BS. Phan Văn Hoàng: SỎI THẬN SAN HÔ

Sỏi san hô là sỏi chiếm từ 2 đài thận trở lên. Mặc dù tất cả các loại sỏi đều có thể hình thành sỏi san hô, nhưng 75% sỏi san hô là sỏi hỗn hợp struvite - carbonate-apatite. Sỏi có tên Struvite là do lấy tên nhà ngoại giao Nga Baron von Struve, hay cũng được gọi là sỏi 3 phosphate. Dạng sỏi san hô khác ít gặp hơn là sỏi calcium oxalate và calcium phosphate.

Ý tưởng cho là nhiễm trùng sinh sỏi không phải là mới, có từ thời Hippocrate. Năm 1817, Marcet cho là có sự kết hợp giữa sỏi phosphate và tình trạng nhiễm trùng, nước tiểu kiềm tính và amonia nước tiểu. Mãi tới đầu thế kỷ 20 Brown đề nghị cơ chế là vi khuẩn sinh men urease chịu trách nhiệm cho tất cả các quá trình đó. Sự phát hiện enzyme này làm cho Summer đoạt Nobel hóa học năm 1946.

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có sỏi struvite rất đa dạng, nhất là bệnh nhân có chuyển lưu nước tiểu, phẫu thuật đường tiết niệu, có thông tiểu, bàng quang thần kinh, trào ngược bàng quang niệu quản hay các bất thường giải phẫu học khác.

Nhiễm trùng có thể làm cho viêm đài bể thận, thận ứ mủ hay áp-xe quanh thận. Nhiễm trùng có thể làm đau lưng cổ điển, sốt hay có triệu chứng đường tiểu dưới. Lưu ý là sỏi san hô cũng có thể không có triệu chứng ngay cả khi sỏi chiếm tất cả các đài thận, hoặc gây viêm đài bể thận mủ xanh (xanthogranulomatous pyelonephritis), 25% bệnh nhân không triệu chứng.

Sỏi san hô gây tỷ lệ tử vong cao nếu không điều trị, lấy bỏ. Có một nghiên cứu Ấn độ cho thấy 90% sỏi san hô là sỏi oxalate.

Làm các xét nghiệm máu căn bản, chức năng đông máu toàn bộ, điện giải đồ và creatinin máu. Thiếu máu mãn, cần phải đánh giá toàn diện xem có khả năng truyền máu trong lúc mổ không. Thử nước tiểu và cấy nước tiểu, và cho kháng sinh vài ngày trước phẫu thuật. Đánh giá về chuyển hóa của sỏi, vì 50% sỏi struvite do nhiễm trùng có kèm bất thường chuyển hóa. Thử nước tiểu 24 giờ tìm oxalate, acid uríc, citrate, phosphate, magnesium, can-xi. Cùng lúc đó phải thử phosphat, can-xi, acid uríc máu. Nếu can-xi máu tăng cao thì nên thử lại đồng thời với hoc-mon cận giáp.

Cận lâm sàng

Chụp x-quang bụng, có thể thấy sỏi lớn cỡ nào chiếm bao nhiêu đài thận. Chụp CT scan có thể thấy giải phẫu của các đài thận, để giúp ích cho việc lấy sỏi qua da hay có thể tán sỏi ngoài cơ thể sỏi có ra được không. Theo định nghĩa sỏi san hô là sỏi có từ 2 đài thận trở lên, hay chiếm tới 80% hệ thống bài tiết trong thận. Đáng giá bằng CT scan dựng hình 3D có tác dụng giúp ích trong điều trị nhưng mất thời gian và chi phí.

Chụp xạ hình thận không cần thiết nhưng giá trị nó mang lại lớn, vì nếu chức năng thận không còn nhiều thì có thể tiến hành cắt thận thay vì bảo tồn. Gần đây CT scan được dùng để đánh giá độ cứng của sỏi, Zilberman và cs thấy sỏi struvite có độ cản quang khoảng 900 HU hay ít hơn. Siêu âm không có cái nhìn toàn cảnh, có thể thấy hình ảnh thận ứ nước. Còn MRI thì không có vai trò gì.

Điều trị

Điều trị bằng thuốc

Sỏi san hô là sỏi nhiễm trùng. Điều trị kháng sinh để phòng ngừa viêm đài bể thận cấp và nhiễm trùng hệ thống có thể ức chế vi khuẩn phát triễn. Kháng sinh đôi khi có tác dụng làm nhỏ sỏi, trong lịch sử y văn có trường hợp dùng kháng sinh làm tan hoàn toàn sỏi.

Thay đổi khẩu phần ăn ít chất can-xi và ít chất béo. Thuốc uống có tác dụng ức chế men urease như Acetohydroxamic acid (AHA) có tốc độ bài tiết qua thận cao, thâm nhập vào thành của tế bào vi khuẩn, có tác dụng hiệp đồng với một số kháng sinh. Có nhiều nghiên cứu thấy AHA có tác dụng ức chế men urease, cải thiện tình trạng kiềm nước tiểu, cải thiện tình trạng amoniac nước tiểu, tuy nhiên có tới 20% bệnh nhân có tác dụng phụ khi sử dụng thuốc này. Những thuốc khác giúp acid hóa nước tiểu như amonium choloride.

Phẫu thuật

Trong quá khứ thường áp dụng mổ hở cho điều trị sỏi san hô. Hoặc là mổ xẻ thận ra theo đường vô mạch giống như mở một quyển sách (anatrophic nephrolithotomy) hoặc xẻ bể thận lấy sỏi (pyelolithotomy). Ngày nay có nhiều phương pháp thay thế.

Tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể áp dụng đầu tiên năm 1982 cũng có thể áp dụng cho sỏi san hô thận. Sỏi struvite có thể tán vụn bằng tán sỏi ngoài cơ thể được vì tính chất sỏi có nhiều lớp. Tuy nhiên cần tới 50% các trường hợp sỏi san hô phải tán lại. Nếu phải tán nhiều lần, thì ưu tiên sỏi bể thận tán trước. Có tới 40% các trường hợp cần phải mở thận ra da. Nếu mà cổ đài thận hẹp thì nên kết hợp với lấy sỏi qua da nong đài thận.

Lấy sỏi qua da

Là chọc vào đài bể thận làm đường hầm sau đó nong đường hầm này ra, qua đó mà có thể lấy sỏi hay tán sỏi. Để tán sỏi có thể sử dụng nhiều nguồn năng lượng khác nhau, các loại máy soi khác nhau. Sử dụng các máy soi cứng và mềm.

Nguyên tắc điều trị phẫu thuật

Nguyên tắc là phải lấy hết sỏi, không chừa lại sỏi vụn.

Phải giải thích cho bệnh nhân là cần làm nhiều lần và nhiều phương pháp khác nhau như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi, lấy sỏi qua da gọi là "điều trị sandwich". Cần những phương pháp hỗ trợ khác như thuốc kháng sinh, AHA hay bơm rửa ống thông thận qua da để sao cho sỏi chậm tái phát.

Khuyến cáo của hội niệu khoa Hoa Kỳ

Hội niệu khoa Hoa Kỳ AUA có xuất bản khuyến cáo năm 1994 và cập nhật năm 2005 về sỏi san hô. Khuyến cáo tổng kết những ưu và khuyết điểm của từng phương pháp điều trị. Và điều trị bằng cách kết hợp nhiều phương pháp cho hiệu quả cao nhất.