Dò bàng quang âm đạo

Ở các quốc gia chậm phát triễn, sang chấn lúc sinh do chuyển dạ kéo dài, hay do sanh giúp là nguyên nhân thường gặp. Còn ở các quốc gia phát triễn thì nguyên nhân thường do cắt tử cung, xảy ra với tầng suất 1/ 1800 trường hợp. Điều này có thể do khâu vào bàng quang dẫn đến hoại tử mô. Hay do bàng quang bị tổn thương mà không phát hiện được, nước tiểu dò và thông với âm đạo. Những nguyên nhân thường gặp của dò BQÂĐ là xạ trị vùng chậu, phẫu thuật âm đạo, vật lạ, chấn thương và phẫu thuật cắt túi thừa của niệu đạo.

Triệu chứng

Triệu chứng của BQÂĐ phụ thuộc vào kích thước và vị trí của đường dò. Rỉ nước tiểu liên tục, hoặc dịch nước ra từ âm đạo sau 7-14 ngày sau phẫu thuật là dấu hiệu lâm sàng thường gặp. Lượng nước tiểu rỉ ra rất dao động, có thể dò hết nước tiểu trong bàng quang, hay chỉ một phần nước tiểu rỉ ra khi bàng quang đầy hoặc trong vài vị trí tư thế của bệnh nhân mới có dò nưới tiểu ra. Vì vậy phải chú ý tính chất rỉ nước tiểu. 

Chẩn đoán

Bước chủ yếu để chẩn đoán dò BQÂĐ là phải nghi ngờ. Chúng ta phải ngh ngờ có dò BQÂĐ đề truy tìm nó. Dò thường phải nghĩ tới nếu có rỉ nước qua âm đạo ở bệnh nhân đến khám vì tểu không kiểm soát. 

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng sẽ phát hiện dò trong đa số các trường hợp. Trong khi khám lâm sàng có một số yếu tố phải chú ý để có kế hoạch điều trị. Kích thước và vị trí của lỗ dò là những yếu tốt quang trọng. Nếu lỗ dò có kích thước nhỏ có thể áp dụng phương phát điều trị bảo tồn. Vị trí của lỗ dò trong âm đạo là bắt buột phải xác định. Tiếp cận lỗ dò qua ngã âm đạo có khó khăn không? Thông thường lỗ dotrong âm đạo có vị trí mỏm cắt của âm đạo. Âm đạo hẹp hay mặt cắt dính nhiều có thể lm cho ta không tp cận qua ngã âm đạo được. Đanh giá chất lượng của mô, còn viêm và phù nề nhiều không? Quang trọng cho việc quyết định thời gian điều trị.

• Chụp hình x-quang bàng quang

Chụp x-quang có cản quang cho phép xác định kích thước và vị trí của đường dò. Phương pháp này không cung cấp hết những thông tin cần thiết khác.

• Soi bàng quang

Là xét nghiệm chính yếu chẩn đoán dò BQÂĐ. Vị trí của đường dò là  những vị trí có niêm mạc bàng quang thay đổi hình dạng. Đặt một thông niệu quản nhỏ vào đường dò có thể sờ được thông trong âm đạo. Vị trí của lỗ dò có gần miệng niệu quản không, và hiện diện của những lỗ dò khác. Đánh giá chất lượng mô xung quanh lỗ dò để xem lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Soi nhiều lần trước và sau khi mỗ có tác dụng theo dõi sự lành bệnh.

• Xét nghiệm với chất màu

Chẩn đoán dò BQÂĐ vẫn chưa chắc chắn sau khám lâm sàng và xét nghiệm, có rất nhiều test để truy tìm lỗ dò nếu có bao gồm. "Double dye" test thực hiện tại giường. 4 cục bông sẽ được đặt các vị trí sau, 1 cùng đồ phải, 1 cùng đồ trái, 1 ở giữa âm đạo, 1 ở vị trí miệng âm đạo.  Bàng quang sẽ được bơm vào dung dịch carmine 1% (màu đỏ), và 10 ml indigo carmine vào tĩnh mạch. Những cục bông này sẽ lấy ra sau 15 phút sau khi tiêm. Thấy dính màu đỏ vào cục bông giữa âm đạo hay cục bông đặt ở cùng đồ có nghĩa là có dò bàng quang âm đạo. Còn nếu chỉ có cục bông ở miệng âm đạo thấm có nghĩa là do nước tiểu rỉ ra từ niệu đạo. 

Điều trị

Điều trị bảo tồn

Nếu dò BQÂĐ xảy ra sau vài ngày sau phẫu thuật, thì có thể thừ mở bàng quang ra da hay đặt thông tiểu thử duy trì trong 30 ngày. Lỗ dò nhỏ hơn 1 cm, có thể tự hết và giảm trong thời gian này nếu dẫn lưu tích cực.

