bị đá vào tầng sinh môn dễ làm chấn thương niệu đạo hành. Niệu đạo dương vật ít tổn thương vì nó di động nhiều, nhưng cũng dễ bị tổn thương do đặt thông tiểu, nhất là niệu đạo hố thuyền.    

Chống chỉ định

Trong trương hợp chấn thương niệu đạo, bệnh nhân thường có đa chấn thương. Chống chỉ định mổ phục hồi niệu đạo ngay, mà phải điều trị những nguyên nhân đe doạ tính mạng trước. Điều trị tổn thương niệu đạo khi bệnh nhân dần ổn định. Nếu quyết định chỉnh sửa lại niệu đạo phải đảm bảo không còn những khối máu tụ vùng chậu. Vết thương niệu đạo trước nên thám sát; tuy nhiên, mất niệu dạo hơn 2 cm vùng niệu đạo hành và hơn 1,5 cm vùng niệu đạo dương vật không nên chỉnh sửa cấp cứu. Mổ khi nào những vết thương vị trí khác đã lành, và có kế hoạch phục hồi tốt như chuyển vạc da hay phục hồi bằng niêm mạc miệng.^[4] 

Chẩn đoán hình ảnh: Nhưng xét nghiệm này quang trong sau khi đã làm CT scan. Vì CT có thể bỏ qua những tổn thương niệu đạo, và vì thế khi có nghi ngờ những tổn thương niệu đạo.^[5]

Chụp x-quang niệu đạo ngược dòng: Là xét nhgiệm chuẩn trong chẩn đoán chấn thương niệu đạo. Thực hiện bằng cách bơm 20-30 mL chất cản quang vào niệu đạo. Lưu ý khi thấy thoát chất cản quang ra ngoài, vị trí nào thoát chất cản quang đó là vị trí rách niệu đạo 

Chụp bàng quang có chất cản quang: Chụp x-quang bàng quang động cho phép phát hiện chấn thương bàng quang đồng thời, vì thế bỏ sót tổn thương bàng quang thường rất nguy hiểm. Sau khi chúng ta có kế hoạch phải phẫu thuật trễ thì chúng ta phải chụp bàng quang lúc đi tiểu ( làm qua catheter trên xương mu) có thể thấy được hình ảnh của cổ bàng quang và niệu đạo tiền liệt tuyến.

Các phương pháp chẩn đoán: Soi bàng quang có giá trị trong chẩn đoán chấn thương niệu đạo nam. Trong tình huống cấp tính, cũng có thể đánh giá xem có thể làm thẳng niệu đạo qua nội soi không. Trong giai đoạn trể hơn, chúng ta đánh giá lại mô niệu đạo. Sự kết hợp soi bàng quang, chụp niệu đạo ngược dòng, chụp bàng quang có thể xác định chính xác đoạn hẹp niệu đạo làm cho chúng ta có thể dễ dàng chọn phương pháp phẫu thuật.

Phẫu thuật

 

Khi đối diện với bệnh nhân chấn thương niệu đạo, điều trị ban đầu dựa trên bệnh cảnh của chấn thương niệu đạo và sự ổn định của bệnh nhân. những bệnh nhân này thường có đa chấn thương, và sự điều trị nên kết hợp nhiều chuyên khoa với nhau, thông thường chấn thương, chăm sóc đặc biệt, và chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Những chấn thương đe dọa tính mạng nên điều trị trước tiên. ^[6]

Can thiệp cổ điển cho chấn thương niệu đạo sau là mở bàng quang ra da sau đó mổ niệu đạo trễ. Cách này là an toàn, vì không đụng chạm tới khối máu tụ do gãy khung chậu. can thiệp vài tuần sau khi khối máu tụ biến mất. Mở bàng quang ra da với đường mổ nhỏ trên xương mu. Hay kết hợp hướng dẫn qua siêu âm. Vài tác giả có đề nghị chỉnh thẳng hàng niệu đạo nhưng vẫn còn bàn cãi. 

Tối ưu nhất cho niệu đạo sau là phẫu thuật sau đó 6-12 tuần sau chấn thương, sau khi khối máu tụ vùng chậu đã hết và sau khi gãy xương đã ổn định. Thường mổ qua tầng sinh môn, di động niệu đạo, di động đầu xa niệu đạo sao cho sau khi cắt vị trí hẹp có thể nối lại được.  Chiều dài có thể kéo dài thêm được nếu bóc tách thêm màng giữa thể hang và bờ dưới xương mu. Thông niệu đạo có thể đặt làm nòng và rút bỏ thông bàng quang. Đường trên xương mu có thể sử dụng trong trường hợp đường dò biến chứng phức tạp do tổn thương niệu đạo màng. Kết hợp đường mổ ở bụng và tầng sinh môn cho phép bộc lộ tối đa mỏm tiền liệt tuyến.^{[7, 8, 9, 10]}

Làm thẳng lải niệu đạo sau sớm cũng là một lựa chọn điều trị. Là phương pháp chỉnh thẳng niệu đạo thực hiện trong lúc chấn thương. Sử dụng cây nong đặc biệt có thể tiếp cận qua 2 đường ngược chiều và xuôi chiều. Cũng tương tự có những ý kiến khâu lại ngay những tổn thương niệu đạo trong cấp cứu. Một hướng khác là cố gắng đặt thông tiểu dưới hướng dẫn của x-quang bởi bác sĩ có kinh nghiệm làm việc đó. Những hướng can thiệp này có bất lợi là đi trực tiếp vào ổ máu tụ là tăng nguy cơ nhiễm trùng và cháy máu.

