CHẤN THƯƠNG THẬN

Chấn thương thận là hình thức chấn thương trầm trọng cho cả bệnh nhân và cho thầy thuốc. Tần suất mắc bệnh chấn thương thận phụ thuộc vào nhóm dân số bệnh nhân. Chấn thương thận chiếm 3% trong tất cả các chấn thương, hay 10% trong tất cả các chấn thương bụng. Tại hầu hết các trung tâm chấn thương, chấn thương kín thường gặp hơn chấn thương xuyên thấu, vì vậy cấn thương thận kín thương gặp gấp 9 lần hơn vết thương thận. Cả hai thận đều có khả năng chấn thương như nhau.^[1]

Cách tiếp cân chấn thương thận thay đổi theo thời gian, cần lưu ý đặc biệt tới những y văn xuất bản gần đây. Gần đây thường chọn phương pháp điều trị bảo tồn không cần phẫu thuật, ngay cả trong những trường hợp thận chấn thương nhiều, thay thế khuynh hướng cũ là phẫu thuật phục hồi thận tích cực.  

Vấn đề

Hầu hết chấn thương thận là chấn thương kín. Chấn thương thận có thể chia làm 3 nhóm: nhóm rách thận, nhóm dập thận, nhóm chấn thương mạch máu thận. Tất cả chấn thương thận nên nhận biết và đánh giá đúng mức trên lâm sàng và điều trị chính xác. 

Nguyên nhân

Xét cơ chế chấn thương sẽ cảnh báo nhà lâm sàng có khả năng chấn thương thận. Danh sách những chấn thương sau đây:

• Vết thương (do đạn bắn, do dao đâm)
• Chấn thương kín ( chấn thương do tai nạn giao thông, rơi từ độ cao); trực tiếp vào vùng hông lưng ( tai nạn của người đi bộ hành, hay do thể thao)
• Do nguyên nhân từ thầy thuốc ( do phẫu thuật nội soi tiết niệu, do tán sỏi ngoài cơ thể, ^[2] do sinh thiết thận, do phẫu thuật thận qua da)
• Do trong quá trình phẫu thuật ( như rửa bụng ^[3] )
• Nguyên nhân khác ( thải ghép trong ghép thận, mang thai ^[4]

Triệu chứng 

Chẩn đoán chấn thương thận dựa vào cơ chế chấn thương. Bệnh nhân than đau hông lưng hoặc đau bụng. Bệnh nhân sẽ có tiểu máu vì thể hay đai thể, hoặc nặng hơn bệnh nhân sẽ có triệu chứng sốc do mất máu.

Chỉ định

Hầu hết chấn thương thận kín có grade thấp; do đó mà đa số trường hợp là điều trị bảo tồn, nằm nghỉ ngơi tại giường. Chấn thương thận do vết thương thường gây tổn thương thận trầm trọng hơn. Chấn thương thận do xuyên thấu thường kết hợp với tổn thương trong ổ bụng nữa, vì vậy cần phải mổ bụng thám sát.

Những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, khi đó khối máu tụ ngày càng lớn lên chảy máu đang tiếp diễn, chứng tỏ chấn thương thận mức độ nặng. Trong trường hợp vết thương thận nếu sinh hiệu ổn định, không có nghi ngờ tổn thương cơ quan trong bụng thì có thể điều trị bảo tồn.    

 

Tiểu máu không cầm được có tể cần phẫu thuật thám sát. Tuy nhiên, khi có hiện diện dập thận cũng không cần can thiệp gì đặc biệt. Dấu hiệu thấy được trên chẩn đoán hình ảnh học có thể là dấu hiệu báo động, nhưng hầu hết dập thận có thể tự hết, chấn thương thận I-III.    

Giải phẫu liên quan

Thận là cấu trúc sau phúc mạc. Nằm trên cơ thắt lưng. Phần trên của thận nằm phía dưới của lồng ngực. Tuy nhiên, cực dưới của thận phía dưới xương sườn 12. Chủ mô thận được phân bố mạch máu theo động mạch chia ra thành thùy. Sự phân bố theo giải phẫu như vậy quang trọng trong việc điều trị. Chấn thương thận kín thường là những chấn thương giữa những mạch máu thùy, còn chấn thương xuyên ( vết thương) là xuyên qua những mạch máu này vì vầy gây chảy máu nhiều hơn. Thận có nhiều biến thể giải phẫu học nên cũng cần phải lưu ý.

