Phẫu thuật bóc bướu tiền liệt tuyến

Phẫu thuật bóc bướu tiền liệt tuyến hay cắt tiền liệt tuyến đơn giản khác với cắt tuyến tiền liệt triệt để. Trong đó cắt tiền liệt tuyến đơn giản là khoét( hay bóc) phần u tuyến tiền liệt tăng sản lành tính, và cắt tiền liệt tuyến toàn phần triệt để là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh, và các ống dẫn tinh vì lý do ung thư.

Mổ bóc bướu tiền liệt tuyến có 3 phương pháp tiếp cận khác nhau: (1) sau xương mu, (2) trên xương mu, và (3) qua tầng sinh môn. Cắt tiền liệt tuyến đơn giản sau xương mu là mổ lấy u tuyến tiền liệt tăng sản thông qua một vết rạch trực tiếp vào bao tuyến tiền liệt trước.Cắt tiền liệt tuyến đơn giản trên xương mu là cắt bỏ mô tuyến tiền liệt tăng sản thông qua một vết mổ ngoài phúc mạc và xẻ thành trước của bàng quang. [1]

Bệnh nhân thường được chỉ định cho mổ bóc bướu tiền liệt tuyến thường tuổi 60 tuổi trở lên.
  
Các lựa chọn điều trị xâm lấn 

Ở những bệnh nhân sau khi đã điều trị nội và các phương pháp xâm lấn tối thiểu khác không thành công, các phương pháp điều trị xâm lấn hơn cần được xem xét, chẳng hạn như việc sử dụng phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) hoặc cắt tuyến tiền liệt mở.

Những lợi thế của mổ bóc bướu tiền liệt tuyến hơn TURP là có thể lấy đi hoàn toàn u tuyến tiền liệt dưới hình trực tiếp. Tuy nhiên, các phương pháp  này không lọai trừ phải tiếp tục theo dõi ung thư tuyến tiền liệt bởi vì các khu vực ngoại vi tuyến tiền liệt vẫn còn là vùng hay có ung thư. 

Ưu điểm của bóc bướu tuyến tiền liệt sau xương mu (retropubic)

Ưu điểm của kỹ thuật sau xương mu hơn cách tiếp cận trên xương mu bao gồm

• Bộc lộ giải phẫu tuyến tiền liệt tốt
• Nhìn thấy trực tiếp các u tuyến có thể bóc bỏ hoàn toàn.
• Phân chia chính xác của niệu đạo tiền liệt tuyến, tối ưu hóa bảo quản cơ thắt ngừa tiểu không kiểm soát 
• Nhìn thấy trực tiếp các hố tuyến tiền liệt sau khi mổ có thể kiểm soát xuất huyết
• Chấn thương bàng quang tối thiểu

Ưu điểm của bóc bướu tuyến tiền liệt trên xương mu (suprapubic)

Ưu điểm chính của phương pháp tiếp cận trên xương mu so với cách tiếp cận sau xương mu là nó cho phép nhìn tốt hơn của các cổ bàng quang và lỗ niệu quản và do đó là phù hợp hơn cho những bệnh nhân có: 

• Tiền liệt tuyến lớn, lồi thùy giữa vào bàng quang 
• Dùng đồng thời có túi cùng bàng quang có triệu chứng
• Bàng quang tích lớn
• Béo phì (đến một mức độ mà làm cho truy cập vào các không gian sau xương mu khó khăn hơn

Ưu điểm của bóc tuyến tiền liệt qua tầng sinh môn

Ưu điểm cắt tuyến tiền liệt qua tầng sinh môn gồm:

• Khả năng để điều trị tuyến tiền liệt và áp xe tuyến tiền liệt
• Ít đau sau phẫu thuật 
• Khả năng để tránh không gian sau xương mu

Về điểm cuối cùng với phẫu thuật sau xương mu hoặc trên xương mu sẽ khó khăn hơn ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật trước khi sau xương mu.

Nhược điểm của mổ bóc bướu tiền liệt tuyến

Mổ bóc bướu tiền liệt tuyến không có bất lợi khi so sánh với TURP. Gồm tỷ lệ tử vong cao hơn và biến chứng chảy máu, thời gian nằm viện kéo dài hơn.

