Thận ứ mủ

Tắt nghẽn đường tiểu khi có hiện diện viêm đài bể thận có thể làm cho ứ đọng bạch cầu, vi trùng, và những chất cặn trong hệ thống tiết niệu, dần dần có thể gây nên ứ mủ thận. Trong tình huống này mủ trong một khối căng, bệnh nhân nhanh chóng thay đổi toàn trạng và trở nên nhiễm trùng. Vì thế nhận biết sớm tình trạng này và điều trị tình trạng nhiễm trùng cấp của thận, đặc biệt ở những bệnh nhân có tắt nghẽn, là một vấn đề quang trọng.

Giống như áp-xe, mủ thận thường bệnh nhân có sốt, lạnh run, đau lưng, mặc dù vài bệnh nhân sẽ không có triệu chứng. Mủ thận có thể do vi trùng từ nhiều nguồn khác nhau, như từ đường tiểu dưới ngược dòng lên hay từ đường máu.

Nguy cơ của mủ thận bao gồm suy giảm miễn dịch dothuốc (steroids), bệnh (tiểu đường, bệnh AIDS), và tắt nghẽn giải phẫu đường tiểu ( sỏi , bướu, hội chứng khúc nối, thận vùng chậu, thận móng ngựa).

Dịch tể học

Mủ thận là bệnh ít gặp, càng ít gặp ở trẻ em, rất hiếm ở sơ sinh. Tuy nhiên bệnh có thể xảy ra bất cử lứa tuổi nào.

Nguy cơ mủ thận thường xảy ra với sự tắt nghẽn đường tiết niệu trên ( sỏi, bướu, tắc nghẽn khúc nối ).

Điều trị

Trong mủ thận thường có- tế bào viêm, vi khuẩn, niệu mạc hoại tử và niệu mạc bị bong ra- tất cả tụ lại và tạo thành mộtổ áp-xe. Chất tiết này nhanh chóng tạo nên một lớp vỏ bao xung quanh ngăn cản tiếp xúc với hệ thống miễn dịch của cơ thể hay kháng sinh. Nếu không nhận ra và điều trị thích hợp, có thể diễn tiến nặng gây nhiễm trùng huyết.

 

Với sự ra đời của siêu âm và CT scan- dẫn lưu hoặc qua da hoặc từ niệu quản lên-là điều trị chủ yếu trong những trường hợp này. Dẫn lưu như vậy có tỷ lệ tử vong thấp và có kết quả rất tốt. Hay dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scan làm giảm đi tỷ lệ phải cắt thận gia tăng bảo tồn thận.

Trong vài trường hợp bệnh nhân còn ổn định, khỏe mạnh, thì nội soi ngước dòng như là phương pháp tốt. Tránh phải mỗ qua da, và cho phep dẫn lưu bên trong hoàn toàn. Tuy nhiên, điều này không cho phép chúng ta rửa thận bằng thuốc trong vài trường hợp như nhiễm nấm đường tiết niệu hay do sỏi nhiễm trùng.

Cắt thận nội soi có thể áp dụng cho trường hợp mủ thận mất chức năng, và nguy cơ của phẫu thuật này là phải chuyển mỗ hở và nhiễm trùng vết mỗ. 

Nguyên nhân

Nhiễm trùng đường tiết niệu trên với tắc nghẽn là nguyên nhân của mủ thận. Có thể gây áp-xe quanh thận.

Những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch hay có tiền căn sử dụng kháng sinh kéo dài có thể dễ dàng bị nhiễm nấm. Những cầu nấm phát triễn sẽ gây tắt nghẽn và bệnh nhân sẽ bị mủ thận. Viêm đài bể thận xanthogranulomatous là tình trạng lâm sàng vừa có sỏi thận vừa có nhiễm trùng. Trong một vài trường hợp báo cáo bướu niệu mạc cũng có thể gây tắt nghẽn và gây mũ thận. 