Các xét nghiệm 

Tổng phân tích nước tiểu

Thử nước tiểu cung cấp thông tin thận có bị rách không; tuy nhiên, cách lấy mẫu phải thực hiện đúng, nếu không có tiểu máu đại thể nên tổng phân tích nước tiểu, dưới kinh hiển vi. Thử nước tie3u không là phương tiện duy nhất chẩn đoán chấn thương thận, vì có vài loại chấn thương thận không có tiểu máu.

Một nghiên cứu chỉ ra là 63% chấn thương đa cơ quan có tiểu máu, trong đó 12,5% có tổn thương thận. Nghiên cứu khác 13% bệnh nhân có tổn thương do súng không có tiểu máu.

Vì vậy có hay không có tiểu máu, nên nhìn nhận trong một tổng thể  lâm sàng không như một dấu hiệu tổn thương đơn độc mà quyết định.

Chẩn đoán hình ảnh học

X- quang thận nội tĩnh mạch

Tất cả bệnh nhân có chấn thương thận xuyên thấu có huyết động không ổn định cần mổ ngay nên chụp one-shot (chụp 1 phát) UIV với chất cản quang liều cao, trước khi phẫu thuật thám sát thận.^[5]  One-shot UIV là bao gồm 2 mL/kg trọng lượng cân nặng của cơ thể với 60% chất cản quang ion và không ion hóa tĩnh mạch, 10 phút sau chụp 1 phim bụng, không cần chụp phim nào trước đó.

Ở trẻ em, 2-3 mL/kg chất cản quang không ion hóa.^[6]  Huyết áp tối đa nên trên 90 mmHg. Để tiết kiệm thời gian, quá trình chụp hình được tiến hành ngay trong phòng mổ hoặc hồi sức, một khi bệnh nhân tạm thời ổn định. Giới hạn của phim này là không cho cái nhìn toàn cảnh tổn thương.^[7]

Mục đích là phát hiện 2 đơn vị thận chức năng, có hiện diện của thoát nước tiểu xung quanh không, và trong tổn thương xuyên thấu, đường đi có thể của viên đạn.Chất cản quang có thể tràn ra ngoài da theo vết thương điều đó chứng minh vết thương xuyên qua thận. UIV có tác dụng chính xác cho thấy có hiện diện của chấn thương thận hay không.^[8]

Nói về phân độ chấn thương chủ mô thận, UIV không điển hình và không nhạy.^{[9, 10]}  Những hình ảnh bất thường trên UIV khuyến cáo ta phải làm thêm xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nữa.  Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định nên chụp CT scan thêm.^{[11, 12]} Đối với bệnh nhân có hình ảnh UIV bất thường hoặc huyết động không ổn định nên mổ thám sát.

Thuận lợi của UIV là (1) đánh giá chức năng và giải phẫu cả hai thận và niệu quản, (2) thiết lập hai thận chức năng, và (3) có thể thực hiện phòng cấp cứu hay phòng mổ.   

Bất tiện của UIV là (1) cần phải chụp nhiều phim mới có đầy đủ thông tin, mặc dù kỹ thuật chụp 1 phát có thể sử dụng; (2) liều lượng tia xạ cao (0.007-0.0548 Gy); (3) UIV đầy đủ phải đi xuống khoa x-quang; và (4) những dấu hiệu trên x-quang không cho thấy hết các tổn thương.

Chụp CT scan  

Đối với bệnh nhân ổn định, chụp CT là có thể cho hình ảnh hoàn hảo và đánh giá giai đoạn của tổn thương.^{[11, 12]} CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán tổn tương chủ mô và thoát nước tiểu. Và đặc biệt có thể phát hiện các tổn thương phối hợp ( lách, gan, tụy, và đại tràng).

