Nạo hạch chậu trong ung thư tiết niệu

Nạo hạch chậu, tiếng anh là pelvic lymph node dissection (PLND) ( bài nay dùng từ viết tắt PLND), có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư tiết niệu như trong hầu hết ung thư bàng quang và tiền liệt tuyến. Những ung thư khác bao gồm ung thư niệu đạo ung thư dương vật. PLND cũng có vai trò trong ung thư sản khoa cũng như bệnh lý ác tính vùng chậu. Bài này chỉ đề cập tới ung thư tiết niệu.

Lịch sử

Sau khi người ta chứng minh ung thư vú và ung thư đại tràng di căn hạch có thể chữa bằng phẫu thuật, thì người ta cũng thử nạo hạch chậu cho ung thư cơ quang vùng chậu. Vào năm 1932, Godard và Kaliopoulos báo cáo PLND trong cắt bàng quang toàn phần. Trong năm 1950, Leadbetter và Cooper cũng báo cáo tương tự. 

Chỉ định

Chỉ định chủ yếu trong tiết niệu là ung thư bàng quang và ung thư tiền liệt tuyến. Những chỉ định khác bao gồm vài trường hợp chọn lọc ung thư niệu đạo và dương vật 

Ung thư bàng quang

Trong ung thư bàng quang PLND được thự hiện trong lúc cắt bàng quang toàn phần hay bán phần. Trong những bệnh nhân này PLND có thể cung cấp thông tin có liên quan điều trị. Có vài nghiên cứu, bao gồm Skinner^[1] Vieweg và cộng sự,^[2] đã khẳng định bệnh nhân có di căn hạch chậu có thể điều trị bằng PLND trong lúc cắt bàng quang. Tuy nhiên, tính điều trị chỉ khi bướu còn trong cơ quan (pathologic T stage 2) nhưng không có thể áp dụng cho bướu đã lan ra ngoài (pathologic T stage 3).

Ung thư tiền liệt tuyến

Quyết định PLND trong ung thư tiền liệt tuyến trước khi cắt tiền liệt tuyến toàn phần căn cứ vào khả năng di căn hạch chậu. Để  dự đoán khả năng này chúng ta có thể dựa vào bảng Partin.

Ví dụ sau đây hình ảnh lâm sàng sử dụng bảng Partin để xác định % khả năng hạch di căn. Với giai đoạn lâm sàng T2a, PSA là 14ng/ml, Gleason là 6, thì tính qua monogram Partin là bướu có 38% còn có khả năng còn trong vỏ bao, 52% xâm lấn ra bên ngoài, và 5% xâm lấn túi tinh và 4% có di căn hạch.  

Đối với mỗ cắt tiền liệt tuyến hở vì nạo hạch ít đem lại yếu tố nguy cơ vì vậy tính bảng điểm Partin khả năng di căn hạch trên 3% thì nên làm PLND. Đối với cắt tiền liệt tuyến qua ngã tầng sinh môn thì ngưỡng là 10%. Xạ trị ngoài là 35%.  

Ung thư dương vật

PLND trong ung thư dương vật vẫn còn bàn cãi. Tuy nhiên, cũng có ý kiến cho rằng PLND cũng có lý khi bệnh nhân trẻ, vì cho rằng nạo hạch chậu có thể kéo dài thời gian sống còn cho bệnh nhân. Hoá trị hỗ trợ cũng nên xem xét nếu hạch chậu dương tính.

Ung thư niệu đạo 

Ung thư nguyên phát của toàn bộ niệu đạo hay niệu đạo sau ở phụ nữ hay niệu hành và niệu đạo màng ở nam thời là ung thư xâm lấn với tỷ lệ cao di căn hạch chậu. Nạo hạch chậu cùng lúc với phẫu thuật cắt bỏ niệu đạo vì lý do đôi khi di căn có thể chữa được bằng phẫu thuật.

Ung thư niệu đạo ở nam chia làm 3 nhóm dựa vào vị trí tổn thương: (1) dương vật, (2) niệu dạo màng -hành, (3) niệu đạo tiền liệt tuyến. Trong phần lớn các trường hợp (59%) xảy ra phía sau liên quan niệu đạo màng và hành. Ít gặp niệu đạo dương vật (33%) và niệu đạo tiền liệt tuyến (7%). Ở phụ nữ, khoảng 50% ung thư xảy ra niệu đạo xa.

