Chấn thương bìu

Rất nhiều cơ chế chấn thương gây chấn thương bìu, chấn thương kín và vết thương bìu (hay xuyên thấu). Trong hầu hết trường hợp trừ rách nát bìu, thường có triệu chứng máu tụ bìu, sưng bầm tím bìu. Trong trường hợp vết thương bìu thì có triệu chứng ngay, còn trong chấn thương kín thì triệu chứng thường trễ, hoặc nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương.

Lịch sử

Điều trị phẫu thuật chấn thương bìu được mô tả rất sớm từ thời Galen. Chỉ có một thay đổi duy nhất là ghép da sớm để giảm thời gian cho tinh hoàn nằm trong túi vùng đùi trong những trường hợp rách nát bìu. Khuynh hướng này chỉ được chấp nhận trong vòng 10 năm trở lại đây mà thôi.

Vấn đề

Có 3 lĩnh vực cần quan tâm đó là: rách nát bìu, chấn thương kín và vết thương hở bìu, tổn thương thành phần trong bìu ( tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh và niệu đạo). Sưng bìu, đau bìu tụ máu bìu nên xem xét có xoắn tinh hoàn không. Bìu to do tràn dịch tinh mạc bất thình lình có thể xảy ra ở trẻ em có chấn thương bụng cấp. 

Dịch tể học

Tần suất: Chấn thương bìu chiếm 1% trong tất cả chác chấn thương ở Hoa Kỳ hàng năm. Tuổi hay bị chấn thương là 10-30 tuổi. Tinh hoàn bên phải hay bị chấn thương hơn tinh hoàn trái vì dễ bị kẹt ở xương mu (70% cao hơn).

Nguyên nhân

• Rách nát bìu
  

  • Do động vật tấn công
  • Do tai nạn giao thông
  • Do bị tấn công
  • Tự hoạn
  • Do máy móc công nghiệp
• Chấn thương kín
  • Thể thao

  • Tai nạn giao thông
  • Tấn công
• Vết thương xuyên thấu
  • Tấn công

  • Do động vật tấn công
  • Chấn thương do tai nạn giao thông
  • Do tự làm
• Vết thương xuyên thấu ( tốc đô cao) - Do chiến tranh

Biểu hiện lâm sàng

Đau bìu cấp tính, sưng bìu, trầy sướt có thể kết hợp mất da vùng bìu là những dấu hiệu lâm sàng chủ yếu. Ngay cả chấn thương đơn thuần, đau bụng, buồn nôn, và đi tiểu khó. Bệnh nhân vì phải mắc cỡ do cơ chế chấn thương vị trí chấn thương mà đến bệnh viện muộn.  

Khám lâm sàng nên chú ý vùng bụng và vùng chậu, vùng bầm máu chậu và 2 cánh chậu tương ứng với gai chậu trước trên.

Khám dương vật, nên đánh giá sự liên tục của thể hang dương vật, xem miệng sáo có máu không, nếu có đó là bằng chứng tổn thương niệu đạo.

Khám bìu phải chú ý các yếu tố sau đây.

• Vị trí của sưng bìu
• Máu tụ dưới da bìu- độ rộng và vị trí
• Mất da - Phần trăm và độ liên tục của mô bìu cân tunic còn lại
• Ngõ vào và ra của vết thương bìu
• Khám tinh hoàn và mào tinh hoàn - vị trí, liên tục, đau khi sờ và phản xạ da bìu
• Dấu hiệu thấu quang
• Đánh giá xem có thoát vị bẹn

Chỉ định 

Bệnh nhân có đa chấn thương trong đó có chấn thương bìu thì thứ tự ưu tiên theo ATLS. Trong khi chấn thương bìu đơn thuần thì có thể phẫu thuật thám sát.

Giải phẫu học liên quan

Da bìu được cung cấp máu bởi động mạch thẹn ngoài và những nhánh của động mạch mũ chậu ngoài. Lớp cơ dartos phía dưới lớp biểu mô, liên tục với cân Colles có rất nhiều mạch máu thấu. Lớp dartos tạo thành vách giữa bìu chia bìu thành 2 khoang, phải và trái.

Tinh hoàn, mào tinh hoàn và thành phần của thừng tinh (ống dẫn tinh, động mạch tinh trong, tĩnh mạch) được bọc trong bao tinh mạc. Niệu đạo hành và phần gần của thể hang ở ngay phần giữa sâu vào vùng vách dưới cân Buck.
   

Chống chỉ định

Bỏ qua một bên chấn thương bên trong bìu đặt ra vấn đề nghiệm trọng là chảy nhiều máu, sự co thắt cơ dartos làm cho cầm máu có thể tự giới hạn được ngay cả rát nát bìu. Nhiều khi tổn thương phối hợp cần phải ưu tiên phẫu thuật trước. Mất da nhiều có thể ghép da sau đó, mất da bìu hoàn toàn có thể chôn tinh hoàn vào túi dưới da nằm trong mặt trong đùi.