CT dần dần thay thế chụp UIV và chụp động mạch chọn lọc. Trong tình huống cấp cứu, có thể thay thế chụp động mạch thận có thể phát hiện tổn thương mạch máu lớn. Tuy nhiên vai trò của chụp động mạch là khi xác định dò động mạch tĩnh mạch hay động mạch chảy máu có thể làm thuyên tắc.^[13] Tắc động mạch thận toàn bộ trên hình ảnh sẽ không thấy bắt thuốc cản quang. Hay có hình ảnh rim sign ở vùng vỏ thận ít nhất 8 giờ sau chấn thương.^[14]

Trong những năm gần đây áp dụng chụp CT nhanh hay chụp CT xoắn ốc có dựng hình, vì vậy chỉ cần mất 10 phút ta có thể chụp CT scan. 70 - 90 phút tước khi chụp CT bơm 150-180 mL chất cản quang với tốc độ 2-4 mL/giây. Chụp CT xoắn ốc rất nhanh dưới 2 phút với pha động mạch 20-30 giây và giai đoạn vỏ (40-70giây). Gai đoạn động mạch giúp phát hiện tổn thương động mạch.   

Vì vậy để đánh giá tổn thương chủ mô, đánh giá giai đoạn của chấn thương thận cần chụp giai đoạn chủ mô (khoảng 80 giây) để đánh giá chủ mô và tĩnh mạch thận, trễ hơn nữa (2-10phút) để đánh giá thoát nước tiểu và máu ra ngoài. Trên CT có thể phân biệt nước tiểu và máu.^{[6, 15]}

Ưu điểm của CT là (1) có thể đánh giá chức năng và giải phẫu của hệ tiết niệu, (2) giúp dựng lên 2 đơn vị thận chức năng , và (3) chẩn đoán những tổn thương phối hợp.

Bất lợi đó là (1) cần phải tiêm cản quang (2) bệnh nhân phải ổn định đủ để đưa vào máy chụp; và (3) đánh giá toàn bộ đường tiết niệu cần phải có thời gian đủ chất cản quang xuống tới niệu quản và bàng quang.

Chụp động mạch

Với vai trò ngày càng cao của CT scan trong chấn thương thận, nên ngày nay ít sử dụng chụp x-quang động mạch. Chụp  động mạch thận cho phép đánh giá chính xác tổn thương đồng thời có thể làm thuyên tắc mạch nếu cần.^[8] Tuy nhiên, trong tình huống ấp cứu, thì ít sử dụng vì mất rất nhiều thời gian và cần phải phẫu thuật thám sát nếu huyết động không ổn.

Chụp động mạch đặc biệt có vai trò trong những trường hợp tiểu máu muôn, có dò động mạch-tĩnh mạch sau chấn thương. ^[13]

Thuận lợi đó là (1) có khả năng giúp chẩn đoán và điều trị (2) có thể khảo sát kĩ thêm về mạch máu nếu trên UIV có nghi ngờ tổn thương mạch máu.

Bất lợi là (1) là phương pháp xâm hại; (2) cần chất cản quang; (3) cần bất động hoặc trang thiết bị con người ới thực hiện được (4) phải chuyển bệnh nhân đến khoa x-quang.

Siêu âm

Kinh nghiệm chẩn đoán bằng siêu âm bắt đầu ở Châu Âu.[16] Ở trong tay người có kinh nghiệm thì có thể phát hiện máu tụ vết rách của chủ mô thận. Giới hạn của siêu âm là không thể phân biệt máu và nước tiểu. Siêu âm màu hay Doppler có thể chẩn đoán tổn thương mạch máu. Hơn nữa, gãy xương sườn, băng gạc trên người, liệt ruột, vết thương hở, hoặc bệnh nhân mập. Chẩn đoán tổn thương sau phúc mạc bằng siêu âm rất khác biệt, tiết kiệm thời gian nhưng phụ thộc phần lớn vào người làm. Vì vậy sử dụng siêu âm thường qui trong chấn thương không được khuyến cáo.
   

Tuy nhiên, siêu âm lại rất nhạy trong chẩn đoán các chấn thương tạng đặc trong ổ bụng bằng cách phát hiện máu tự do. Ở bệnh nhân có huyết động không ổn định có thể làm siêu âm vì nó không xâm hại hơn là chọc hút dịch ổ bụng. 

Thuận lợi (1) không xâm hại, (2) có thể làm trong phòng hồi sức (3) có thể xác định giải phẫu của tổn thương. Bất lợi (1) phụ thuộc người làm (2) không cho cái nhìn toàn cảnh mà chỉ phát hiện dịch (3) thường bỏ sót vỡ bàng quang.