Nhiễm trùng

Như báo báo trong y văn có rất nhiều vi trùng gây mủ thận:

• Escherichia coli
• Enterococcus species
• Candida species và những loại nấm khác
• Enterobacter species
• Klebsiella species
• Proteus species
• Pseudomonas species
• Bacteroides species
• Staphylococcus species
• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)^[17]
• Salmonella species
• Lao (Tuberculosis) (gây nhiễm trùng và hẹp)

Tắc nghẽn (Obstruction)

Nguyên nhân của tắc nghẽn có thể do những yếu tố sau:

• Sỏi và sỏi san hô – chiếm 75%
• Do cầu nấm ( fungus ball)
• Do xơ hóa sau phúc mạc di căn. – ví dụ bướu thận, , bướu tinh hoàn, ung thư trực tràng
• Tắc nghẽn do ung thư tế bào chuyển tiếp của niệu mạc.
• Adenocarcinoma tiết nhầy của bể thận
• Có thai
• Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản
• Nang niệu quản tắt nghẽn
• Hẹp chỗ nối niệu quản bàng quang
• Ứ trệ mãn tính nước tiểu và thận ứ nước do hậu quản bàng quang thần kinh
• Hẹp niệu quản
• Hoại tử nhú thận
• Lao
• Thận đôi có tắc nghẽn
• Niệu quản lạc chỗ với nang niệu quản
• Bàng quang thần kinh
• Khác, hiếm hơn, như thoát vị lỗ bịt gây nghẹt niệu quản

Tiên lượng

Tiên lượng nói chung tốt nếu có chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp. Hầu hết quá trình nhiễm trùng có thể khỏi trong vòng 24-48 giờ và cải thiện sau mở thận ra da hoặc đặt thông niệu quản ngược dòng dẫn lưu nhiễm trùng. Nếu chậm trễn trong điều trị sẽ dẫn đến mất chức năng thận, áp-xe, và dò.

Bệnh nhân có mủ thận nếu không giải quyết sớm sẽ thay đổi rất nhanh theo hướng sốc nhiễm trùng, hủy nhu mô thận và phải cắt thận sau này. Ngay cả sử dụng những kháng sinh hiện đại mà không giải quyết tắt nghẽn cũng sẽ rất nguy hiểm. Biến chứng cuối cùng có thể tử vong.

Tỷ lệ tử vong

Nhiễm trùng là nguyên nhân tử vong chính xung quanh phẫu thuật khi điều trị chậm trễ.

Viêm phúc mạc toàn thể cũng có thể xảy ra nếu có vỡ thận mủ. Trong năm 1996, Hendaoui và cộng sự báo cáo trường hợp áp-xe lách do vỡ một mủ thận gây viêm phúc mạc toàn thể.^[14]  Vỡ sau phúc mạc cũng như trong phúc mạc cũng đã có báo cáo của Sugiura và cộng sự, năm 2004;^[20] Chung và cs, năm 2009;^[16] và Quaresima và cs, năm 2011,^[21]  làm cho chúng ta thấy nó thưiờng xãy ra hơn chúng ta nghĩ.

Dò cũng có thể xãy ra kèm với viêm phúc mạc.^[22]  Dò thận – đại tràng, thận-tá tràng,^[23]  và dò thận ra da là những thể thường gặp nhất; vì thế, nghi ngờ trong những bệnh nhân này có rối loạn điện giải, tiêu chảy, nhiễm trùng niệu tái phát sau mủ thận.

Những biến chứng khác bao gồm hơi sau phúc mạc, mủ thận do sỏi, dò thận phế quản, huyết khối tĩnh mạch thận, áp –xe cơ thắt lưng hay áp-xe quanh thận.