Ung thư niệu đạo trước thường di căn hạch bẹn, di căn hạch chậu thường ung thư niệu đạo sau. Niệu đạo nữ, 2/3 sau là niệu đạo sau, còn lại là niệu đạo trước, di căn hạch cũng giống như trường hợp của nam.

Chống chỉ định

Ung thư tiền liệt tuyến di căn hạch chậu xem như là bệnh không thể chữa được bằng phẫu thuật. Vì vậy trong những trường hợp đó không có chỉ định nạo hạch chậu để điều trị.  Vì vậy PLND chỉ là đánh giá giai đoạn xem bệnh nhân có cần phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến toàn phần hay không.  

PLND trong ung thư dương vật vẫn còn đang bàn cãi. Phần lớn điều đồng ý là, nạo hạch chậu sẽ dương tính nếu hạch bẹn dương tính. Tuy nhiên cũng biết rằng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân có hạch dương tính rất thấp nên vài người chống lại nạo hạch chậu, nếu hạch bẹn dương tính. 

Giải phẫu liên quan

Có 8-10 hạch chậu ngoài. Những hạch này nhận bạch huyết đi từ hạch bẹn, bạch huyết của hố chậu, và thành bụng dưới và bạch huyết đến từ các co quan nội tạng.  

Hạch chậu trong nhận nhạnh đến từ cơ quan nội tạng vùng chậu. Nhánh đi của nó đi qua hạch chậu chung.

Có 4-6 hạch chậu chung mà nhanh đi của nó đi qua hạch cột sống lưng (lumbar nodes).  

Hạch bạch huyết của vùng chậu đi theo động mạch, và mang tên của động mạch.

hạch vùng chậu

	chậu trong	chậu ngoài	chậu chung
tiền liệt tuyến	X	X	X
túi tinh	X
niệu đạo màng	X	X
niệu đạo dương vật	X
quy đầu và âm vật		X	X
bàng quang	X	X
cổ bàng quang		X	X
tử cung	X	X	X
âm đạo		X	X
trực tràng	X
tầng sinh môn	X
thanh bụng dưới		X	X
hạch bẹn nông và sâu		X	X

Chuẩn bị

Hình ảnh học

Chẩn đoán tình trạng hạch nên làm trước mỗ. CT hay thường sử dụng nhất, có nhiều nghiên cứu liên quan vấn đề này về hạch chậu trong ung thư bàng quang.^[3]

Có nhiều nghiên cứu thấy độ nhạy phát hiện di căn hạch rất khác nhau10-94%, độ nhạy tích lũy (cumulative sensitivity) chỉ 48%. Tuy nhiên, khi phát hiện hạch thì độ đặc hiệu rất cao khoảng 83-100%, tích lũy 94%. Khoảng 40% đánh giá thấp (ít hơn thực tế), và khoảng 5% đánh giá cao (nhiều hơn thực tế).

Trong ung thư bàng quang, đánh giá giai đoạn qua CT vùng chậu cũng cung cấp thông tin về bướu của bàng quang và phát hiện hạch chậu và hạch dọc theo động mạch chủ. Tuy nhiên hiện diện của hạch không có nghĩa là bệnh di căn. Hơn nữa, CT không thể phát hiện di căn hạch trong 40% các trường hợp.

Trong ung thư tiền liệt tuyến, thông tin đánh giá giai đoạn gồm có, giai đoạn bướu T, kháng nguyên PSA, và Gleason score. Hiện tại chẩn đoán hình ảnh không có vai trò gì trong đánh giá hạch chậu.   

Kỹ thuật

Tổng quan

Về chi tiết trong nạo hạch chậu trong ung thư bàng quang khác với ung thư tiền liệt tuyến 

PLND cho ung thư bàng quang

Giới hạn nạo hạch trong ung thư bàng quang như sau:

• Về phía đầu bệnh nhân - 2 cm trên chỗ chia ra của động mạch chậu chung
• Về phía chân - cân nội chậu (the endopelvic fascia)
• Về phía giữa - bàng quang
• Về phía bên - thần kinh sinh dục đùi 

PLND trong ung thư bàng quang thương làm cùng lúc với cắt bàng quang. Kỹ thuật cắt có thay đổi như là để lại nhóm hạch chậu ngoài lại nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, vì nguy cơ phù bạch huyết (lymphedema) thường gặp khi lấy nhóm hạch này. Bệnh nhân thường nằm ngữa. Rạch da đường giữa bụng. Khi PLND kèm với cắt bàng quang toàn phần, đường mỗ nên từ khớp mu lên qua rốn. Cắt cân và phúc mạc tại vị trí rốn. Thám sát các cơ quan trong bụng và hạch dọc theo động mạch chủ bụng, sau đó bóc tách phúc mạc khỏi bao cơ thẳng bụng.