Trong năm 1985, Zimmern kết luận dò nhỏ có thể chữa khỏi bằng đặt thông Foley, lỗ dò tự lành trong 3 tuần. Sau 3 tuần thì lỗ nhỏ đã nhỏ kích thước, nhưng tiếp tục thử 2-3 tuần đặt thông nữa có th6ẻ làm cho lỗ dò lành hẳn. Cuối cùng ông ấy kết luận, nếu sau 30 ngày đặt thông như  vậy lỗ dò không lành thì không có khả năng điều trị bảo tồn nữa.^[18]

Davits và Miranda trong nghiên cứu của mình thấy có 4 dò BQÂĐ tự lành sau đẫn lưu liên tục trong 19-54 ngày.^[19] Tancer cũng ghi nhận lành tự nhiên trong 3 trong 151 bệnh nhân (2%). Trong 3 bệnh nhân này, đặt thông tiểu liên tục trong 3 tuần cắt tử cung toàn phần; không bệnh nhân nào có lành niêm mạc hóa đường dò, và 2 bệnh nhân cần khâu lạixuyến qua bàng quang. Kích thước đường dò không được ghi nhận.

Elkins và Thompson cũng ghi nhận vài thành công với dẫn lưu liên tục. Không mai là tỷ lệ thành công rất khác nhau tùy vào bệnh nhân, 12-80%. tỷ lệ thành công phụ thuộc vào những tiêu chuẩn sau đây: dẫn lưu liên tục trong 4 tuần, dò BQÂĐ được chẩn đoán trong vòng 7 ngày sau mỗ, lỗ dò nhỏ hơn 1 cm, và không có bị xạ trị vùng chậu.^[20]

Điều trị phẫu thuật

Cơ hội tốt nhất cho bác sĩ phẫuthậut thành công sau mỗ là sử dụng phương pháp nào ông ta rành nhất. Cóp những kỹ thuật mỗ bao gồm (1) qua ngã âm đạo, (2) qua ngã bụng, (3) đốt điện, (4) sử dụng keo fibrin, (5) sử dụng keo fibrin qua nội soi kèm hay không collagen của bò, (6) qua ngã nội soi ổ bụng, (7) sử dụng mảnh ghép hay flap của mô cơ thể.^{[35, 36]}

Trong y văn thống kê kết quả thành công mỹ mãn cho cả 2 đường tiếp cận qua ngã bụng hay qua ngã âm đạo nếu tuân thủ một số nguyên tắc sau (1) chẩn đoán trước mỗ hàon hảo, (2) bộc lộ tốt, (3) cầm máu tốt, (4) di động các mô tốt, (5) vết thương đóng lại không căng, (6) vết thương khâu bàng quang phải kính nước, (7) thời gian phòng ngừa nhiễm trùng hay viêm, (8) đủ cung cấp máu ở vùng vết thương, (9) hậu phẫu phải dẫn lưu liên tục.

• Mỗ qua ngã âm đạo

Mất máu ít, biến chứng sau mỗ ít, thời gian mỗ ngắn, thời gian hồi phục sớm. Thêm vào đó, không đụng chạm tới ruột, đặc biệt ở những bệnh nhân có dò do xạ trị. Angioli cho rằng chống chỉ định khi nào có dò với cơ quan nào đó trong bụng, như dò ruột non ruột già hay nhiều lỗ dò.^[21]

• Mỗ qua ngã bụng

Bộc lộ giống như qua ngã âm đạo, sử dụng những mũi khâu đính (traction suture) kèm theo sử dụng thông Fogarty. Năm 1893, Weinlechner đề nghi sử dụng bong bóng đính với sợi dây, xuyến vào từ ngã âm đạo và bắt nó từ lỗ mở bàng quang, kéo sợ dây làm cho nâng được trường mỗ lên cao.^[39]

Chỉ định tuyệt đối là (1) cần có phẫu thuật thêm trong ổ bụng như cắm lại niệu quản vào bàng quang mở rộng bàng quang bằng ruột; không có khả năng bộ lộ đủ nếu làm qua ngã âm đạo; (3) dò phức tạp như có liên quan đến niệu quản, đại tràng hay cơ quan trong bụng khác (4) liên quan với miệng niệu quản. 

Đường rạch bụng nên mở bàng quang ở giữa, tìm lỗ dò và cắt xung quanh ỗ dò cô lập lỗ dò vớ bàng quang. Mảnh bàng quang sau đó được bóc tách, không căng để đóng lại bàng quang. Đóng lỗ dò 2 lớp, chính giữa được chèn mạc nối lớn. Mở bàng quang ra da với ống thông lớn, duy trì 3-4 tuần. Tỷ lệ thành công 90-100%. 

• Đốt lỗ dò

Lý thuyết là làm cho cháy tế bào biểu mô nếu có của đường dò, thúc đẩy quá trình đóng lại tự nhiên của lỗ dò. Điều kiện là lỗ dò phải nhỏ, khi đốt sử dụng dòng điện yếu, với điện cực Bugbee. Đốt được tiến hành qua bàng quang. Có vài nghiên cứu tỷ lệ thành công cao, nhưng đừng bao giờ cố gắng đốt lỗ dò có kích thước lớn, làm cho lỗ dò ngày càng lớn ra, thiếu mô để mổ tạo hình sau này. 

Kết luận

Chẩn đoán chính xác lỗ dò BQÂĐ là chủ yếu. Quyết định mổ khi nào tùy thuộc vào từng bệnh nhân, dựa trên chất lượng của mô. Đường qua âm đạo là đường mỗ thường sử dụng nhất với tỷ lệ thành công cao, nhưng mỗ qua ngã bụng cũng có kết quả tương tự. Mổ qua ngã bụng khi có lỗ dò cao, không tiếp cận qua đường âm đạo được. Tuy nhiên đường mổ cũng phụ thuộc vào từng phẫu thuật viên, để có kết quả tốt nhất.