Phẫu thuật chẩn đoán 

Phụ thuộc vào cơ chế chấn thương, nhiều bệnh nhân có thể có chấn thương cơ quan vùng bụng kết hợp phải mổ cấp cứu thám sát. Khi thám sát nếu thấy máu tụ sau phúc mạc là có thể có chấn thương thận, vết thương thận cũng có thể phát hiện được. Vết thương thận, bể thận, niệu quản nên chú ý phát hiện.  

Mặc dù không có hội nghị đồng thuận về vấn đề khi mổ bụng thám sát thấy có máu cục sau phúc mạc thì nên mở ra hay không. Phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và khả năng của bệnh viện. Nên nhớ chấn thương thận thận ầm trọng không ổ cũng an toàn. 

Phân loại chấn thương  

Sử dụng các thông tin lâm sàng, những dấu hiệu cho hình ảnh X-quang có thể phát hiện bệnh nhân có rách lớn thận (độ 3-4).

Dựa trên kinh nghiệm của Brandes và McAninch tại Bệnh viện Đa khoa San Francisco, họ đề nghị bệnh nhân chụp ảnh với các loại sau chấn thương [17]: (1) Chấn thương kín và tiểu máu đại thể, (2) chấn thương kín, tiểu máu vi thể, và sốc ( 3) tổn thương lớn, (4) tiểu máu vi thể hay đại thể khi có vết tương xuyến thấu vùng mạn sườn, lưng, hoặc chấn thương bụng với đường đạn đạo nghi đi ngang qua thận (5) trẻ em với tiểu máu vi hoặc đại thể nặng, và (6) chấn thương trên bệnh nhân có bệnh thận có sẵn.

Chấn thương kín và tiểu máu đại thể

Tiểu máu đại thể là chỉ số đáng tin cậy nhất cho chấn thương tiết niệu nghiêm trọng. Mức độ tiểu máu, tuy nhiên, không tương quan với mức độ tổn thương. Trong thực tế, nếu có đứt cuống thận hoặc huyết khối của động mạch thận cấp tính có thể không có tiểu máu, trong khi dập chủ mô thận có thể tiểu máu đại thể.

Chấn thương kín, tiểu máu vi thể và sốc.

Tiểu máu vi thể đáng kể là lớn hơn 5 hồng cầu trong một vi trường, trong mẫu nước tiểu đầu tiên hoặc thông tiểu. Sốc là huyết áp tâm thu ít hơn 90 mm Hg. Bệnh nhân chấn thương với không có sốc thường là chấn thương nhẹ.

Miller và McAninch, dựa trên hơn 2000 chấn thương chấn thương thận, xác định rằng ít hơn 0,2% các trường hợp độ 2 hoặc chấn thương thận bị bỏ qua.[1] Những bệnh nhân này là nạn nhân của đa chấn thương, và , do đó, trong quá trình đánh giá các tổn thương khác trong ổ bụng, bỏ lỡ chấn thương thận. Khi bệnh nhân khảo sát cho chấn thương trong ổ bụng gồm luôn, chỉ có 0,03% thương tích đáng kể thận không được xác định.

Chấn thương do giảm tốc đột ngột. 

Thận nổi tự do trong môi trường xunh quanh toàn mỡ, bao bọc bởi cân Gerota. Thận được cố định chỉ có 2 điểm, niệu quản và mạch máu cuống sống. Bởi vì cố định kém, thận có thể được dễ dàng bị đứt khi tăng tốc đột ngột hoặc giảm tốc. Đứt khúc nối (ureteropelvic - UPJ) hoặc bị rách động mạch thận, dẫn đến tắc mạch một phần hoặc hoàn toàn do giảm tốc độ lớn, như tai nạn xe cơ giới (MVA) hoặc rơi từ độ cao. Bệnh nhân trẻ em đặc biệt dễ bị cơ chế này. Nói chung, tất cả các tổn thương giảm tốc hình ảnh thận còn bình thường, ngay cả trong trường hợp không có tiểu máu [5, 18].