Tụ máu quanh thận, truyền máu, hay thay thông thận thường xuyên là những biến chứng của dẫn lưu thận. Nếu sau này phải cắt thận thì biến nguy cơ của nhiễm trùng vết mỗ sau này.^[24] 

Triệu chứng

Bệnh nhân có mủ thận co thể hiện truệu chứng lâm sàng như là có vi trùng trong nước tiểu mà không có triệu chứng (15%) cho đến nhễm trùng nặng. Khám lâm sàng nghi ngờ khi bệnh nhân có một bệnh sử sốt, đau lưng, có ằng chứng cuủa nhiễm trùng niệu, à tắt ngheẽn và thận ứ nước. Khám âm sàng có thể thấy khối vùng bụng mà thận có ứ nước. Hiếm hơn thận ứ nước nhiễm trùng vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể và nhiễm trùng nặng.^[21]

Xét nghiệm

Thử công thức máu, hóa học máu với BUN và creatinine, phân tích nước tiểu với cấy làm kháng sinh đồ là những xét nghiệm đầu tiên của thận ứ mủ.[1]

Cấy nước tiểu tử nước tiểu trên tắt nghẽn nên làm để huướng dẫn điều trị kháng sinh. Lấy trong lúc nội soi niệu quản hay lấy khi làm mở thận ra da. Bạch cầu hay vi trùng có thể hiện diện trong nước tiểu tuy nhiên chúng không đặc hiệu cho bệnh thận ứ mủ.

Những dấu hiệu như là sốt, đau, bạch cầu tăng có thể không có trong 30% ác trường hợp.

C-reactive protein ( CRP) có giá trị trong chẩn đoán thận ứ mủ. Trong nghiên cứu 110 bệnh nân có cơn đau quặn thận, CRP lớn hơn 28mg/l thì nên có chỉ định dẫn lưu  với độ tin cậy cao. ^{[25, 26]}

Chọc hút

Chọc hút vào hệ thống bài tiết của thận vớ hướng dẫn của CT scan hay siêu âm, nhuộm gram và cấy dịch cho chẩn đoán chính xác mủ thận. Nếu lầm sàng có nghi ngờ thì nên cấy tìm vi trùng lao.

Chẩn đoán hình ảnh học

Làm thường qui xét nghiệm x quang cho bệnh nhân nhiễm trùng niệu không phức tạp có thể không cần thiết cho bệnh nhân. Tuy nhiên rất cần thiết trong mủ thận, viêm đài bể thận sinh hơi, và áp-xe thận hay quanh thận khi bệnh nhân không cải thiện với kháng sinh.^{[27, 28]}

• Siêu âm

Độ nhạy của siêu âm trong việc phân biệt thận ứ nước và thận mủ là 90%, và độ đặc hiệu là 97%.^{[29, 30, 31]}

Dấu hiệu trên siêu âm là có thận ứ nước và có cặn với hình ảnh echo dầy trong hệ tống bài tiết của thận. Hiện diện chất cặn ngay cả chỉnh cường độ echo thấp là dấu hiệu đặc hiệu trong mủ thận với độ chính xác cao.^{[29, 32, 20, 33, 34, 35]}

Siêu âm thấy khí cũng có thể gặp. Gas trong thận thể hiện hình ảnh " bóng dơ". éếu có gas trong thận điều đó hứng tỏ nhiễm trùng rất nặng do viêm đài bể thận sinh hơi.

Siêu âm cũng có những hạn chế.^{[35, 36]} Chẳng hạn,không thể sử dụng siêu âm để phân biệt được thận ứ nước có ứ mủ hay không. Trong trường hợp như vậy nên xem xét việc có thể dưới siêu âm có thể chọc dò để chẩn đoán, cấy mủ làm kháng sinh đồ.

• CT scanning

Rất hữu ích trong chẩn đoán thận mủ. Ưu điểm của CT scan là thấy được tắt nghẽn và chức năng của thận, độ nặng của ứ nước, hay có bệnh trong ổ bụng đi kèm hay không, gồm có ung thư di căn, xơ hoá sau phúc mạc, và sỏi tiết niệu không cản quang.^[37]

CT cho thấy dãn hệ thống bài tiết, dầy bể thận hay không, và có hiện diện của cặn trong bể thận. 
Tiêu chuẩn chẩn đoán của thận mủ trên CT scan bao gồm (1) bể thận dầy lên hơn 2 mm, (2) hiện diện chất cặn trong bể thận, và (3) chủ mô và dấu hiệu xunh quanh thận, như là viêm mở quang thận.^{[38, 39]}

• Chụp UIV

Xét nghiệm này đôi khi rất hữu ích trong chẩn đáon mủ thận. Giảm chức năng thận của thận bị ảnh hưởng trên bệnh cảnh đang nhiễm trùng cấp tính.

