Viêm bàng quang ở phụ nữ

Nhiễm trùng tiểu hay thường gặp ở phụ nữ, mà phần lớn là viêm bàng quang. Ngoài ra có những dạng nhiễm trùng tiểu khác, những danh từ khác như viêm đài bể thận cấp là nhiễm trùng tiểu trên, vi trùng trong nước tiểu, nấm trong nước tiểu. Hoặc thể rất nặng là nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng tiểu.

Nhiễm trùng tiểu như là viêm bàng quang hay viêm đài bể thận cấp chiếm số lượng khoảng 20% bệnh nhân đến khoa cấp cứu,^[1]  20% phụ nữ có ít nhất 1 nhiễm trùng tiểu trong 1 năm.

Nguyên nhân chủ yếu do Escherichia coli gây viêm bàng quang không biến chứng. Và những vi trùng khác là Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia e, hoặc Enterococcus faecalis.

Chẩn đoán ban đầu viêm bàng quang không biến chứng dựa vào lâm sàng, hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và tổng phân tích nước tiểu.^{[2, 3]} 

Những danh từ đề cập trong bài

• Vi trùng trong nước tiểu không triệu chứng đó là tình trạng thử nước tiểu 2 lần đều có trên 100.000 khúm vi trùng/mL ở bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm trùng tiểu.
• Urophathogen, là vi trùng gây nhiễm trùng đường tiểu, là chủng vi trùng có yếu tố độc lực đặc biệt dễ dàng xâm nhập đường tiểu.
• Nhiễm trùng tiểu có biến chứng là nhiễm trùng tiểu kèm với những rối loạn chuyển hoá, là hậu quả của bất thường chức năng và giải phẫu có thể gây ứ trệ đường tiểu, hoặc những vi trùng bất thường (như nấm), có thể làm thất bại việc điều trị.  

Sinh lý bệnh

Đường tiểu bình thường vô trùng. Nhiễm trùng tiểu không biến chứng (hay đơn giản) ở bàng quang là bệnh trên một cơ địa không có bệnh thận, không có bệnh chuyển hóa, hoặc không có bệnh thần kinh. Là bệnh của niêm mạc bàng quang do vi trùng đường ruột sống xung quanh miệng niệu đạo, âm đạo theo đường niệu đạo đi lên.

Trong nhiễm trùng tiểu E coli tái phát, nồng độ đỉnh của Ecoli trước khi có triệu chứng viêm bàng quang có 46-90%. Trong cùng giai đoạn này, vi trùng trong nước tiểu tăng từ 7-70%.[4]

Vì nhiễm trùng tiểu thường có liên quan quan hệ tình dục, vì vậy viêm bàng quang thường gặp ở người trẻ. Nước tiểu là môi trường tốt cho vi trùng phát triển. Và những yếu tố thúc đẩy sự phát triển của vi trùng là pH thấp (5 hay thấp hơn), và nồng độ cao chất urea, và sự hiện diện cao acid hữu cơ từ thức ăn bao gồm trái cây và đạm. Acid hữu cơ làm gia tăng độ pH nước tiểu.   

Tiểu nhiều lần và tiểu mỗi lần hết là cho giảm nguy cơ nhiễm trùng tiểu. Bình thường vi trung nếu có trong niêm mạc đều bị tống xuất bởi sự tăng bài tiết acid hữu cơ bởi tế bào niêm mạc.

Nếu cơ chế tự vệ của đường tiểu dưới bị suy, và đường tiểu trên cũng bị ảnh hưởng gây viêm đài bể thận. Cơ chế đề kháng của cơ thể chủ tại vị trí là thực bào bạch cầu và sản xuất kháng thể của thận giết vi trùng có sự hiện diện của bổ thể. Có 3 cơ chế chính gây nhiễm trùng tiểu là:

• Vi trùng ngược dòng
• Lan qua đường máu
• Hay lan từ vi trùng quanh đường tiểu

Nguyên nhân

E coli gây 70-95% nhiễm trùng tiểu trên và dưới. Rất nhiều vi khuẩn sau đây cũng có liên quan nhiễm trùng tiểu như là S saprophyticus, Proteus species, Klebsiella species, Enterococcus faecalis, enterobacteriaceae, và nấm. Vài chủng thì gặp thường hơn những chủng khác như Staphylococcus saprophyticus thường gặp phụ nữ trẻ.

Hầu hết nhiễm trùng tiểu biến chứng là nhiễm trùng tiểu bệnh viện. Nhiễm trùng tiểu gặp ở bệnh nhân điều trị  bằng nhiều loại kháng sinh hay nhiễm những vi khuẩn đa kháng thuốc, như ESBL dương tính hay vi trùng sản xuất carbapenemase. Tuy nhiên tỷ lệ khác nhau tùy từng địa phương.^[5]

Yếu tố nguy cơ cao nhất của nhiễm trùng bệnh viện là có thông tiểu.^[6] Tám mươi phần trăm nhiễm trùng tiểu là có liên quan thông tiểu, trong khi 5-10% liên quan tới thao tác trong đường tiểu.