Một bất lợi cho tiếp cận trên xương mu là không thấy rõ vùng mỏm của tuyến tiền liệt, vì vậy có biến chứng hậu phẫu tiểu không tự chủ và chảy máu sau mổ tại vùng này.

Chỉ định mổ mở bóc bướu tuyến tiền liệt

Các chỉ định cho cả TURP hoặc mổ bóc bướu tiền liệt tuyến bao gồm:

• Bí tiểu cấp tính
• Nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng hoặc tái phát
• Xuất huyết đáng kể hoặc tiểu máu tái phát
• Sỏi bàng quang thứ phát do bế tắc lối thoát bàng quang
• Triệu chứng đáng kể từ tắc nghẽn đầu ra bàng quang mà không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc xâm lấn tối thiểu
• Suy thận thứ phát do tắc nghẽn ngõ ra bàng quang mạn tính

Suy tim sung huyết

Các phẫu thuật cắt qua niệu đạo (TUR) hội chứng giảm natri huyết do pha loãng là thường gặp và không xảy ra với mổ bóc bướu tiền liệt tuyến. Tỷ lệ mắc hội chứng TUR trong một TURP là khoảng 2%. Do đó, ở bệnh nhân có nguy cơ suy tim sung huyết do bệnh tim phổi, mổ mở tuyến tiền liệt sẽ cho một nguy ít hơn nhiều so với TURP.

Kích thước tuyến tiền liệt

Khi tuyến tiền liệt lớn hơn 75 g hoặc lớn hơn thì nên chỉ định mổ mở, so với các bác sĩ phẫu thuật có thể cắt bỏ đáng tin cậy với TURP trong 60-90 phút.

Bệnh lý bàng quang

Ở những bệnh nhân đồng thời bàng quang bệnh lý phức tạp mà tắc nghẽn đầu ra của họ (ví dụ, một phép tính bàng quang lớn hoặc khó khăn, triệu chứng bàng quang diverticulum), tuyến tiền liệt mở vẫn là thủ tục của sự lựa chọn. Ngoài ra, bệnh nhân bị bệnh cơ xương khớp mà ngăn cản vị trí bệnh nhân thích hợp ở vị trí sạn ở trong bọng đái lưng cho TURP có thể được hưởng lợi từ một tuyến tiền liệt mở.

Chống chỉ định để mổ bóc bướu tiền liệt tuyến
 

Mổ bóc bướu tiền liệt tuyến bị chống chỉ định trong sự hiện diện của bệnh ung thư tuyến tiền liệt. Nếu ung thư bị nghi ngờ, một sinh thiết tuyến tiền liệt chính thức nên được thực hiện trước khi phẫu thuật được xem xét.

Nếu phát hiện nội soi bàng quang cho thấy u tuyến cản trở chủ yếu liên quan đến việc thùy trung bình, phương pháp tiếp cận trên xương mu có thể được ưa thích hơn các kỹ thuật sau xương mu, bởi vì các thủ tục trên xương mu tối ưu hóa tiếp xúc giải phẫu.

Ngoài ra, tuyến tiền liệt sau xương mu cung cấp chỉ giới hạn truy cập đến bàng quang, đó là một yếu tố quan trọng nếu một diverticulum bàng quang đòi hỏi phải cắt bỏ hoặc cùng tồn tại nếu một phép tính bàng quang lớn phải được loại bỏ trực tiếp.

Cách tiếp cận đáy chậu có thể được chỉ định ở những bệnh nhân mà khả năng tình dục vẫn còn quan trọng. Trong thủ tục này, các neurovascular giải phẫu đáy chậu bị xâm lược rộng rãi hơn là trong các kỹ thuật mở khác có sẵn.

Chuẩn bị

Vị trí của bệnh nhân

Trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt sau xương mu (Millin), bệnh nhân được đặt trên bàn mổ trong tư thế nằm ngửa trong Trendelenburg nhẹ.

Trong cách tiếp cận trên xương mu, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, với rốn nằm vị trí bẻ bàn mổ. Tiếp theo, bẻ bàn cong lên một chút, đặt bệnh nhân ở một vị trí Trendelenburg nhẹ.