• MRI

MRI được sử dụng rộng rãi trong bệnh đường tiết niệu có viêm nhiễm.^[40] Hình ảnh là thận lớn hình ảnh không đồng nhất trên T2. Phù nề quanh thận cũng có thể thấy trên T2, như trong những vùng có độ tín hiệu cao.^[41]

Một phương pháp phân biệt thận mủ từ nguyên nhân không nhiễm trùng là sử dụng diffusion MRI.^[42] Trong việc khảo sát hình ảnh này thận mủ biểu hiện việc tăng tín hiệu mạnh trong hệ thống bài tiết (tương đương với mủ). Trong khi ứ nước mà không mủ thì tín hiệu ít hơn.

• Xạ hình thận

Xạ hình thận không giúp đỡ ngay chẩn đoán thận ứ mủ. Biểu hiện là vỏ thận bắt thuốc kéo dài và chậm trên trong việc đào thải thuốc tương tự như trong trương hợp tắc nghẽn. Hình ảnh có thể giống như trong trường hợp viêm đài bể thận cấp, với hình ảnh khuyết thuốc có thể là 1 vị trí hay nhiều vị trí hay lan toả. Những khiếm khuyết này thường cải thiện nếu nhiểm trùng được điều trị.^[43]

Xạ hình thận cũng gíup đỡ khi nghi ngờ thận không còn chức năng. Chẳng hạn trong quá trình theo dõi chúng ta giải quyết xong tắt nghẽn mà xạ hình thấy thận không còn chức năng thì có thể cắt thận.

• Chụp x-quang thận quang ống mở thận ra da

Xét nghiệm này có thể làm để xác định nguyên nhân của thận mủ trong việc lên kế hoạch điều trị sau này. Vì đây là phương pháp xâm hại nên làm khi bệnh nhân hoàn toàn ổn định, đang điều trị kháng sinh và không sốt sau 1-2 tuần sau ặt ống mở thận ra da.

• Những xét nghiệm hình ảnh học khác

Khi có bất thường về giải phẫu học, như là có sỏi hay có bướu mà không thể xác định được thì chúng ta có thể làm thêm các xét nghiệm chụp hình niệu đạo bàng quang để loại trừ ngược dòng bàng quang - niệu quản, xét nghiệm niệu động học để đánh giá có khả năng bàng quang thần kinh, siêu âm thận hàng loạt để theo dõi thận ứ nước sau điều trị.  

Điều trị bằng kháng sinh

Đều trị mủ thận đã thay đổi ừ nhiều năm qua. Trước năm 1980, mở hở dẫn lưu thận là điều trị chuẩn. tuy nhiên điều này kèm theo tỷ lệ tử vong và biến chứng tăng cao, bao gồm nhiễm trùng, nhiễm trùng vết thương, viêm phúc mạc và dò.

Ban đầu điều trị kháng sinh tĩnh mạch thích hợp bao gồm aminoglycoside (gentamicin) và gram dương (ampicillin), trước khi can thiệp. Phụ thuộc vào tình huống lâm sàng, chúng ta có thể kèm luôn kháng sinh điều trị kỵ khí với clindamycine. Cũng đừng quên rằng bệnh nhân có thể nhiễm nấm và lao.

Nhiều bệnh nhân có thể có sốc nhiễm trùng nên hồi sức tích cực với dung dịch cao phân tử. Hay dùng vận mạch dopamine ể duy tri huyết áp và huyết động.