Quan hệ tình dục góp phần gia tăng nhiễm trùng tiểu, cũng như ở những người sử dụng màng chắn âm đạo hay kháng tinh trùng. Thăm khám bằng dụng cụ vùng chậu thường xuyên cũng gây tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu 7 tuần sau thao tác.^[7] Phụ nữ lớn tuổi, hay mang thai, hay có bất thường cấu trúc giải phẫu đường tiết niệu hay tắt nghẽn có nguy cơ gia tăng nhiễm trùng tiểu.

Nhiễm trùng tiểu cũng hay xảy ra người ghép thận, đặc biệt 2 tháng sau ghép thận. Yếu tố làm gia tăng nguy cơ là trào ngược bàng quang niệu quản và sử dụng thuốc chống thải ghép. Nguyên nhân thường do Corynebacterium urealyticum.

Sỏi cũng là nguyên nhân nhiễm trùng tiểu đặc biệt bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu tái phát Proteus, Pseudomonas, và Providencia. Áp-xe quanh thận thường do E coli, Proteus, và S aureus nhưng cũng có tể thứ phát do Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, và Klebsiella. Những nguyên nhân hkông thường gặp là enterococci, Candida, yếm khí, Actinomyces, và Mycobacterium tuberculosis. Hai mươi lăm phần trăm của nhiễm trùng tiểu là do nhiều vi khuẩn.

Candida trong nước tiểu hơn 1000 CFU/mL vi nấm trong 2 môi trường. Candida albicans, which is germ tube positive, is the usual culprit. Germ tube–negative Candida species (tropicalis, parapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei) are less common.

Những yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiểu đường, thông tiểu và kháng sinh. Candida trong nước tiểu có thể tự hết hoặc có thể gây nhiễm nấm sâu.

Chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

Triệu chứng kinh điển của nhiễm trùng tiểu ở người lớn là tiểu gắt (dysuria) kèm tiểu gấp (urgency) và tiểu thường xuyên (frequency). Cảm giác bàng quang lúc nào cũng đầy hay khó chịu ở vùng bụng.

Vì đau có tính chất liên quan nên hướng lan lên vùng hông lưng hay góc sườn lưng. Ở khoa cấp cứu bệnh nhân mà có những triệu chứng này thường là nhiễm trùng tiểu trên.

Tiểu máu có trong 10% các trường hợp nhiễm trùng tiểu gặp ở phụ nữ khoẻ mạnh, gọi là viêm bàng quang xuất huyết. Sốt, lạnh rung, mệt mỏi thường gặp ở bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu trên

Bệnh sử có huyết trắng là có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm nhiễm vùng chậu góp phần làm gia tăng tình trạng tiểu gắt. Vì vậy nên khám vùng chậu. Một thông tin quang trọng cần hỏi nữa là tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục.  

Khám lâm sàng

Khi bệnh nhân có sốt, lạnh rung, buồn nôn, và nôn ói là dấu hiệu gợi ý của đài bể thận cấp. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch khi có viêm đài bể thận cấp không có sốt hay không có những triệu chứng trên. Ở bệnh nhân lớn tuổi, 50% bệnh nhân viêm bàng quang cũng có bệnh đường tiểu trên.

Khám có thể thấy dấu hiệu mất nước như da niêm khô và nhịp tim nhanh. Đầu chi ẩm ướt và hạ huyết áp tư thế có triệu chứng là dấu hiệu trương lực thành mạch kém do di khuẩn huyết gram âm hơn là do viêm bàng quang đơn thuần. 

Hầu hết có triệu chứng khi khám bụng là ấn trên xương mu bệnh nhân có cảm giác đau. Khám vùng chậu để loại trừ viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm vùng chậu.

Viêm niệu đạo cấp so với viêm bàng quang cấp

Triệu chứng của viêm niệu đạo cấp có thể trùng lấp với viêm bàng quang cấp gồm có tiểu gấp và sợ đi tiểu (urinary hesitency). Sốt cũng có thể gặp trong hội chứng liên quan với viêm niệu đạo (vd, hội chứng Reiter, Behçet) nhưng hiếm khi thấy tong viêm bàng quang cấp. Dịch tiết niệu đạo gợi ý cho viêm niệu đạo. Trong khi bàng quang là tiểu gấp, tiểu nhiều, tiểu không hết.r

Than phiền chủ yếu trong viêm bàng quang liên quang tới việc niêm mạc bàng quang viêm, như trên. Kèm theo tiểu không kiểm soát, tiểu máu đại thể, đau trên xương mu và đau vùng bụng dưới. Bệnh nhân có thể có triệu chứng ấn vào vùng bụng dưới trên xương mu đau.

Nhiễm trùng ở bệnh nhân có chấn thương cột sống

Ở bệnh nhân có chấn thương cột ống, những dấu hiệu sau đây có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng tiểu :

• Nước tiểu có mùi hôi và đục
• Co cơ
• Mệt mỏi
• Sốt
• Lạnh run
• Không ổn định tự chủ

Bệnh nhân có tổn thương trên T6 có thể có rối loạn phản xạ tự động với những kích thích như là sự căng trướng bàng quang. Đáp ứng giao cảm dưới vị trí tổn thương bị ức chế, tạo nên sự co mạch trầm trọng và chậm nhịp tim phản xạ. Nếu bệnh nhân có sốt, có thể có sự không đồng bộ mạch-nhiệt

Nhiễm trùng tiểu liên quan tới thông tiểu

Triệu chứng của nhiễm trùng tiểu liên quan tới thông tiểu là không điển hình; hầu hết bệnh nhân có sốt và bạch cầu cao. Tiểu mủ có thể có khi mà có trên 50 bạch cầu trên 1 vi trường độ phân giải cao. Khúm vi trùng có thể 100-10.000 CFU/mL. Nhiễm trùng có thể do nhiều vi trùng. Tiểu mủ và số khúm vi trùng tăng thấy ở bệnh nhân đang đặt thông tiểu hơn vài ngày. Trong tình huống này, hiện diện của nó không đồng nghĩa với nhiễm trùng.

Nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai

Du khuẩn trong nước tiểu không triệu chứng chiếm 5-10% phụ nữ mang thai. Hơn 100,000 CFU/mL của một loại vi khuẩn là định nghĩa cổ điển, nhưng có những số liệu gần đây ủng hộ 10,000 CFU/mL từ mẫu nước tiểu lấy được đặt thông tiểu sạch là ngưỡng.

Có vi khuẩn trong nước tiểu mà không có triệu chứng (ASB) thường thấy vào tuần thứ 9 và tuần tứ 17 thai kỳ. ASB là yếu tố thúc đẩy sinh non, sinh già tháng, trẻ sinh thiếu tháng, thiếu máu, nhiễm trùng ối rối loại huyết áp thai kỳ.

Yếu tố nguy cơ bao gồm có hoạt động tình dục, tuổi cao, sinh đẻ nhiều lần, tiểu đường, thuộc tầng lớp xã hội nghèo, bệnh sử nhiễm trùng tiểu, hồng cầu hình liềm. Viêm bàng quang có trong 0.3-1.3% các trường hợp thai kỳ nhưng không có liên quan tới ASB.

Khuyến cao tầm soát nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ mang thai khi đi khám tiền sản đầu tiên cho tới khi tam cá nguyệt thứ 3.

Nhiễm trùng tiểu ở bệnh nhân tiểu đường

Nhiễm trùng tiểu trở nên phức tạp khi bệnh nhân có tiểu đường như áp-xe quanh thận, viêm đài bể thận sinh hơi, viêm bàng quang sinh hơi, nhiễm nấm và viêm đài bể thận xanthogranulomatous, hoại tử nhú thận. Sự nhạy cảm gia tăng với tiểu đường thời gian dài hơn và độ trầm trọng lớn hơn.

Cận lâm sàng

Vào những năm 1980 nhiều chuyên gia cảm thấy rằng cấy nước tiểu không cần thiết ở phụ nữ trẻ có viêm bàng quang vì hầu hết là do vi trùng E coli. Sau này khi mà E coli cũng như các vi trùng khác ngày càng kháng thuốc thì cấy nước tiểu có vai trò quang trọng.

Kháng với Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) đạt tới ngưởng 20%. Sau đó thay thế bằng cũng làm gia tăng sự đề kháng với thuốc này.[12]

Tuy nhiên theo hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ thì cấy nước tiểu cũng không cần thiết như là điều trị khởi đầu cho phụ nữ có nhiễm trùng tiểu dưới với tiểu mủ hoặc du khuẩn nước tiểu hoặc cả hai.^[13] Ở Anh Quốc cho thấy thử tổng phân tích nước tiểu rẻ tiền và hiệu quả hơn cấy nước tiểu.^[2]

Nên xem xét việc cấy nước tiểu ở người bệnh suy giảm miễn dịch và người gần đây có thủ thuật tiết niệu, gần đầy có điều trị bằng kháng sinh, hay có nhiễm trùng tái phát. Cấy nước tiểu cũng nên thực hiện bệnh nhân già, người có nguy cơ cao nhiễm trùng tiểu trên.

Tiểu máu vi thể gặp trong phân nữa số bệnh nhân. Cũng nên tầm soát xem có nguyên nhân ung thư đâu đó không. Chẩn đoán phân biệt bao gồm sỏi, viêm mạch, lao niệu và viêm cầu thận.

Ở quốc gia đang phát triển tiểu máu thì nghi ngờ nhiễm schistosomisis. Trứng của nó gây tạo hạt trong đường tiểu gây tiểu máu và tiểu gắt, polyp bàng quang và loét và ngay cả tắt nghẽn. Schistosomiasis thường kèm salmonellosis và ung thư tế bào vảy bàng quang.

Du khuẩn huyết thường kèm với viêm đài bể thận, áp-xe tuỷ vỏ thận, áp-xe quanh thận. Khoảng 10-40% bệnh nhân có áp-xe quanh thận hay viêm đài bể thận sẽ dương tính trên cấy máu. 

Cấy dịch cổ tử cung nếu nghi ngờ bệnh lý viêm vùng chậu. Xem bằng mắt thường nước tiểu thường không giúp ích vì màu nước tiểu đục cũng có thể do đạm và tinh thể, mùi bất thường có thể do thức ăn và thuốc sử dụng.

Không có phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào khuyên nên làm thường qui để chẩn đoán viêm bàng quang.

Tổng phân tích nước tiểu

Phương tiện chính xác chẩn đoán tiểu mủ là đếm số lượng bạch cầu trong nước tiểu sử dụng buồng đếm máu, lớn hơn 10 bạch cầu/mL xem là bất thường. Xét nghiệm có độ nhạy 80-95% nhưng không đặc hiệu cho nhiễm trùng tiểu 50-76%.

