Hỏi - Đáp: Bất thường đi tiểu có nguyên nhân thần kinh

Những con đường thần kinh liên quan đến đi tiểu bình thường là như thế nào

Kiểm soát theo ý muốn được kiểm soát bởi vỏ não phóng thích những tín hiệu ức chế trương lực (tonic inhibitor signals) tới trung tâm điều khiển đi tiểu tại cầu não (PMC). Tại PMC khởi động sự đi tiểu bằng cách kích thích phó giao cảm tại S2-S4 gây có thắt cơ detrusor. PMC cũng ức chế sợi giao cảm T11-L2 gây dãn cổ bàng quang và đoạn niệu đạo gần. Cuối cùng PMC cũng ức chế thần kinh bản thể (somatic nerve) của thần kinh thẹn gây dãn cơ thắt ngoài.

Kiểm soát thần kinh bàng quang ở trẻ em là ở đâu trong hệ thần kinh trung ương được biết như là trung tâm đi tiểu nguyên thủy (primitive voiding center)

Trung tâm phản xạ cùng (sacral reflex center) 

Thần kinh thẹn xuất phát từ đâu?

Nhân Onuf. Nhân này tập hợp những tế bào thần kinh bản thể xuất phát từ cạnh bên (lateral border) của sừng lưng tủy sống cùng (ventral horn) của tủy sống cùng (S2-S4)

Giải thích chức năng của thần kinh thẹn

Nó kiểm soát cơ thắt ngoài. Thần kinh thẹn cũng chi phối dương vật cũng như cơ ngồi hang và cơ hành hang. Thần kinh thẹn cũng như thần kinh chậu nhận những neuron thần kinh hậu hạch từ hạch giao cảm cục (caudal sympathetic chain ganglia).

Kích thích thần kinh thẹn quá mức sẽ gây ra chuyện gì?

Bí tiểu

Bệnh gì gây kích thích thần kinh thẹn quá mức?

Chấn thương tủy sống trên cùng dưới cầu não

Đoạn nào tủy sống tương ứng phản xạ hành hang

Phản xạ này đánh giá xem S2-S4 còn nguyên hay không.

Mô tả một cách ngắn gọn chi phối thần kinh phó giao cảm cho bàng quang

Thần kinh phó giao cảm xuất phát từ thần kinh chậu S2-S4. Những hạch kế cận bàng quang và chất dẫn truyền thần kinh là acetylcholine. Và những receptor là muscarinic (M2/M3) có tác dụng kích thích có thắt bàng quang.

Những hạch thần kinh phó giao cảm nằm ở chỗ nào?

Trong thành cơ detrusor cũng như trong đám rối chậu.

Kiểu receptor muscarinic nào có nhiều ở bàng quang?

M2 là kiểu có nhiều ở bàng quang có khoảng 80%. Chức năng của nó hoàn toàn không được biết rõ, người ta nghĩ nó có chức năng điều hoàn dung tích bàng quang. M3 receptor có chủ yếu ở tim mạch, có tác dụng điều hòa nhịp tim và cung lượng tim  

 
Receptor muscarinic nào liên quan tới kích thích cholinergic nhiều nhất tới bàng quang

M3, ngay cả khi nó chỉ chiếm 20% của toàn bộ receptor muscarinic trong bàng quang. M1 chủ yếu có ở thần kinh trung ương và tuyến nước bọt . Chúng có tác dụng bài tiết nước bọt. Điều này giải thích tại sao thuốc antimuscarinic chọn lọn M3 về mặt lý thuyết ít có tác dụng lên hệ thần kinh trung ương và khô miệng hơn loại không chọn lọc. Và M5 chỉ có ở mắt.

Con đường của thần kinh giao cảm chi phối bàng quang?

Thần kinh giao cảm thoát ra từ tủy sống lưng tới những synapse hạch thần kinh giao cảm. Thần kinh giao cảm hậu hạch  sau đó di chuyển tới thần kinh tạng dưới (inferior splanchic nerves) tới hạch mạc treo dưới. Chúng cuối cùng di chuyển vào thần kinh hạ vị tới đám rối chậu. và vào cơ quan chậu sinh dục.

Vai trò của thần kinh giao cảm và sự tống xuất của bàng quang

Cùng với việc thúc đẩy sự chứa đựng của bàng quang qua thần kinh hạ vị (T10-L2). Thụ thể anpha (đáy bàng quang và tiền liệt tuyến ) và beta (thận bàng quang) có trênt ành bàng quang và trên vỏ tiền liệt tuyến. Sự hoạt hóa beta dẫn tới co thắt cơ. Hoạt hóa anpha dẫn tới tăng sức đề kháng của đường ra.