Có phương pháp làm thẳng niệu đạo qua nội soi ( trong vòng 1 tuần sau chấn thương) bằng ngã niệu đạo và ngã xuyên bàng quang qua da. Thực hiện 5-7 ngày sau chấn thương, tụ máu cũng ổn định và chảy máu không còn quang trọng nữa, tình trạng chung của bệnh nhân cũng ổn định.^{[11, 6]} Kết quả cuối cùng của hướng tiếp cận này đang còn bàn cãi. ^{[12, 13]}

Chấn thương niệu đạo hành thường biểu hiện vài tháng tới vài năm sau chấn thương tầng sinh môn. Với biểu hiện là dòng tiểu giảm từ từ. Chẩn đoán bằng x-quang niệu đạo ngược dòng và soi niệu đạo. Phẫu thuật qua ngã tầng sinh môn cắt đoạn niệu đạo hẹp nối tận tận, ếu đoạn hẹp ngắn ( nhỏ hơn 2 cm) nếu đoạn hẹp dài thì làm vạc da (flap) hay mảnh ghép (graft) niêm mạc miệng ( nối làm sao cho không căng).^[14]

Vết thương niệu đạo nên phẫu thuật thám sát. Vùng mô hoại tử nên cắt bỏ, lưu ý bảo tồn tối đa mô lành. Mất mô niệu đạo từ 1,5 - 2 cm còn có thể nối trực tiếp được. Còn nếu mất mô niệu đạo dài quá thì không nên mổ trong lúc cấp cứu, mà cần phải mở bàng quang ra da trên xương mu để phẫu thuật tạo hình sau.^[15]

Chấn thương niệu đạo ít gặp nhưng đang để quan tâm đặc biệt. Cơ chế chấn thương thường kèm theo tổn thương bàng quang và âm đạo.

Máu thường có trong âm đạo, không thể đặt thông tiểu được. Không thể chụp niệu đạo được, chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng. Tổn thương bàng quang phối hợp thường bằng CT scan.     

Dẫn lưu bàng quang nên làm sớm và nhanh nhất có thể được bằng cách đặt thông mở bàng quang ra da trên xương mu. Cũng có thể đặt thông tiểu nếu được. Theo dõi cẩn thận vì có thể tiểu không kiểm soát hay rối loạn phụ khoa kèm theo.

Kết quả và tiên lượng

Đàn ông có chấn thương niệu đạo trước có tiên lượng rất tốt nếu được kiểm soát đúng. Vấn đề xảy ra nếu chấn thương niệu đạo không nhận ra và bị làm tổn thương thêm nếu vẫn đặt thông tiểu mù. Trong những tình huống như vậy làm khó khăn thêm phẫu thuật sau này và gia tăng tỷ lệ hẹp. Khi kiểm soát tốt thì đó là cơ hội cho tái lập lại sự đi tiểu sau này.

Dịch theo Medscape Urology

-----------------------------------------------------------------------------------------

1. Dixon CM. Diagnosis and acute management of posterior urethral disruptions. In: McAninch JW, ed. Traumatic and Reconstructive Urology. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1996:347-55.
2. Andrich DE, Day AC, Mundy AR. Proposed mechanisms of lower urinary tract injury in fractures of the pelvic ring. BJU Int. Sept. 2007;100:567-73. [Medline].
3. Mouraviev VB, Santucci RA. Cadaveric anatomy of pelvic fracture urethral distraction injury: most injuries are distal to the external urinary sphincter. J Urol. Mar 2005;173(3):869-72. [Medline].
4. Kellner DS, Fracchia JA, Armenakas NA. Ventral onlay buccal mucosal grafts for anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. Feb 2004;171(2 Pt 1):726-9. [Medline].
5. Lawson CM, Daley BJ, Ormsby CD, Enderson B. Missed injuries in the era of the trauma scan. J Trauma. Feb, 2011;70:452-6. [Medline].
6. Kommu SS, Illahi I, Mumtaz F. Patterns of urethral injury and immediate management. Curr Opin Urol. Nov 2007;17(6):383-9. [Medline].
7. Mundy AR. The role of delayed primary repair in the acute management of pelvic fracture injuries of the urethra. Br J Urol. Sep 1991;68(3):273-6. [Medline].
8. Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literature and a rational approach to their management. J Urol. Nov 1983;130(5):898-902. [Medline].
9. Koraitim MM. On the art of anastomotic posterior urethroplasty: a 27-year experience. J Urol. Jan 2005;173(1):135-9. [Medline].
10. Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikafi NF, Elliott SP. Urethral reconstruction for traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25-year experience. J Urol. Nov 2007;178(5):2006-10; discussion 2010. [Medline].
11. Jepson BR, Boullier JA, Moore RG, Parra RO. Traumatic posterior urethral injury and early primary endoscopic realignment: evaluation of long-term follow-up. Urology. Jun 1999;53(6):1205-10. [Medline].
12. Koraitim MM. Effect of early realignment on length and delayed repair of postpelvic fracture urethral injury. Urology. Apr 2012;79(4):912-5. [Medline].
13. Leddy LS, Vanni AJ, Wessells H, Voelzke BB. Outcomes of endoscopic realignment of pelvic fracture associated urethral injuries at a level 1 trauma center. J Urol. Jul 2012;188(1):174-8. [Medline]. [Full Text].
14. McAninch JW, Morey AF. Penile circular fasciocutaneous skin flap in 1-stage reconstruction of complex anterior urethral strictures. J Urol. Apr 1998;159(4):1209-13. [Medline].