Trụ bạch cầu có thể quan sát thấy trong những trường hợp khác, hoặc có những viêm đài bể thận cấp không có bạch cầu trong nước tiểu.

Protein niệu cũng gặp trong nhiễm trùng tiểu, nhưng trên 2 gram trong 24 giờ thì có thể nghi ngờ do bệnh lý cầu thận. 

Khoảng 70% áp-xe tuỷ vỏ thận có bất thường trên thử nước tiểu còn lại không có bất thường.  

Cách lấy mẫu nước tiểu 

Mẫu nước tiểu có thể lấy nước tiểu giữa dòng sạch, chọc hút trên xương mu hay đặt thông tiểu. Cách lấy nước tiểu giữa dòng là chính xác cũng giống như lấy thông tiểu. Hướng dẫn bệnh nhân nữ ngồi trên bồn cầu mặt hướng về phía sau để lấy.

 

Hướng dẫn bệnh nhân một tay banh môi lớn âm hộ, tay kia dùng miếng gạc tẩm bétadine lao từ trước ra sau. Sau đó tiểu bỏ một dòng nước tiểu đầu tiên vào toa-lét, sau đó tiểu vào cốc thu nước tiểu. Lấy nước tiểu có thể nhiễm từ dịch âm đạo nhiều, hay vây nhiễm từ vi trùng môi lớn. Có hiện diện tế bào vảy và vi trùng âm đạo (lactobacilli). Ở vài bệnh nhân nữ đôi khi cần thiết d0ặt thông tiểu để lấy nước tiểu không nhiễm từ bên ngoài.[14]

Lactobacilli và tế bào biểu mô vảy

Lactobaccilli và biểu mô tế bào vảy là dịch âm đạo. Mặc dù nhiễm từ nguồn âm đạo là thường gặp, có nghiên cứu thấy tỷ lệ nhiễm này tương đương giữa các phương pháp lấy mẫu khác nhau.^[15] 

Thử nước tiểu bằng que

Thử nước tiểu bằng que có thể tìm thấy đường, đạm, máu, nitrite, leukocyte esterase. Leukocyte esterase trong thử que có thể tầm soát nhanh tình trạng tiểu mủ (bạch cầu trong nước tiểu). Có độ nhạy rất rộng, cũng nên xem xét khả năng dương tính giả cao. Xét nghiệm thực hiện nhanh, có thể làm ở tất cả các khoa cấp cứu.

Ở Anh Quốc có nghiên cứu chẩn đoán bằng que tìm nitrite và leukocyte esterase và máu trong nước tiểu có độ nhạy 77% và đặc hiệu là 79%, với giá trị tiên đoán dương là 81% và tiên đoán âm là 65%.^[2]

Thử nước tiểu bằng soi dưới kính hiển vi

Đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, trụ hyalin và trụ tế bào nên thực hiện dưới kính hiển vi. Tại phòng khám nên kết hợp thủ que, soi kính hiển vi và triệu chứng lâm sàng để có chẩn đoán ngay nhiễm trùng tiểu.

Nếu tế bào mủ thấp 6-20 BC/ 1 vi trường thì có thể có kết quả âm tính giả về leukocyte esterase khi thử que theo nghiên cứu của Propp và cs thực hiện ở khoa cấp cứu.^[16]

Khi lâm sàng gợi ý nhiễm trùng mà thử que (dipstick) âm tính, thì nên xem dưới kính hiển vi. Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu khi nào có tế bào mủ. Trong phần lớn các trường hợp thử que thôi cũng đủ.

Theo Stamm và cs, 2-5 bạch cầu / vi trường ở mẫu nước tiểu có ly tâm cũng đủ ở bệnh nhân có triệu chứng thích hợp. Nếu có hiện diện của vi trùng thì càng tốt. Nếu có tế bào vảy thượng bì thì có khả năng bị vây nhiễm từ bên ngoài.^[14]  

Nitrate test

Xét nghiệm này truy tìm sản phẩm của nitrate reductase, một men được tạo ra bởi rất nhiều vi trùng. Nước tiểu bình thường không có trừ khi nhiễm trùng, độ nhạy thấp 22% nhưng đặc hiệu rất cao 94-100%. Khi dương tính thì khả năng nhiễm trùng rất cao đặc biệt những vi trùng phân hủy uré như Proteus và thi thoảng có E coli. Chỉ có 25% nhiễm trùng tiểu có test này dương tính.

Cấy nước tiểu

Cấy nước tiểu vẫn còn là xét nghiệm chuẩn trong chẩn đoán nhiễm trùng tiểu. Lấy mẫu nước tiểu phải gửi phòng xét nghiệm ngay nếu không phải trữ lạnh 4 độ.

Trong năm 2010 theo cơ quan Infectious Disease Society of America (IDSA) giới hạn chẩn đoán viêm bàng quang là 1000 khúm/mL và viêm đài bể thận cấp là 10.000 khúm/mL. Cổ điển, thì tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiểu là 100.000 khúm/mL cho 1 loại vi khuẩn, tuy nhiên nếu theo tiêu chuẩn này thì bỏ sót 50% các trường hợp nhiễm trùng tiểu.^[17]

Du khuẩn trong nước tiểu không triệu chứng được định nghĩa là cấy trên 100.000 khúm vì trùng/mL mà không có triệu chứng lâm sàng.  