Giải áp, dẫn lưu, và lấy đi vật cản

Giải áp ngược dòng

Mủ thận là một phẫu thuật cấp cứu ần làm ngay. Mủ thận có thể dẫn lưu xuôi dòng hoặc ngược dòng. Giả áp ngược dòng, hay đặt 1 thông niệu quản, được chỉ định khi dấuhiệu huyết động ổn định. Kháng sinh qua ường tĩnh mạch nên cho tước khi làm thủ thuật. Những bằng chứng cho thấy đặt thông ngược dòng có thể an toàn trong vài trường hợp mà không có nguy cơ nhiễm trùng nặng.^[5] 

Bất lợi của phương pháp ngược dòng là không thể đánh giá phía trên dòng bằng x -quang được, và thông niệu quản có kích thước thường nhỏ hơn ống mở thận ra da, kích thích bàng quang không cho thu61c kháng sinh qua ống mở thận ra da được, không cho hoá chất và ể thận để hoà tan sỏi được. Để tối ứu hoá việc dẫn lưu chúng ta nên đặt thông tiểu đồng thời.

Tiếp cận ngược dòng thường cần gây mê, và đôi khi không thể vượt qua chỗ tắc nghẽn được.  Thêm vào đó, sự thấm vi trùng từ nước tiểu vào tĩnh mạch, hệ thống bạch huyết vào hệ tuần hoàn chung là nguy cơ thường xảy ra.  

Điều trị dứt điểm sỏi và tắt nghẽn với nội soi niệu quản, tán sỏi, và nội soi bể thận chống chỉ định trong trường hợp mủ thận. Nếu phải làm bằng được ngược dòng để giải áp thì chúng ta nên làm nhẹ nhàng tránh tổn thương thêm đường tiết niệu, hành động tối thiểu.

Giải áp xuôi dòng (Antegrade decompression)

Giải áp xuôi dòng với mở thận ra da nên chỉ định trong những trường hợp huyết động không ổn định hoặc đang có nhiễm trùng huyết. Vì làm bằng đường dưới có thể chậm trễ cho bệnh nhân hoặc chấn thương thêm không cần thiết.

Trong khi nhiều người lại tin rằng phương pháp này là xâm lấn hơn phương pháp đặt ngược dòng. Ưu điểm

• Nó cho phép cho thuốc trực tiếp vào hệ thống bài tiết để điều trị nhiễm trùng
• Có thể cho thuốc làm hoà tan sỏi qua đường này
• Cho phép chụp x-quang đánh giá đường tiết niệu trên sau khi bệnh nhân ổn định
• Cho phép dẫn lưu thận mủ với tổn thương tối thiểu cho bệnh nhân, tranh nguy cơ thêm từ gây mê

Bất lợi là làm tổn thương thận, khó khăn đặt trong vài bệnh nhân có thói quen cơ thể hay thận ứ nước vừa làm cho định vị bằng siêu âm khó khăn. Trong điều trị mủ thận nên tránh ối đa đặt xuyên qua màng phổi.