Phòng ngừa biến chứng

Loại trừ ung thư tuyến tiền liệt trước. Tất cả mọi bệnh nhân phải thử kháng nguyên đặc hiệu (PSA) thăm trực tràng (DRE). Nghi ngờ khi một trong hai phương pháp trên ất thờng thì nên sinh thiết tuyến tiền liệt bằng kim để loại trừ ung thư trước khi mổ bóc bướu tiền liệt tuyến.

Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu, điện giải, công thức máu (CBC), đông máu.

Mặc dù siêu âm trực tràng có thể giúp tài liệu kích thước của tuyến tiền liệt, nó không phải là phương pháp làm bắt buộc trước mổ, hoặc giúp sàng lọc trước phẫu thuật cho bệnh ác tính tuyến tiền liệt.

Chẩn đoán hình ảnh của đường tiết niệu trên không được thực hiện thường quy ở bệnh nhân tắc nghẽn đầu ra trừ khi nó được chỉ định vì lý do khác (ví dụ, đánh giá tiểu máu).

Chụp X quang ngực và điện tâm đồ được chỉ định để tầm soát bệnh tiềm ẩn ở những bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi.

Soi bàng quang có tác dụng phát hiện hẹp niệu đạo, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang và thùy giữa lớn. Thông tin này là có giá trị khi để lựa chọn thực hiện một trên xương mu hoặc sau xương mu.

Khảo sát niệu động học, tốc độ niệu dòng thấp, ghi nhận lượng nước tiểu tồn lưu, có thể, đo áp lực đồ bàng quang, giữa 2 thông số áp lực và tốc độ dòng chảy ở bệnh nhân để đánh giá những bệnh lý phức tạp hơn cùng tồn tại hoặc chức năng của cơ chóp bàng quang (detrusor).

Nếu thuốc chống đông máu (ví dụ, aspirin, thuốc chống viêm không steroid khác [NSAID], warfarin [Coumadin]) điều trị trước phẫu thuật, khi ngưng phải có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa và kiểm trá chức năng đông máu trước mổ.

Thảo luận về những rủi ro khi mổ với bệnh nhân, trong đó có tiểu không tự chủ, rối loạn chức năng cương dương, xuất tinh ngược dòng, nhiễm trùng đường tiểu, và sự cần thiết phải truyền máu. Ngoài ra, như với tất cả các phẫu thuật chậu mở, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi luôn luôn tồn tại.

Kỹ thuật mổ

Tổng quan về phẫu thuật

Mổ bóc bướu tiền liệt tuyến là một phương pháp phẫu thuật xâm lấn để điều trị tắc nghẽn do phí đại tiền liệt tuyến không còn khả năng điều trị nội khoa. Bệnh nhân có tiền liệt tuyến cực kỳ lớn hoặc sỏi bàng quang đồng thời hoặc túi thừa là ứng cử viên lý tưởng cho cách tiếp cận này, như các kỹ thuật tối ưu hóa tiếp xúc với toàn bộ tuyến tiền liệt và bàng quang intravesical.

• Kỹ thuật bóc tiền liệt tuyến sau xương mu (millin)

Bóc tiền liệt tuyến sau xương mu

Như đã nói trước đây, bệnh nhân được đặt trên bàn mổ tư thế nằm ngửa trong Trendelenburg nhẹ.
Rạch da đường giữa thấp, vào khoang của Retzius.