Khi lấy nước tiểu lấy mẫu do chọc kim vào bàng quang trên xương mu là chắc chắc nhất, khi có vi trùng là có nhiễm trùng tiểu. Chú ý rằng 40% áp-xe quanh thận có kết quả cấy nước tiểu bình thường, nước tiểu không có vi trùng. Viêm bàng quang ở phụ nữ đơn thuần không cần thiết cấy nước tiểu trừ khi có thất bại điều trị ban đầu theo kinh nghiệm.

Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu lại trong vòng 1 tháng thì có khả năng cao là cùng 1 loại vi trùng. 1-6 tháng là vi trùng khác, vì vậy nên cấy nước tiểu lại.

Nhuộm gram nước tiểu có quay ly tâm, có 1 vi khuẩn trên 1 vi trường thì có nghĩa là 10.000 vi khuẩn trong /mL nước tiểu. Lấy 5 ml nước tiểu quay ly tâm trong 5 phút với tốc độ 2000 vòng/phút. Độ nhạy 90% đặc hiệu 88%.

 

Công thức máu

Không có tác dụng trong phân biệt nhiễm trùng tiểu trên hay dưới. Ở người suy giảm miễn dịch thì bạch cầu có thể thấp. Bạch cầu có thể không cao ở bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu không có biến chứng, cao ở nhiễm trùng tiểu có biến chứng. Ở nhóm có biến chứng có thể có thiếu máu, thiếu máu chiếm tới 40% áp-xe quanh thận.
 

Đặt thông tiểu chuẩn đoán

Đặt thông tiểu nếu bệnh nhân không thể tiểu bình thường được, bệnh nhân quá yếu hoặc nằm bất động, hoặc bệnh nhân béo phì không thể nào lấy mẫu bệnh phẩm được. Hoặc dùng thông tiểu đo nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu để đánh giá chức năng tống xuất hiệu quả của bàng quang

Nếu chỉ để đánh giá nước tiểu đơn thuần chúng ta có dụng cụ cầm tay bladder scan không cần thông tiểu. Khi đặt thông tiểu phải đảm bảo kĩ thuật vô trùng để tránh làm nhiễm trùng tiểu do đặt thông.^[18]   

Ở bệnh nhân chấn thương cột sống

Chẩn đoán khó khăn. Dấu hiệu và triệu chứng là nước tiểu có mùi bất thường hay có màu đục, không có triệu chứng đường tiểu dưới vì bệnh nhân không còn cảm giác nữa. Nặng hơn bệnh nhân có tể có mệt mỏi, sốt , lạnh rung, bất ổn định về sự tự chủ.

 

Ở những bệnh nhân này nên lấy nước tiểu qua ngã trên xương mu.

Ở bệnh nhân tiểu đường

Ở bệnh nhân tiểu đường dễ bị nhiễm trùng tiểu nặng nề, có thể bie16n chứng qua áp-xe thận, quanh thận hay viêm đài bể thận sinh hơi, viêm bàng quang sinh hơi, nhiễm nấm hay viêm đài bể thận mủ xanh, hoại tử nhú thận.

Viêm bàng quang do candida albican

Viêm bàng quang do nấm candida albican giống như viêm bàng quang do những nguyên nhân khác. Hiện diện nấm trong nước tiểu nên xác định bằng cách ấy mẫu nước tiểu nhiều lần. Hoàn cảnh chẩn đoán như sau^[19] :

• Tiểu mủ là dấu hiệu không ặc hiệu
• C glabrata có thể xác định khác với nấm khác về mặt hình thái
• Trụ Candida có trong nước tiểu chứng tỏ có bệnh lý candidasis thận, tuy nhiên hiếm
• Không đếm số lượng khúm vi khuẩn để chẩn đoán

Siêu âm thận và hệ thống tiết niệu là phương tiện chẩn đoán ban đầu ở bệnh nhân có nấm candida tiết niệu. CT scan là phương tiện tốt hơn để phát hiện viêm đài bể thận và ap-xe quanh thận.[19]

Điều trị

Kháng sinh điều trị thích hợp làm cho giảm triệu chứng, diệt vi trùng cao và phòng ngừa được tái phát ở viêm bàng quang không biến chứng.^[20] Không mai mắn là điều trị cũng có thể chọn ngay kháng sinh vi trùng đã đề kháng hay làm cho loạn vi khuẩn ở âm đạo và ruột.^[21]

Vì thế có nhiều cố gắng tìm kháng sinh như vậy, đúng kháng sinh, sử dụng ngắn ngày và hiệu quả. Chẳng hạn ở Âu châu cho phép chậm trễ trong 48 giờ trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cho bệnh nhân vì sự an toàn.^[22]

Kháng sinh lựa chọn đầu tay cho viêm bàng quang đơn giản là nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), hoặc fosfomycin. Kháng sinh beta-lactam cũng có tể sử dụng khi những kháng sinh khác không sử dụng được.^{[23, 24]} Fosfomycin và nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals nên tránh ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm đài bể thận.^[23] Fluoroquinolones sử dụng cho viêm bàng quang phức tạp hơn.

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc vào sự đè kháng vi khuẩn tại chỗ. Nhà lâm sàng nên hạn chế sử dụng TMP-SMX vì sự đề kháng đang gia tăng.