Tài liệu tham khảo

1. St Lezin M, Hofmann R, Stoller ML. Pyonephrosis: diagnosis and treatment. Br J Urol. Oct 1992;70(4):360-3.
2. Sharma S, Mohta A, Sharma P. Neonatal pyonephrosis--a case report. Int Urol Nephrol. 2004;36(3):313-5. 
3. Perimenis P. Pyonephrosis and renal abscess associated with kidney tumours. Br J Urol. Nov 1991;68(5):463-5.
4. Wah TM, Weston MJ, Irving HC. Lower moiety pelvic-ureteric junction obstruction (PUJO) of the duplex kidney presenting with pyonephrosis in adults. Br J Radiol. Dec 2003;76(912):909-12.
5. Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ, Meddings RN, Hollins GW, Little B. Evidence-based drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi. J Endourol. Feb 2010;24(2):185-9. 
6. Barbaric ZL, Hall T, Cochran ST, et al. Percutaneous nephrostomy: placement under CT and fluoroscopy guidance. AJR Am J Roentgenol. Jul 1997;169(1):151-5.
7. Camunez F, Echenagusia A, Prieto ML, et al. Percutaneous nephrostomy in pyonephrosis. Urol Radiol. 1989;11(2):77-81. 
8. Jimenez JF, Lopez Pacios MA, Llamazares G, et al. Treatment of pyonephrosis: a comparative study. J Urol. Sep 1978;120(3):287-9.
9. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol. Oct 1998;160(4):1260-4.
10. Duarte RJ, Mitre AI, Chambô JL, Arap MA, Srougi M. Laparoscopic nephrectomy outside gerota fascia for management of inflammatory kidney. J Endourol. Apr 2008;22(4):681-6.
11. Hemal AK, Mishra S. Retroperitoneoscopic nephrectomy for pyonephrotic nonfunctioning kidney. Urology. Mar 2010;75(3):585-8.
12. Roberts JA. Pyelonephritis, cortical abscess, and perinephric abscess. Urol Clin North Am. Nov 1986;13(4):637-45. 
13. Sugiura S, Ishioka J, Chiba K, et al. [A case report of splenic abscesses due to pyonephrosis]. Hinyokika Kiyo. Apr 2004;50(4):265-7.
14. Hendaoui MS, Abed A, M'Saad W, et al. [A rare complication of renal lithiasis: peritonitis and splenic abscess caused by rupture of pyonephrosis]. J Urol (Paris). 1996;102(3):130-3.
15. Jain KA. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis presenting as pyonephrosis. J Ultrasound Med. Jul 2007;26(7):971-5.
16. Chung SD, Lai MK, Chueh SC, Wang SM, Yu HJ. An unusual cause of pyonephrosis and intra-peritoneal abscess: ureteral urothelial carcinoma. Int J Infect Dis. Jan 2009;13(1):e39-40. 
17. Baraboutis IG, Koukoulaki M, Belesiotou H, Platsouka E, Papastamopoulos V, Kontothanasis D, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a cause of rapidly progressing pyelonephritis with pyonephrosis, necessitating emergent nephrectomy. Am J Med Sci. Sep 2009;338(3):233-5.
18. Bal A, Aulakh R, Mohan H, Bawa AS. Mucinous adenocarcinoma of the renal pelvis presenting as pyonephrosis: a case report. Indian J Pathol Microbiol. Apr 2007;50(2):336-7. 
19. Martín MS, García-Ripoll TJ, Ruíz SA, Rodríguez GV, Ferro RJ, del Busto FE. [Ectopic ureter as cause of pyonephrosis and urinary incontinence]. Actas Urol Esp. Feb 2008;32(2):256-60.
20. Schneider K, Helmig FJ, Eife R, et al. Pyonephrosis in childhood--is ultrasound sufficient for diagnosis?. Pediatr Radiol. 1989;19(5):302-7. 
21. Quaresima S, Manzelli A, Ricciardi E, Petrou A, Brennan N, Mauriello A, et al. Spontaneous intraperitoneal rupture of pyonephrosis in a patient with unknown kidney carcinosarcoma: a case report. World J Surg Oncol. Apr 12 2011;9:39. 
22. Mooreville M, Elkouss GC, Schuster A, et al. Spontaneous renocolic fistula secondary to calculous pyonephrosis. Urology. Feb 1988;31(2):147-50. 
23. Kim CJ, Kato K, Yoshiki T, et al. [Intractable duodenocutaneous fistula after nephrectomy for stone pyonephrosis: report of a case]. Hinyokika Kiyo. Sep 2003;49(9):547-50. [Medline].