Loại thần kinh đến trong bàng quang là gì?

Sợi myelin hóa (A) và  không myelin hóa (C)

Chúng khác nhau như thế nào?

• Sợi myelin hóa có trên thành bàng quang có cảm nhận cảm giác bàng quang đầy (căng)
• Sợi đến không myelin hóa có ở niêm mạc hầu hết không nhạy cảm cảm giác cơ học ( nên gọi là sợi im lặng-silent C fibers). Những sơi này sẽ dùng tới khi nào niêm mạc bàng quang bị viêm, chấn thương sẽ có chức năng lúc đó nó làm cho đau và tiểu không kiểm soát  

Khác nhau giữa cơ thắt vân và trơn?

Cơ thắt trơn là cơ thắt sinh lý hơn là cơ thắt giải phẫu. Là phần cơ tại cổ bàng quang và niệu đạo gần. Sự kiểm soát là không theo ý muốn. Ngược lại cơ thắt vân là cơ thắt giải phẫu, cơ xương baoxunh quanh niệu đạo màng ở nam và đoạn niệu đạo giữa ở nữ. Cơ thắt này có thể điều khiển theo ý muốn.

Theo Wein thì, 3 yếu tố nào cần thiết cho bàng quang bình thường có chức năng dự trữ bình thường xảy ra, và bàng quang có thể tống xuất nước tiểu bình thường. 

Những yếu tố có thể trữ nước tiểu bình thường

• Bàng quang có thể duy trì áp lục thấp vớicảm giác thích hợp.
• Lối ra của bàng quang luôn luôn đóng trong tư thế nghỉ ngay cả áp lực trong ổ bụng tăng. 
• Không có co thắt bàng quang không theo ý muốn

Tống xuất nước tiểu bình thường

• Có thể co thắt đủ và kéo dài
• khi có co bóp cơ bàng quang thì kháng lực ở ngõ ra thấp
• Không có tắc nghẽn giải phẫu học ở đường ra

Thứ tự của sự đi tiểu bình thường là gì?

Những sơ thần kinh đến từ bàng quang hoạt hóa trung tâm PMC (tại cầu não), đầu tiên sẽ có hoạt động ức chế phản xẹ kiềm giữ của tủy sống (spinal guarding reflex). Cơ thắt vân ngoài sẽ dãn thông qua thần kinh thẹn (bản thể). Sau đó sẽ có sự dãn cổ bàng quang và niệu đạo gần thông qua thần kinh giao cảm T11-L2. Đồng thời sẽ có co thắt cơ detrusor và áp lực cơ detrusor tăng lên thông qua thần kinh phó giao cảm đi S2-S4.    

Định nghĩa cơ detrusor tăng phản xạ (detrusor hyperreflexia) là gì?

Là detrusor tăng hoạt động (detrusor overactivity) là do bất thường cơ chế kiểm soát thần kinh. Không có rối lọa thần kinh đển hình, từ ngữ tăng phản xạ không còn sử dụng nữa mà thay vào đó là detrusor mất ổn định (instability).

Những giả thuyết giải thích co detrusor tăng hoạt động (overactivity) (DO)?

• Nguyên nhân thần kinh: tăng kích thích qua trung gian thần kinh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tổn thương vỏ não có thể gây giảm sự ức chế từ phía trên (suprapontine ) cầu não. Tổn thương tủy sống có thể làm cho tổn thương con đường axon, làm thức tỉnh trung tâm điều khiển nguyên thủy (có ở trẻ em). Làm cho phản xạ từ sợi C ngăn chặn hoạt động cùng bình thường (normal sacral activity). Theo thời gian, sự cảm giác đến (afferent) ngoại vi có thể thúc đẩy sự co bóp cơ detrusor. 
• Nguyên nhân cơ (myogenic): co thắt DO là do tăng co thắt tự nhiên tế bào cơ và lan truyền xung động giữa chúng với nhau. Sự mất kiểm soát thần kinh theo ừng mảng (patchy denervation) thường xảy ra.
• Nguyên nhân do họa động tự động ngoại vi (peripheral autonomic activity). Do cảm giác của bàng quang tăng. Làm tăng co thắt cơ detrusor cục bộ. 

Bàng quang tăng hoạt là gì?

Là từ ngữ chẩn đoán thiên về triệu chứng thứ phát sau khi có tăng họat động cơ detrusor (DO). ẩnoán DO dựa vào xét nghiệm niệu động học. Chẩn đoán mức độ nặng của OAB dựa vào tầng số đi tiểu - dựa vào biểu đồ theo dõi nước uống vào và lượng tiểu ra, và bảng câu hỏi.