Cắt sao cho một miếng phúc mạc hình chữ V, với đỉnh là vùng rốn và 2 chân của nó hướng tới lỗ bẹn sâu.

Cắt phúc mạc và lấy những mô bao quanh mạch máu chậu ngoài tới chỗ phân chia động mạch chậu chung. Bóc tách niệu quản khi niệu quản bắt chéo động mạch chậu chung. 

Bóc tách ra khỏi cơ hông hay cơ chậu hông ( psoas và iliopsoas)

Lột trần động mạch chậu ngoài từ dây chằng bẹn tới 2 cm trên chỗ phân chia động mạch chậu chung. Xác định và bảo tồn bó mạch mũ chậu, bó mạch tượng vị dưới, và thần kinh sinh dục đùi.

Bóc tách đám mỡ chứa hạch mặt trước và trong trên động mạch chậu ngoài. Xoay mẫu mô phía sau ra khỏi động mạch chậu, sau đó bóc tách nó khỏi tĩnh mạch chậu ngoài.

Bóc tách mô mỡ khỏi cân cơ thắt lưng và ân cơ thắt lưng chậu. Xác định hố bịt bằng cách vén bàng quang vào giữa, cột cắt bó mạch bịt. Thực hiện việc bóc tách mỡ và hạch phía trong và trên dọc theo bó mạch bịt. Tại vị trí nối bó mạch bịt và bó mạch chậu trong, cột cắt bó mạch bịt nếu cần thiết

Gửi giải phẫu bệnh lý nguyên khối mỡ và hạch. Thực hiện tương tự cho bên đối diện.

Nạo hạch chậu trong ung thư tiền liệt tuyến

Thực hiện hoặc mỗ hở hoặc nội soi. Kỹ thuật mỗ hở có thể thực hiện được cùng lúc với cắt tiền liệt tuyến toàn phần qua mỗ hở hay có thể chỉ nạo hạch qua mỗ bụng đường mỗ nhỏ. Thực hiện kỹ thuật nạo hạch chậu bằng đường mỗ bụng nhỏ khi quyết định cắt tiền liệt tuyến toàn phần qua ngã tầng sinh môn.

Nạo hạch chậu qua nội soi khi chúng ta áp dụng những phương pháp như cắt lạnh, hay phương pháp ít xâm hại khác HIFU. Đặc biệt trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao di căn hạch, như bệnh nhân có PSA trên 20ng/ml, Gleason score 8-10, hoặc nguy cơ cao trên dữ liệu sinh thiết tiền liệt tuyến.

Giới hạn sinh thiết hạch

• Về phía đầu bệnh nhân - chỗ chia ra của động mạch chậu chung
• Về phía chân - hạch Cloquet
• Về phía giữa - bó mạch bịt
• Về phía bên - thành chậu

Đối với mỗ hở, rạch da đường giữa bụng từ xương mu cho đến rốn. Cắt cân của cơ thẳng bụng dọc theo chiều dài của vết mỗ ở da.

Cắt mạc ngang dưới cơ thẳng bụng, cho phép vén phục mạc vào giữa và về phía đầu của bệnh nhân. Kẹt cột cắt ống dẫn tinh. Sử dụng bộ banh Bookwalter. Để vén bàng quang, đặt một nhánh malleable lên một phía của hạch à một nhánh thẳng lên phía đối diện. Đặt banh Jackson lên phía trên của tĩnh mạch chậu ngoài.

Còn phẫu thuật nội soi bơm hơi trong phúc mạc sử dụng 3 port

Cả phẫu thuật nội soi và mỗ hở thì kỹ thuật đều giống nhau. Như sau: Bộc lộ lột trần tĩnh mạch chậu ngoài. Dọn sạch dọc theo thành chậu dọc theo tĩnh mạch chậu ngoài, và dùng bang tĩnh mạch đẻ vén tĩnh mạch. 