Xẻ bao tiền liệt tuyến theo chiều ngang ở vùng cổ, bằng cách định vị các cổ, bằng cách sờ nắn bóng Foley.
Khâu 1 mũi 1-0 chỉ tan vào vỏ tiền liệt tuyến, ngay dưới cổ bàng quang. Lặp lại kỹ thuật này cho đến khi một khu vực 4 góc, rạch một đường ngang vỏ tiền liệt tuyến dưới cổ bàng quang, phần bàng quang kéo về phía đầu.
Trước khi xẻ, cầm máu bằng cách khâu tĩnh mạch lưng, khâu động mạch tiền liệt tuyến khi bóc tiền liệt tuyến tại vị trí túi tinh sẻ chảy nhiều máu. Hút tích cực. 
Bóc tách tìm giới hạn bướu và vỏ tiền liệt tuyến, đưa tay vào bóc tách bướu dưới tầm nhìn. Cẩn thận xác định mỏm của tuyến tiền liệt và niệu đạo dưới hình trực tiếp.
Khâu cầm máu ở cổ bàng quang và vỏ tiền liệt tuyến ở vị trí 5 - và 7-giờ.
Xác định rõ 2 miệng niệu quản nếu quyết định cắt thùy giữa. Sử dụng khâu liên tục chỉ tan 2-0 , Evert và gần đúng các cạnh.
Indigo, là chất màu chích vào tĩnh mạch phụt ra miệng niệu quản, có thể được dùng để làm giảm nguy cơ tổn thương niệu quản.
Đặt thông niệu đạo và bơm căng bong bóng.
Cuối cùng, đóng vỏ bao tiền liệt tuyến từ cả hai đầu với 2 liên tục 2-0 chỉ tan.
Bóng Foley có thể kéo nhẹ để cầm máu có thể được sử dụng khi cần thiết để cầm máu. Đặt ống dẫn lưu bên ngoài vào khoang Retzius dẫn lưu dịch. Sau đó, rửa và đóng vết thương.

• Bóc tuyến tiền liệt trên xương mu

Với cách tiếp cận trên xương mu, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, với rốn ngay vị trí bẻ bàn. Sau đó, bẻ dãn bàn một chút, đặt bệnh nhân ở một tư thế Trendelenburg nhẹ.
 

Bóc tiền liệt tuyến trên xương mu

Đặt thông niệu đạo vào bàng quang, bơm bàng quang đầy với khoảng 250 ml nước vô trùng hoặc nước muối trước khi ống thông được lấy ra.

Thực hiện một vết rạch đường giữa theo chiều dọc từ dưới rốn đến trên xương mu. Ngoài ra, cũng có thể rạch Pfannenstiel thấp. Bóc tách cơ thẳng bụng, vào khoang ngoài phúc mạc trước bàng quang.

Không nên bóc tách vùng trước bàng quang hay hai bên bàng quang nhiều. Dưới vị trí bóc tách phúc mạc, khâu 2 mũi chỉ chờ thành trước bàng quang. Mở bàng quang theo chiều thẳng đứng, và thực hiện nó cách cổ bàng quang 1 cm, cho phép quan sát được cổ bàng quang và tuyến tiền liệt. Khâu một mối chỉ ở đầu về phía chân của vết mở bàng quang để phòng ngừa tét vết mổ thêm.

Kéo phần trên vết mở bàng quang về phía đầu và phàn dưới về phía chấn sao cho thấy cổ bàng quang, thấy 2 miệng niệu quản. Xẻ niêm mạc cổ bàng quang sao cho xa tam giác bàng quang.

Sau khi xẻ vòng tròn niêm mạc bàng quang trên tuyến tiền liệt, sử dụng dụng cụ sắc nhọn hay tù, bóc tách giữa phần tuyến phì đại và vỏ của tiền liệt tuyến.
Thực hiện bóc tách bằng ngón tay, bóc u xơ khỏi vỏ bao tiền liệt tuyến, hoàn thành việc bóc tách phía sau và theo chu vi xung quanh đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo.

Niệu đạo tiền liệt tuyến được tách ra ở đỉnh bằng cách cẩn thận kẹp 2 ngón tay lại với nhau. Cố gắng hết sức không để xé tuyến tiền liệt hoặc cơ vòng ở vị trí này.
Sau khi khoét toàn bộ, tự kiểm tra hố tuyến tiền liệt và loại bỏ bất kỳ u tuyến sót còn lại.
Chảy máu bên trong tuyến tiền liệt có thể được kiểm soát bằng đốt điện hoặc khâu.

Đặt một thông tiểu 22F, 30 ml, 3 chia (ở vài bệnh nhân, có thể làm thêm mở bàng quang ra da).
Đóng bàng quang 2 lớp bằng chromic 2-0 hoặc bằng chỉ Vicryl.

Bơm bong bóng ống thông để ngăn ngừa bong bóng rớt vào hố tuyến tiền liệt, và đặt dẫn lưu vào khoang Retzius.