Tiểu máu vi thể hay đại thể sau khi vết thương vùng hông lưng, trở lại, hoặc chấn thương bụng, đường đạn đạo đi ngang thận. Chấn thương bệnh nhân trẻ em tiểu máu vi hoặc đại thể so với người lớn, thận trẻ em tương đối lớn cho kích thước cơ thể. Thận cũng không được bảo vệ bằng mỡ quanh thận như người lớn, mà thường là rất ít, và xương sườn thấp hơn không hoàn toàn cứng nhắc. Vì vậy, trẻ em đặc biệt dễ bị tổn thương. Tuy nhiên, phần lớn các chấn thương kín không cần điều trị tích cực. Hạ huyết áp thường là một yếu tố dự báo không đáng tin cậy của tổn thương thận đáng kể, trẻ em có thể duy trì huyết áp bình thường mặc dù mất máu rộng lớn. [19]

Theo truyền thống, tất cả các trẻ em có tiểu máu vi sau khi chấn thương kín đều phải khảo sát hình ảnh thận. Trong một phân tích meta của tất cả các loạt báo cáo trẻ em với tiểu máu và nghi ngờ tổn thương thận, [20] Morey và cs lưu ý rằng chỉ có 2% (11 548) của các bệnh nhân tiểu máu vi không đáng kể chấn thương thận. Hơn nữa, những tất cả 11 bệnh nhân chấn thương quan trọng yêu cầu khảo sát thêm hình ảnh bụng và, hình ảnh thận. Họ kết luận rằng tổn thương thận được gợi ý ở trẻ em trong tình trạng ổn định với tiểu máu vi hoặc đại thể đáng kể (> 50 RBC / HPF) hoặc đa chấn thương từ trung bình đến nặng (không phân biệt mức độ tiểu máu), và những đứa trẻ phải trải qua hình ảnh thận.

Bệnh nhân ban đầu không được làm chẩn đoán hình ảnh thận cho đến khi có tiểu máu kéo dài hoặc tình trạng xấu đi. Mặc dù chấn thương đứt cuống thận có thể xảy ra mà không có tiểu máu, họ có thể được liên kết với đa chấn thương nghiêm trọng đòi hỏi phải có chẩn đoán hình ảnh khảo sát trong bụng. Nghi ngờ tổn thương thận, CT scan tốt nhất đánh giá phân độ và chấn thương tạng đặc.

Liên quan đến chấn thương trên thận bệnh lý. Chấn thương kín và một bầm xuất huyết dưới sườn, gãy xương ngành ngang đốt sống hoặc đốt sống, xương sườn thấp hơn (11 hay 12), gãy xương, và cơ chế của chấn thương. Một dấu hiệu khác để chỉ định hình ảnh học là vết thương hoặc chấn thương bụng mà lối vào và ra đi ngang thận, bất kể mức độ tiểu máu.

Phân độ chấn thương 

Để quyết định điều trị thích hợp cho chấn tương thận, bước quang trọng là phân độ nó. Hối chấn thương Hoa Kỳ ( The American Association for the Surgery of Trauma AAST) đã chia chấn thương thận ra thành 5 mức độ.[21,22]

• Độ 1: dập chủ mô thận máu tụ dưới bao thận ít, không có rách chủ mô
• Độ 2: máu tụ dưới bao không lan rộng, rách vỏ bao thận ( nhỏ hơn 1 cm ), không có thoát nước tiểu ra ngoài.
• Độ 3: Rách vỏ thận hơn 1 cm , những không có thoát nước tiểu ra ngoài
• Độ 4: Rách vỏ thận thông với hệ thống bài tiết nước tiểu, hoặc có ổn thương động mạch thùy của thận  ( trên CT có hình ảnh hoại ử chủ mô thùy thận), hoặc động mạch tĩnh mạch thận chính bị tổn thương có máu tụ.
• Độ 5: Nát thận, hoặc tổn thương cuống thận, hoặc tắc nghẽn động mạch thận chính

Điều trị nội khoa

Trong vài trường hợp chấn thương thận kín hay chấn thương do xuyên thấu, thì có thể tiếp cận bằng phương pháp điều trị không cần phẫu thuật. Trong một báo cáo có tới 85% bệnh nhân không cần phẫu thuật, vấn đề chính trong những bệnh nân này là phải loại trừ những tổn thương phối hợp nếu có.