Kéo mô mỡ dọc theo dây chằng Cooper, về phía bên hướng về bờ xa của khối hạch này. Tách rời hạch Cloquet khỏi ống tĩnh mạch đùi. Kẹp và cột.

Xác định và bảo tồn cho được bó mạch và thần kinh bịt

Lấy khối mỡ và hạch này gửi giải phẫu bệnh lý. 

Lập lại phía đối diện tương tự 

Sau mỗ

Bệnh nhân ung thư bàng quang rất được hưởng lợi từ việc nạo hạch chậu. Khoảng 20% có di căn hạch. Tỷ lệ này cao ở nhóm có độ ác cao và giai đoạn T của bướu cao. Khoảng 50% bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao này có di căn vùng ( 1 hoặc 2 hạch dưới vị trí phân chia động mạch chậu) và về mặt lý thuyết thì có thể điều trị được. Trong nhóm bệnh nhân này, 10-35% điều trị có thể là chỉ cắt bàng quang toàn phần và nạo hạch chậu.

Điều trị ung thư tiền liệt tuyến có di căn hạch sau khi có kết quả giải phẫu bệnh còn bàn cãi. Bàn cãi là nội tiết ngay hay chờ thử PSA thấy tăng lại.^[4]  Vì lý lẽ cho rằng PSA là chỉ số theo dõi bệnh tái phát.

Mặt khác, có 4 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên ủng hộ việc điều trị nội tiết sớm trong những bệnh lý có xâm lấn vùng.^[5] Messing và cộng sự thấy 25% có lợi trên tỷ lệ sống còn toàn bộ trong 8 năm ở những người có hạch dương tính điều trị với cắt tiền liệt tuyến toàn phần và cắt tinh hoàn/goserelin so với cắt tiền liệt tuyến đơn thuần.^[4]

Biến chứng

Có vài biến chứng trong nạo hạch chậu  cả trong ung thư bàng quang hay ung thư tiền liệt tuyến. Trong quá trình phẫu thuật có thể có biến chứng chảy máu do chạm mạch máu lớn, điều trị bằng cách khâu lại.

Sau phẫu thuật có thể có biến chứng thuyên tắt tĩnh mạch sâu, có khả năng dẫn đến thuyên tắt phổi, vẫn còn là vấn đề lớn của nạo hạch chậu. Sau phẫu thuật điều trị bằng heparin tiêm dưới da có thể giảm được biến chứng này. 

Tổn thương thần kinh bịt  có thể gây không thể khép đùi được. 

Hay có tụ bạch huyết có triệu chứng cũng là một bến chứng hiếm. Điều trị là bảo tồn, dẫn lưu qua da, hay phẫu thuật mở cửa sổ. 

Phù bạch huyết chi dưới (lymphedema) có thể là biến chứng nặng nề. Tiết kiệm bạch huyết bên của vùng chậu có thể giảm tốc độ biến chứng này.

-----------------------------------------------------------------------------------------

1. Skinner DG. Management of invasive bladder cancer: a meticulous pelvic node dissection can make a difference. J Urol. Jul 1982;128(1):34-6. [Medline].
2. Vieweg J, Whitmore WF Jr, Herr HW, Sogani PC, Russo P, Sheinfeld J, et al. The role of pelvic lymphadenectomy and radical cystectomy for lymph node positive bladder cancer. The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. Cancer. Jun 15 1994;73(12):3020-8. [Medline].
3. Paik ML, Scolieri MJ, Brown SL, Spirnak JP, Resnick MI. Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical cystectomy. J Urol. Jun 2000;163(6):1693-6. [Medline].
4. Messing EM, Manola J, Sarosdy M, Wilding G, Crawford ED, Trump D. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med. Dec 9 1999;341(24):1781-8. [Medline].
5. Pilepich MV, Krall JM, al-Sarraf M, John MJ, Doggett RL, Sause WT, et al. Androgen deprivation with radiation therapy compared with radiation therapy alone for locally advanced prostatic carcinoma: a randomized comparative trial of the Radiation Therapy Oncology Group. Urology. Apr 1995;45(4):616-23. [Medline].