Điều trị nội khoa

Kháng sinh: có 2 loại kháng sinh nên điều trị trước khi có kết quả cấy kháng sinh đồ.

• Đầu tiên, tổn thương rách nát bìu ( tai nạn làm nông, quân sự) kháng sinh với clindamycine (900 mg IV/IM mỗi 8h) và penicillin liều cao (nafcillin, 1-2 gm IV mỗi 4h) để bao phủ Clostridium perfringens và tetanus.
• Thứ hai, điều trị súc vật cắn kháng sinh nên gồm Streptococcus species và Pasteurella multocida. Kháng sinh lựa chọn là amoxicillin/clavulanate (500-875 mg PO bid).

Điều trị phẫu thuật

Rách nát bìu

Mất một phần da bìu thì cắt lọc, cắt bỏ da bìu hoại tử, khâu lại bằng chỉ tan. Phân phối mạch máu của dartos rất co dãn có thể tạo vạc da che phần còn lại.

Mất toàn bộ da bìu cần phải ghép da. Ghép da (0.008-0.014 in) làm sao dịch có thể thoát ra và không làm cho lông mọc, 2 tinh hoàn nên khâu đính với nhau để làm cho mảnh ghép da ít di động. Mặc dù chôn dưới da đùi có thể làm trong trường hợp vết thương nhiễm trùng cho đến khi có thể ghép da, chấn thương không nhiễm trùng có thể băng ẩm hoặc khô cho đến khi có thể ghép da được.

Chấn thương kín 

Chấn thương này ít khi gây hoại tử bìu phẫu thuật hay không là tùy thuộc vào tính toàn vẹn của tinh hoàn. Trong cấp cứu khi bao trắng tinh hoàn vỡ thí có thể bảo tồn lại trong 80% các trường hợp. Rách nát hay vỡ mào tinh hoàn cần phẫu thuật cắt bỏ, chú ý bảo tồn động mạch tinh. Nếu phát hiện xoắn tinh hoàn do chấn thương bìu thì phải cố định tinh hoàn. trong lúc mỗ phải thám sát thừng tinh mù.   

Xuất huyết dữ dội sau chấn thương phải thám sát cẩn thận vì có thể bướu tinh hoàn vỡ do chấn thương, phải làm siêu âm bìu cẩn thận trước khi mổ. Nếu chắc chắc hơn trong những trường hợp nghi ngờ nên rạch da vùng bẹn không chế thừng tinh trước giống như mổ ung thư tinh hoàn.

Vết thương bìu

Vết thương do đạn bắn mà tốc độ chậm cần thám sát trên và dưới vết thương, cần thiết 2 đường mỗ bẹn và bìu, luôn nghĩ trong đầu là kiểm soát chảy máu và bảo tồn tinh hoàn. Trong trường hợp đứt ngang mạch máu chúng ta có thể nối mạch máu bằng vi phẫu. Nếu động mạch tinh bị tắt nghẽn có thể cấy tinh hoàn vào động mạch thương bị dưới nhưng nếu thời gian thiếu máu nóng trên 30 phút thì khuyên không nên làm thế, đặc biệt trong trường hợp tinh hoàn bên kia bình thường.  

Vết thương do đạn bắn tốc độ cao có nguy cơ cao tắt mạch và mất da. Da nên được cắt lọc cho tới khi thấy máu chảy. Dẫn lưu bắt buộc nếu tổn thương chưa được đánh giá đúng sự lạc quan nên dè cứng và giải thích với gia đình cẩn thận về kết quả.

Trước mỗ

Tối ưu nhất là làm ổn định bệnh nhân đang bị chấn thương và do đó làm chậm trễ cuộc phẫu thuật vùng bìu. Đắp gạc ướt tẩm saline, tiêm phòng uốn ván trước khi phẫu thuật triệt để.

Sau mỗ

Bất động vị trí ghép da, trong trường hợp tinh hoàn cấy ghép để cho sống thì bất động phải kéo dài trong 5 ngày. Tất cả động tác thay băng đều được; tuy nhiên, trong thời gian nằm tại giường cũng phải vận động tại giường để tránh thuyên tắt tĩnh mạch sâu. Mang vớ chân trong thời gian phẫu thuật và vài ngày sau đó. Cho heparin hay kháng đông đang còn bàn cãi.

Trong trường hợp hoại tử Fournier, hay đóng vết thương một thì có thể sử dụng băng gạc có hút chân không cũng làm cho mau lành vết thương.

Tương lai và bàn cãi

Có một vùng mở ra để nghiên cứu là sử dụng kĩ nghệ chế tạo mô và chất thay thề hóa sinh học sử dụng cho mô hoại tử.  Kĩ thuật mô sinh học có thể chế tạo da, nhưng còn các thành phần khác của bìu thì sao? như detrusor. Da thay thế da bìu, nhưng về mặt thẫm mĩ cũng chưa thành công lắm 

Dịch theo Medscape Urology