Nhờ cấu trúc giải phẫu của thận mà không cần phải phẫu thuật. Thận được cấp máu bằng các động mạch thùy (segmental) là những động mạch tận. Khi rách chủ mô thận làm cho hình thành máu cục, sẽ đẩy và chèn những động mạch tận này gây cầm máu. Thông thường những động mạch thùy này thương không bị tổn thương. Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, cũng góp phần cầm máu. Thận giàu những yếu tố mô những phân tử giúp trong quá trình đông máu ngoại sinh, giúp cầm máu sau chấn thương.

X-quang can thiệp cũng là một điều trị không phẫu thuật. Dẫn lưu tụ dịch hoặc nước tiểu qua da cũng là một lựa chọn nữa cho điều trị những biến chứng. Chụp động mạch thận với thuyên tắc chọn lọc cũng được sử dụng trong một số trường hợp đơn lẻ.^[23]  Hoặc những phương pháp khác mà không phẫu thuật là đặt JJ qua nội soi.

Điều trị phẫu thuật

Mục tiêu là cầm máu và phục hồi chủ mô thận, nên được cân bằng trên từ cá thể bệnh nhân. Thử tìm một hương tiếp cận tổng thể cho vấn đề này gây tranh cãi dữ dội trong y văn. Khả năng của điều trị phẫu thuật nữa là điều trị  tổn thương phối hợp. Trong một nghiên cứu có 80% bệnh nhân rách thận có tổn thương phối hợp, 47% cần phải mổ thám sát ngay

Chỉ định cho mổ thám sát thận

Chỉ định thám sát rất thay đổi, trong những trường hợp khó đánh giá giai đoạn. Sử dụng CT scan rộng rãi làm giảm chi định phẫu thuật.  

Chỉ định tuyệt đối là chảy máu đang tiếp diễn không cầm được. Dấu hiệu là khối hông lưng đập theo nhịp tim, càng này càng lớn. Dấu hiệu khác là trên CT scan thấy đứt cuốn thận hoặc thấy trên chụp động mạch thận. Chỉ định tương đối là mô thận đã chết ( >25%). Husmann và Morris^[24]  lưu ý là chấn thương thận với mô thận chết ( 35-30%) nếu bảo tồn sẽ có nhiều biến chứng (82%). Husmann và cs so sánh giữa điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật trong những trường hợp chấn thương thận có mô thận chết nhiều. Họ kết luận trong những trường hợp đó thường hay có tổn thương kết hợp.  Phẫu thuật trong những trường hợp đó giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 85 còn 23%. Kết hợp chấn thương tụy và đại tràng thường gây tụ nước tiểu nhiễm trùng và áp-xe.   

Hơn nữa trong quá trình mổ bụng thám sát vì những tổn thương trong bụng ta có thể thám sát và sửa chữa thận

 

Thoát nước tiểu 

Thoát nước tiểu kéo dài  hay kèm theo nhiễm trùng cần can thiệp phẫu thuật. Phân lớn thoát nước tiểu có thể tự khỏi trong chấn thương thận kín.  Trong một số trường hợp có thể giải quyết bằng phẫu thuật qua da và nội soi đặt thông JJ tránh được phẫu thuật. Matthews và cs^[25] báo cáo bệnh nhân có thoát nước tiểu lượng nhiều điều trị bảo tồn có thể hết 87%. Vẫn còn trong 13% điều trị thành công với nội soi. Thời gian nằm viện tổng cộng kéo dài 8 ngày.

Tổn thương khúc nối có thể lành tự nhiên và vì thế hiếm khi kiểm soát bằng phẫu thuật lúc bệnh nhân bị chấn thương. Điều trị bảo tồn.

Đánh giá giai đoạn không hoàn thành

Chỉ khi nào đánh giá tổn thương mạch máu hoàn toàn mới có thể cho phép chọn phương pháp không phẫu thuật. Khi nào chưa làm được thì phải đánh giá thêm hoặc phải chọn cách phẫu thuật thám sát thận. Trong bệnh nhân không ổn định, nên cần thiết mở bụng thám sát cấp cứu, đánh giá thận chỉ bằng one-shot UIV trong phòng mổ.  Trong trường hợp thận hiện lên không rõ ràng do huyết động không ổn định. Trong trường hợp đó thận nên được thám sát kiểm tra cuốn mạch máu. Vì vậy trong trường hợp mỗ bụng thám sát mà thấy có máu tụ sau phúc mạc tì nên chụp one-shot UIV, nếu UIV bất thường mà, huyết động không ổn định mà thận đang chảy máu thì nên thám sát thận. 