Sự kháng với TMP-SMX cũng có một phần do sử dụng bừa bãi các kháng sinh khác. Vì vậy mà hướng dẫn quốc gia của Đức không còn khuyên sử dụng kháng sinh này điều trị viêm bàng quang đơn giản nữa.^[24]

Trung bình phụ nữ viêm bàng quang điều trị bằng kháng sinh thích hợp sẽ thấy triệu chứng giảm sau 3 ngày, và hết hoàn toàn sau 6 ngày.^[10] Cần phải điều trị kéo dài hơn trong những trường hợp sau có vài lần viêm bàng quang trước đó, tiểu thường xuyên và triệu chứng căn bản thường nặng nề.^[10] Bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt không cần cấy nước tiểu lại kiểm tra.

Nếu không có điều trị, 25-42% viêm bàng quang đơn giản sẽ tự hết.^[20] Ngay cả không có điều trị, chỉ có 2% viêm bàng quang sẽ diễn tiến thành viêm đài bể thận cấp.^[25]

Những nhà nghiên cứu Đức nghiên cứu thấy nhóm điều trị triệu chứng bằng ibuprofen (400 mg 3 lần hàng ngày) không thua kém nhóm điều trị bằng kháng sinh ciprofloxacin.^[26] Tuy vậy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê 33.3% nhóm ibuprofen và 18% nhóm ciprofloxacin cần phải điều trị kháng sinh thứ hai. 

Khuynh hướng điều trị

Với một số ngoại lệ, đa số bệnh nhân viêm bàng quang đơn giản có thể điều trị như là bệnh nhân ngoại trú. Ngoại lê đó là người có cơ địa suy giảm miễn dịch, người già cả người có triệu chứng nhiễm trùng tiểu đe doạ nhiễm trùng huyết. trong những tình huống nặng, tri giác thay đổi, giảm huyết áp, nhịp tim tăng, hay tại chỗ không đủ phương tiện truyền dịch.

Nhập viện trong nững trường hợp sau

• Bất thường về cấu trúc (giải phẫu) (như, sỏi, tật bẩm sinh, đang mang thông, tắt nghẽn)
• Bệnh chuyển hoá (như, tiểu đường, suy thận)
• Giảm sức đề kháng (như, HIV, đang hoá trị, đang có bệnh ung thư)

Bù dịch cho đủ, hạ sốt, giảm đau sử dụng thích hợp.

Viêm bàng quang đơn giản phụ nữ không có thai

Ở những người có đường tiểu bình thường, không có tắt nghẽn, người không có bất cứ thủ thuật nào trên đường tiết niệu gần đây. Bệnh cảnh thường ở phụ nữ trẻ đang ở tuổi hoạt động tình dục. Bệnh nhân có triệu chứng tiểu ắt bốt, tiểu nhiều lần, đau trên xương mu. Điều trị như sau:

Lựa chọn đầu tiên

trimethoprim/sulfamethoxazole* 160 mg/800 mg (Bactrim DS, Septra DS) 1 viên UỐNG 3 lần ngày trong 3 ngày (ử dụng khi tại nơi đó đề kháng < 20% bệnh nhân không dị ứng) hoặc nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (Macrobid) 100 mg UỐNG 2 lần ngày trong 5-7 ngày hoặc nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) 50-100 mg uống 4 lần trong ngày, trong 7ngày hoặc fosfomycin (Monurol) 3 guống liều duy nhất với nhiều nước

Lựa chọn thứ hai

ciprofloxacin (Cipro) 250 mg uống, 2 lần ngày, trong 3ngày hoặc ciprofloxacin extended release (Cipro XR) 500 mg uống hàng ngày, trong 3ngày hoặc levofloxacin (Levaquin) 250 mg uống, trong 24 giờ, trong 3ngày hoặc ofloxacin 200 mg uống, mỗi 12 giờ, trong 3ngày

Thay thế

amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 500 mg/125 mg uống, 2 lần ngày, trong 3-7ngày hoặc amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 250 mg/125 mg, uống, 3 lần ngày, trong 3-7ngày hoặc cefdinir 300 mg uo16ng, 2 lần ngày trong 7ngày hoặc cefaclor 500 mg uo16ng, 3 lần trong ngày, trong 7ngày hoặc cefpodoxime 100 mg, uống 2 lần ngày, trong 7ngày hoặc cefuroxime 250 mg uống, 2 lần ngày , trong 7-10 ngày *Nên tránh sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi vì nguy cơ suy thận.

Viêm bàng quang phức tạp ở phụ nữ không mang thai

Viêm bàng quang phức tạp kết hợp với bệnh có sẵn làm gia tăng khả năng thất bại của điều trị. Vài bệnh có sẵn như là tiểu đường, thường triệu chứng kéo dài hơn 7 ngày, thận suy, bất thường chức năng và giải phẫu của đường tiết niệu, ghép thận, đang mang thông trong người, suy giảm mễn dịch