Phẫu thuật nội soi bóc bướu tuyến tiền liệt bằng robot

Năm 2002, Moreno là người đầu tiên mô tả phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt nội soi đơn giản. Kể từ đó, một số người khác đã mô tả cắt tiền liệt tuyến ngoài phúc mạc. Các kỹ thuật xuyên bàng quang và xuyên qua vỏ (millin) đã được thực hiện bằng nội soi. Hầu hết đều cho rằng nội soi cắt tuyến tiền liệt đơn giản là một lựa chọn khả thi so với các kỹ thuật mở. Tuy nhiên, kỹ thuật này có một đường cong học tập dài và đòi hỏi có tay nghề nội soi vững vàng. [2]

Trong năm 2008, Sotelo và cộng sự công bố kinh nghiệm ban đầu của họ với một robot, tuyến tiền liệt đơn giản trên xương mu. [3] Như với trường hợp nội soi khác, trợ giúp robot có thể chứng minh là rất có giá trị và có thể làm tăng sự phổ biến của phương pháp xâm lấn tối thiểu này.

Chăm sóc sau phẫu thuật

Chăm sóc sau phẫu thuật  theo quy trình phẫu thuật lớn. Sự cần thiết phải truyền máu sau phẫu thuật được giảm thiểu nhờ những cải tiến về hiểu biết về giải phẫu phẫu thuật liên quan và tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân được xuất viện ngày thứ hai sau phẫu thuật. Đối với các bác sĩ phẫu thuật, quan trọng nhất là quan sát dịch ra ngoài qua ống dẫn lưu, bệnh nhân thường cho ăn chế độ ăn uống vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật và tăng dần lên.

Theo dõi bệnh nhân trong bệnh viện sau khi phẫu thuật. Nếu ống thông Foley không rút trong thời gian nằm viện, thì có thể được thực hiện ngoại trú.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh lý và lịch trình theo dõi cho bệnh nhân để loại trừ ung thư. Nguy cơ tuyến tiền liệt còn lại phát triển bệnh ung thư và bệnh nhân phải được theo dõi bằng DRE và PSA sau đó. 

Biến chứng

• Sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt sau và trên xương mu là: xuất huyết, thoát nước tiểu ra ngoài. [4] 
• Nhiễm trùng: viêm bàng quang và viêm mào tinh- tinh hoàn, cũng có thể xảy ra, nhưng hiếm nếu có sử dụng kháng sinh dự phòng. 
• Vì nguy cơ gây tổn thương cơ thắt ngoài cũng thấp, nguy cơ tiểu không kiểm soát là rất hiếm.
• Rối loạn chức năng cương đồng thời với co cứng cổ bàng quang sau phẫu thuật trong khoảng 2% -3% bệnh nhân sau cắt tuyến tiền liệt trên xương mu.
• Tùy thuộc vào mức độ tiểu không kiểm soát cấp kỳ có trước phẫu thuật, mà sau phẫu thuật triệu chứng đó có thể kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
• Xuất tinh ngược dòng đã được báo cáo trong lên đến 80% -90% bệnh nhân sau khi phẫu thuật và là một hiện tượng phổ biến sau khi các phẫu thuật này. 
• Cuối cùng, như với bất kỳ phẫu thuật vùng chậu, nguy cơ biến chứng thần kinh, bao gồm cả huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não. Tỷ lệ mắc các biến chứng, tuy nhiên, thấp và phản ánh các bệnh đi kèm của các bệnh nhân đang được điều trị.

Theo Emedicine Medscape Urology

--------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Moslemi MK, Abedin Zadeh M. A modified technique of simple suprapubic prostatectomy: no bladder drainage and no bladder neck or hemostatic sutures. Urol J. Winter 2010;7(1):51-5.
2. McCullough TC, Heldwein FL, Soon SJ, Galiano M, Barret E, Cathelineau X, et al. Laparoscopic versus open simple prostatectomy: an evaluation of morbidity. J Endourol. Jan 2009;23(1):129-33. 
3. Sotelo R, Clavijo R, Carmona O, Garcia A, Banda E, Miranda M, et al. Robotic simple prostatectomy. J Urol. Feb 2008;179(2):513-5. 
4. Sekita N, Suzuki H, Kamijima S, Chin K, Fujimura M, Mikami K, et al. Incidence of inguinal hernia after prostate surgery: open radical retropubic prostatectomy versus open simple prostatectomy versus transurethral resection of the prostate. Int J Urol. Jan 2009;16(1):110-3.