Tắc mạch máu

Chấn thương rách nhiều, có thể dẫn đến căng mạch máu thận, rách lớp áo trong của động mạch, dẫn đến tắc động mạch chính của thận hay tắc động mạch thùy gây nhồi máu thận. Phát hiện và cấp cứu kịp thời sẽ cứu sống thận. Cơ hội cứu thận trong 12 giờ đầu tiên. Nếu thận bên kia còn khoẻ mạnh thì vấn đề bàn cãi là nến nối lại mạch máu hay chỉ theo dõi. Nếu sau 12 giờ thận sẽ teo. Nếu chỉ có một thận hay bị cả hay thận thì nên tiến hành phẫu thuật phục hồi lại mạch máu.

Vết thương xuyên thấu 

Chỉ định tuyệt đối của mỗ thám sát đó là chảy máu thận kéo dài. Gần như tất cả bệnh nhân chấn thương thận loại này cần mổ. Ngoại trừ trong trường hợp bệnh nhân ổn định vế thương không xuyên qua phúc mạc. Tổn thương được khảo sát kĩ càng trên CT scan. 

Wessels và cs^[26] cho thấy chấn thương thận độ 1 -2 do đạn bắn, không có tổn thương cơ quan trong phúc mạc thì có thể điều trị bảo tồn thành công, không có biến chứng. Ngược lại hoàn toàn, 1 trong 4 trường hợp chấn thương độ 3-4 có biến chứng chảy máu muộn.  

Một nghiên cứu Bjurlin và cs thấy là điều trị bảo tồn trong một số trường hợp giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng, giảm truyền máu, thời gian nằm viện cũng như nằm ICU ngắn so với cắt thận, tuy nhiên kết qua thì tương đương với mổ hở khâu lại thận. Tỷ lệ biến chứng thấp trong một số trường hợp chọn lọc mà không mổ so với mổ.^[27]

Vết thương do dao đâm phía sau đường nách sau ít khi nào tổn thương tạng bên trong. Chẩn đoán CT scan hay bơm rửa phúc mạc ( lavage) âm tính, tổn thương thận không có gì trầm trọng thì có thể đều trị bảo tồn. Phần lớn vết thương bụng cần phả mổ bụng thám sát bởi bác sĩ tổng quát. Nếu thấy khối máu tụ sau phúc mạc mà trước đó không được đánh giá toàn diện thì nên thám sát thận.

Còn một vài bàn cãi về việc đặt dẫn lưu sau mổ chấn thương thận. Khuynh hướng chung là nên đặt dẫn lưu. Dẫn lưu áp lực âm nên tránh. 

Kết luận 

Từ tiếp cận bệnh nhân đến chẩn đoán và điều trị chấn thương thận tiếp tục thay đổi. Trong trường hợp có rối loạn huyết động, mổ thám sát vẫn là phương pháp chẩn đoán và được được lựa chọn. Trong trường hợp chấn thương kín và vài trường hợp chấn thương xuyên thấu khuynh hướng chung vẫn là bảo tồn.

 

X-quang can thiệp và nội soi niệu làm gia tăng khuynh hướng điều trị biến chứng thành công mà không cần phẫu thuật. Rất nhiều phương pháp tiếp cận bệnh nhân ổn định nhà lâm sàng có thể cung cấp cho bệnh nhân tốt nhất.