Lựa chọn đầu tiên
Thuốc uống: Bệnh nhân còn có thể uống thuốc được: ciprofloxacin (Cipro) 500 mg Uống, 2 lần ngày trong  7-14 ngày hoặc ciprofloxacin phóng thích chậm (Cipro XR) 1 g Uống hàng ngày trong 7-14 ngày hoặc levofloxacin (Levaquin) 750 mg Uống hàng ngày trong 5 ngày Tĩnh mạch: Nếu bệnh nhân không thể uống, hay vi khuẩn kháng thuốc: ciprofloxacin (Cipro) 400 mg IV mỗi 12 giờ , trong 7-14 ngày hoặc levofloxacin (Levaquin) 750 mg IV hàng ngày trong 5 ngày hoặc ampicillin 1-2 g IV mỗi 6 gờ kèm gentamicin 2 mg/kg/liều mỗi 8 giờ trong 7-14 ngày hoặc piperacillin-tazobactam (Zosyn) 3.375 g IV mỗi 6 giờ hoặc doripenem 500 mg (Doribax) IV mỗi 8 giờ trong 10 ngày hoặc imipenem-cilastatin (Primaxin) 500 mg IV mỗi 6 giờ trong 7-14 ngày hoặc meropenem (Merrem) 1 g IV mỗi 8 giờ trong 7-14 ngày Thời gian điều trị: ngắn hạn ( 7ngày) có thể chấp nhận được nếu lâm sàng ổn định đáp ứng nhanh; quá trình điều trị dài hơn (10-14ngày) đáp ứng chậm đặc biệt bệnh nhân phải nhập viện.
Lựa chọn thứ 2
cefepime (Maxipime) 2 g IV mỗi 12 giờ trong 10 ngày hoặc ceftazidime (Fortaz, Tazicef) 500 mg IV or IM mỗi 8-12 giờ trong 7-14ngày Thời gian điều trị cũng giống như trên. Điều trị tĩnh mạch có thể chuyển qua đường uống nếu lâm sàng ổn định

Điều trị bổ túc

Bệnh nhân có triệu chứng tiểu khó nặng nề nên kết hợp thêm thuốc giảm đau cho bệnh nhân, như phenazopyridine trong 1-2 ngày. Không cho nếu bệnh nhân dị ứng với sulfa.

Uống nhiều nước như là phương pháp điều trị bổ túc
  
Điều trị nhiễm nấm

Ở bệnh nhân đang đặt thông tiểu thì nên rút bỏ thông, nếu sự đặt thông còn cần thiết thì nên thay thông mới.

Amphotericin-B bơm rửa bàng quang trong 7 ngày. Nó không có tác dụng nấm toàn thân và khó sử dụng thuốc. Amphotericin B, 0.3 mg/kg IV cho 1 liều, là điều trị toàn thân.

Fluconazole 200 mg uống, sau đó cho tiếp những ngày sau bằng 100 mg uống 1 lần ngày trong 4-7 ngày, là liệu pháp đơn giản hơn. Thuốc này có tác dụng chống lại Candida còn đáp ứng với azole. Kháng với azole thấy ở C krusei và C glabrata. Fluconazole cung cấp đáp ứng lâu dài nhưng cần phải vài ngày ới làm sạch nước tiểu.

Bệnh nhân chấn thương cột sống

Một khi có đặt thông tiểu thì có vi trùng trong nước tiểu 3-10%. Kháng sinh dành cho bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng. Trong những bệnh nhân này lấy mẫu nước tiểu nên chọc qua xương mu. Kháng sinh fluoroquinolone uống là kháng sinh điều trị ban đầu.

Bệnh nhân có thai

Sự thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai làm cho bệnh trở nên phức tạp ngay cả phụ nữ hoàn toàn khoẻ mạnh. Vì vậy điều trị ắt đầu ngay khi du khuẩn trong nước tiểu không có triệu chứng.

Ở bệnh nhân ghép thận 

Bằng fluoroquinolone là điều trị ưa thích. TMP-SMX không nên dùng vì nguy cơ suy thận, từ khi làm độ thanh thải creatinine bình thường.

Có vi trung trong nước tểu không có triệu chứng nên điều trị 10 ngày kháng sinh. Kháng sinh tĩnh mạch nên điều trị cho những trường hợp nặng và thời gian điều trị nên kéo dài 4-6 tuần.

Có vi trùng trong nước tiểu không triệu chứng

Trong hầu hết bệnh nhân có vi trùng trong nước tiểu không có triệu chứng thường không nguy hiểm. Mặc dù có vi trùng trong nước tiểu dễ làm cho bệnh chuyển sang có triệu chứng. Nhưng điều trị bằng kháng sinh không đem lại kết quả gì, và không được khuyến cáo.^[30] 

Chỉ khi nào điều trị phụ nữ có thai, ở bệnh nhân sẽ có phẫu thuật hay thủ thuật tiết niệu và bệnh nhân có suy giảm miễn dịch (chẳng hạn bệnh nhân ghép thận). Không nên điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường hay ở người già, hay bệnh nhân có đặt thông tiểu. Phụ nữ tiểu đường có tỷ lệ cao vi trùng trong nước tiểu mà không có triệu chứng có thể tồn tại mà không chuyển qua nhiễm trùng tiểu.^[31] 

Ăn uống

Uống nhiều nước để tống vi trùng ra, đặc biệt ở những bệnh nhân vừa có phóng thích một tắt nghẽn nào đó.