24. Greenstein A, Kaver I, Chen J, et al. Does preoperative nephrostomy increase the incidence of wound infection after nephrectomy?. Urology. Jan 1999;53(1):50-2. [Medline].
25. Wu TT, Lee YH, Tzeng WS, et al. The role of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in the diagnosis of infected hydronephrosis and pyonephrosis. J Urol. Jul 1994;152(1):26-8. [Medline].
26. Angulo JC, Gaspar MJ, Rodríguez N, García-Tello A, Torres G, Núñez C. The value of C-reactive protein determination in patients with renal colic to decide urgent urinary diversion. Urology. Aug 2010;76(2):301-6. [Medline].
27. Baumgarten DA, Baumgartner BR. Imaging and radiologic management of upper urinary tract infections. Urol Clin North Am. Aug 1997;24(3):545-69. [Medline].
28. Demertzis J, Menias CO. State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol. Apr 2007;14(1):13-22. [Medline].
29. Colemen BG, Arger PH, Mulhern CB Jr, et al. Pyonephrosis: sonography in the diagnosis and management. AJR Am J Roentgenol. Nov 1981;137(5):939-43. [Medline].
30. Subramanyam BR, Raghavendra BN, Bosniak MA, et al. Sonography of pyonephrosis: a prospective study. AJR Am J Roentgenol. May 1983;140(5):991-3. [Medline].
31. van Nieuwkoop C, Hoppe BP, Bonten TN, Van't Wout JW, Aarts NJ, Mertens BJ, et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis. Dec 1 2010;51(11):1266-72. [Medline].
32. Jeffrey RB, Laing FC, Wing VW, et al. Sensitivity of sonography in pyonephrosis: a reevaluation. AJR Am J Roentgenol. Jan 1985;144(1):71-3. [Medline].
33. Vourganti S, Agarwal PK, Bodner DR, Dogra VS. Ultrasonographic evaluation of renal infections. Radiol Clin North Am. Nov 2006;44(6):763-75. [Medline].
34. Choi J, Jang J, Choi H, Kim H, Yoon J. Ultrasonographic features of pyonephrosis in dogs. Vet Radiol Ultrasound. Sep-Oct 2010;51(5):548-53. [Medline].
35. Vourganti S, Agarwal P, Bodner D, Dogra V. Ultrasonographic Evaluation of Renal Infections. Ultrasound Clin. 2010;5:1-13.
36. Stojadinovic M, Micic S, Milovanovic D. Ultrasonographic and computed tomography findings in renal suppurations: performance indicators and risks for diagnostic failure. Urol Int. 2008;80(4):389-97. [Medline].
37. Wyatt SH, Urban BA, Fishman EK. Spiral CT of the kidneys: role in characterization of renal disease. Part I: Nonneoplastic disease. Crit Rev Diagn Imaging. 1995;36(1):1-37. [Medline].
38. Joudi FN, Kuehn DM, Williams RD. Maximizing clinical information obtained by CT. Urol Clin North Am. Aug 2006;33(3):287-300. [Medline].
39. Fultz PJ, Hampton WR, Totterman SM, et al. Computed tomography of pyonephrosis. Abdom Imaging. 1993;18(1):82-7. [Medline].
40. Pedrosa I, Rofsky NM. MR imaging in abdominal emergencies. Radiol Clin North Am. Nov 2003;41(6):1243-73. [Medline].
41. Geoghegan T, Govender P, Torreggiani WC. MR urography depiction of fluid-debris levels: a sign of pyonephrosis. AJR Am J Roentgenol. Aug 2005;185(2):560. [Medline].
42. Cova M, Squillaci E, Stacul F, et al. Diffusion-weighted MRI in the evaluation of renal lesions: preliminary results. Br J Radiol. Oct 2004;77(922):851-7. [Medline].
43. Tran MH, Sakow NK, Dorey JH. Detection of pyonephrosis using dual isotope imaging technique. Clin Nucl Med. Feb 1994;19(2):161-2. [Medline].
44. Xin J, Huang SD, Yu LX, et al. [Pneumatic lithotripsy under ureteroscope for pyonephrosis due to calculus obstruction.]. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. Oct 2004;24(10):1199-200. [Medline].
45. Kim SH, Kim YW, Lee HJ. Serious acute pyelonephritis: a predictive score for evaluation of deterioration of treatment based on clinical and radiologic findings using CT. Acta Radiol. Mar 1 2012;53(2):233-8. [Medline].