Dịch theo emedicine.medscape urology và Trauma.org

----------------------------------

1. Miller KS, McAninch JW. Radiographic assessment of renal trauma: our 15-year experience. J Urol. Aug 1995;154(2 Pt 1):352-5. [Medline].
2. Fukumori T, Yamamoto A, Ashida S, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy-induced renal laceration. Int J Urol. Jul 1997;4(4):419-21. [Medline].
3. Barba CA, Kauder D, Schwab CW, Turek PJ. Pelvic kidney laceration: an unusual complication of percutaneous diagnostic peritoneal lavage--case report. J Trauma. Feb 1994;36(2):277-9. [Medline].
4. Onuora VC, al Ariyan R, Koko AH, et al. Major injuries to the urinary tract in association with childbirth. East Afr Med J. Aug 1997;74(8):523-6. [Medline].
5. Pollack HM, Wein AJ. Imaging of renal trauma. Radiology. Aug 1989;172(2):297-308. [Medline].
6. Cass AS, Cass BP. Immediate surgical management of severe renal injuries in multiple-injured patients. Urology. Feb 1983;21(2):140-5. [Medline].
7. Cass AS, Bubrick M, Luxenberg M, et al. Renal trauma found during laparotomy for intra-abdominal injury. J Trauma. Oct 1985;25(10):997-1000. [Medline].
8. Cass AS, Luxenberg M, Gleich P, Smith C. Type of blunt renal injury rather than associated extravasation should determine treatment. Urology. Sep 1985;26(3):249-51. [Medline].
9. Chang J, Katzen BT, Sullivan KP. Transcatheter gelfoam embolization of posttraumatic bleeding pseudoaneurysms. AJR Am J Roentgenol. Oct 1978;131(4):645-50. [Medline].
10. Clark RA. Traumatic renal artery occlusion. J Trauma. Apr 1979;19(4):270-4. [Medline].
11. Colli J, Kandzari S. Renal trauma: a case report of a laceration and avulsion of the kidney. W V Med J. Nov-Dec 1997;93(6):320-2. [Medline].
12. Fraser JD, Aguayo P, Ostlie DJ, St Peter SD. Review of the evidence on the management of blunt renal trauma in pediatric patients. Pediatr Surg Int. Feb 2009;25(2):125-32. [Medline].
13. Hardeman SW, Husmann DA, Chinn HK, Peters PC. Blunt urinary tract trauma: identifying those patients who require radiological diagnostic studies. J Urol. Jul 1987;138(1):99-101. [Medline].
14. Gill B, Palmer LS, Reda E, et al. Optimal renal preservation with timely percutaneous intervention: a changing concept in the management of blunt renal trauma in children in the 1990s. Br J Urol. Sep 1994;74(3):370-4. [Medline].
15. Broghammer JA, Fisher MB, Santucci RA. Conservative management of renal trauma: a review. Urology. Oct 2007;70(4):623-9. [Medline].
16. Grieco JG, Perry JF Jr. Retroperitoneal hematoma following trauma: its clinical importance. J Trauma. Sep 1980;20(9):733-6. [Medline].
17. [Guideline] Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: a practical guide to evaluation and management. ScientificWorldJournal. Jun 7 2004;4 Suppl 1:31-40. [Medline].
18. Stein JP, Kaji DM, Eastham J, Freeman JA, Esrig D, Hardy BE. Blunt renal trauma in the pediatric population: indications for radiographic evaluation. Urology. Sep 1994;44(3):406-10. [Medline].
19. Al-Qudah HS, Santucci RA. Complications of renal trauma. Urol Clin North Am. Feb 2006;33(1):41-53, vi. [Medline].
20. Morey AF, Bruce JE, McAninch JW. Efficacy of radiographic imaging in pediatric blunt renal trauma. J Urol. Dec 1996;156(6):2014-8. [Medline].
21. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma. Dec 1989;29(12):1664-6. [Medline].
22. Santucci RA, McAninch JW, Safir M, Mario LA, Service S, Segal MR. Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney. J Trauma. Feb 2001;50(2):195-200. [Medline].
23. Heyns CF, van Vollenhoven P. Increasing role of angiography and segmental artery embolization in the management of renal stab wounds. J Urol. May 1992;147(5):1231-4. [Medline].
24. Husmann DA, Morris JS. Attempted nonoperative management of blunt renal lacerations extending through the corticomedullary junction: the short-term and long-term sequelae. J Urol. Apr 1990;143(4):682-4. [Medline].
25. Matthews LA, Smith EM, Spirnak JP. Nonoperative treatment of major blunt renal lacerations with urinary extravasation. J Urol. Jun 1997;157(6):2056-8. [Medline].
26. Wessells H, McAninch JW, Meyer A, Bruce J. Criteria for nonoperative treatment of significant penetrating renal lacerations. J Urol. Jan 1997;157(1):24-7. [Medline].
27. Bjurlin MA, Jeng EI, Goble SM, Doherty JC, Merlotti GJ. Comparison of nonoperative management with renorrhaphy and nephrectomy in penetrating renal injuries. J Trauma. Sep 2011;71(3):554-8. [Medline].