Phòng ngừa và theo dõi lâu dài 

Kháng sinh phòng ngừa cho những trường hợp sau đây

• Những nhiễm trùng tiểu tái phát
• Chấn thương cột sống
• Có đặt thông tiểu
• Ghép thận

Ở phụ nữ trẻ đang tuổi hoạt động tình dục thử đi tiểu sau quan hệ cũng là phương pháp phòng ngừa. Một số tác giả khuyên nên uống nước nhiều để tiểu nhiều là một phương pháp. 

Phòng ngừa bằng cách uống kháng sinh sau quan hệ. Phụ nữ nào có trên 3 lần nhiễm trùng tiểu một năm có thể chọn cách tự uống kháng sinh phòng ngừa.

Lược dịch theo emedicine.medscape.com/urology

---------------------------------------------------------------------------------

1. Abrahamian FM, Moran GJ, Talan DA. Urinary tract infections in the emergency department. Infect Dis Clin North Am. Mar 2008;22(1):73-87, vi.
2. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, et al. Dipsticks and diagnostic algorithms in urinary tract infection: development and validation, randomised trial, economic analysis, observational cohort and qualitative study. Health Technol Assess. Mar 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73. 
3. Lane DR, Takhar SS. Diagnosis and management of urinary tract infection and pyelonephritis. Emerg Med Clin North Am. Aug 2011;29(3):539-52.
4. Czaja CA, Stamm WE, Stapleton AE, et al. Prospective cohort study of microbial and inflammatory events immediately preceding Escherichia coli recurrent urinary tract infection in women. J Infect Dis. Aug 15 2009;200(4):528-36.
5. Kanj SS, Kanafani ZA. Current concepts in antimicrobial therapy against resistant gram-negative organisms: extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, and multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa. Mayo Clin Proc. Mar 2011;86(3):250-9.
6. [Guideline] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Mar 1 2010;50(5):625-63. 
7. Tiemstra JD, Chico PD, Pela E. Genitourinary infections after a routine pelvic exam. J Am Board Fam Med. May-Jun 2011;24(3):296-303. 
8. Hsiao CJ, Cherry DK, Beatty PC, Rechtsteiner EA. National Ambulatory Medical Care Survey: 2007 summary. Natl Health Stat Report. Nov 3 2010;1-32. 
9. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol. Nov 2008;54(5):1164-75. 
10. Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ. Feb 5 2010;340:b5633. 
11. Molander U, Arvidsson L, Milsom I, Sandberg T. A longitudinal cohort study of elderly women with urinary tract infections. Maturitas. Feb 15 2000;34(2):127-31.
12. Johnson L, Sabel A, Burman WJ, Everhart RM, Rome M, MacKenzie TD, et al. Emergence of fluoroquinolone resistance in outpatient urinary Escherichia coli isolates. Am J Med. Oct 2008;121(10):876-84. 
13. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 2008. Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Available at http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12628. Accessed September 22, 2010.
14. Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infections of the Urinary Tract. In: McDougal WS, Wein AJ, Kavoussi LR, et al, eds. Campbell-Walsh Urology. 10th Ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012:46-55.
15. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter?. Arch Intern Med. Sep 11 2000;160(16):2537-40. 
16. Propp DA, Weber D, Ciesla ML. Reliability of a urine dipstick in emergency department patients. Ann Emerg Med. May 1989;18(5):560-3. 
17. Mehnert-Kay SA. Diagnosis and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections. American Family Physician [serial online]. August 1, 2005;27/No.3:1-9. Accessed September 22, 2010.
18. [Guideline] Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. Apr 2010;31(4):319-26.
19. Kauffman CA, Fisher JF, Sobel JD, Newman CA. Candida urinary tract infections--diagnosis. Clin Infect Dis. May 2011;52 Suppl 6:S452-6
20. Falagas ME, Kotsantis IK, Vouloumanou EK, Rafailidis PI. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect. Feb 2009;58(2):91-102.
21. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol. Dec 2010;7(12):653-60. 
22. Little P, Moore MV, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ. Feb 5 2010;340:c199. 
23. [Guideline] Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. Mar 2011;52(5):e103-20. 
24. [Guideline] Wagenlehner FM, Schmiemann G, Hoyme U, Fünfstück R, Hummers-Pradier E, Kaase M, et al. [National S3 guideline on uncomplicated urinary tract infection: recommendations for treatment and management of uncomplicated community-acquired bacterial urinary tract infections in adult patients]. Urologe A. Feb 2011;50(2):153-69. 
25. Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer JM. Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract. Sep 2002;52(482):729-34.
26. Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a randomized controlled pilot trial. BMC Med. May 26 2010;8:30.
27. Olson RP, Harrell LJ, Kaye KS. Antibiotic resistance in urinary isolates of Escherichia coli from college women with urinary tract infections. Antimicrob Agents Chemother. Mar 2009;53(3):1285-6.
28. McKinnell JA, Stollenwerk NS, Jung CW, Miller LG. Nitrofurantoin compares favorably to recommended agents as empirical treatment of uncomplicated urinary tract infections in a decision and cost analysis. Mayo Clin Proc. Jun 2011;86(6):480-8. 
29. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. Sep 2010;65(9):1862-77.
30. [Guideline] Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. Mar 1 2005;40(5):643-54
31. Dalal S, Nicolle L, Marrs CF, Zhang L, Harding G, Foxman B. Long-term Escherichia coli asymptomatic bacteriuria among women with diabetes mellitus. Clin Infect Dis. Aug 15 2009;49(4):491-7.