Vô sinh do nam giới

Mười lăm phần trăm các cặp vợ chồng mới cưới sẽ có vấn đề sinh sản, do nguyên nhân nam giới chiếm 30-50%. Nguyên nhân chính xác vô sinh do nam giới không thể nào tìm ra được trong 50% các trường hợp. Tinh trùng đồ là xét nghiệm chủ yếu để đánh giá vô sinh do nam giới. Nên đánh giá sự vô sinh do nam giới nếu sau 1 năm sinh hoạt vợ chồng không dùng biện pháp tránh thai đặc biệt ở những người có yếu tố nguy cơ như tinh hoàn ẩn.

Sự sinh tinh trùng xãy ra trong 74 ngày và sự vận chuyển của tinh trùng mất thêm 12 đến 14 ngày nữa. Xét nghiệm tinh trùng hiện tại đánh giá những vấn đề của 3 tháng trước. 

Sự sinh tinh trùng





Sự sinh tinh trùng



Tế bào mầm trong ống sinh tinh chiếm phần lớn mô tinh hoàn. Sự lớn dần của niệu mạc cần có hiện diện của FSH và testosteron. Tinh trung được phóng thích vào lòng ống sinh tinh sau đó di chuyển tới mào tinh. Sự thụ tinh xãy ra khi tinh trùng sống được trong hệ sinh dục của người nữ: khả năng tống xuất của tinh dịch và có thể vượt qua được chất nhầy cổ tử cung; hay phản ứng acrosomic với màng tê bào của trứng. 

• Tế bào Leydig: ở giữa những ống sinh tính, sản sinh ra testosteron nhờ ảnh hưởng của LH
• Tế bào Sertoli: ở trong những ống sinh tinh có liên hệ với tế bào mầm dưới ảnh hưởng của FSH

LH --> testosteron

FSH --> sinh tinh trùng

Với cơ chế kiểm soát ngược 

Hỏi bệnh

Bệnh sử về sinh sản

• Tuổi của bạn tinh, và thời gian vô sinh bao lâu
• Lần mang thai trước
• Người bạn tinh hiện tại
• Những người khác
• Có làm những xét nghiệm trước
• Có điều trị trước

Tiền căn tình dục

• Libido ( ham muốn?)
• Liệt dương
• Sử dụng chất bôi trơn ( diệt tinh trùng)
• Độ thường xuyên của quan hệ tình dục

Hỏi về hồi còn nhỏ và sự phát triễn

• Có tinh hoàn lạc chỗ?
• Có điều trị thoát vị bẹn
• Có tạo hình cổ bàng quang
• Có xoắn tinh hoàn
• Chấn thương tinh hoàn
• Tuổi lúc dậy thì

Tiền căn sử dụng thuốc

• Tiểu đường 
• Hay hiện tại đang sử dụng  

Tiền căn phẫu thuật

• Phẫu thuật vùng sau phúc mạc
• Chấn thương vùng chậu
• Phẫu thuật vùng chậu
• Trị bệnh thoát vị bẹn
• Cắt đốt tiền liệt tuyến

Nhiễm trùng

• Siêu vi
• Quai bị, viêm tinh hoàn
• Hoa liễu
• Lao

Nhiễm độc

• Chất hóa học
• Thuốc ( cimetidine, nitrofurantoine, alcool, marijuana, steroides.)
• Tiếp xúc với nhiệt
• Tiếp xúc với tia xạ

Tiền căn gia đình

Mucovisidose

Khác

• Nhiễm trùng hô hấp
• Mất ngủ
• Chảy sửa- bệnh tuyến yên
• Giảm thị lực.

Khám bệnh lâm sàng 

Tổng quát

• Đặc điểm giới tính phụ
• Dạng người
• Vú to
• Lông tóc
• Gan to?
• Khám thần kinh ( thị lực)

Khám cơ quan sinh dục

• Lỗ tiểu
• Sờ ống dẫn tinh hai bên
• Đo và sờ tinh hoàn
• Có dãn tĩnh mạch tinh hay không
• Thăm trực tràng
• tiền liệt tuyến 
• túi tinh

Khám về tinh trùng 

Tinh trùng đồ

• Trong trường hợp bất thường thì làm 2 tinh trùng đồ cách nhau ít nhất 1 tháng
• Kỹ thuật: kiêng giao hợp 3 - 6 ngày
• lấy tại phòng thí nghiệm
• bệnh phẩm lưu trữ 37 độ C
• xem dưới kinh hiển vi nhanh ( < 90 phút)

Tinh trùng bình thường

• Đầu tinh trùng có hình oval , tròn đều
• Nắp acrosomal che phủ ít nhất 1/3 của đầu
• Đầu có chiều dài 3-5 microns
• Chiều rộng bằng 1/3 - 2/3 chiều dài
• Phần trung gian nhỏ hớn 1/3 đầu; 7-8 microns chiều dài
• Đuôi kéo thẳng ra có chiều dài 45 microns

Những định nghĩa khi làm tinh trùng đồ

• Thiểu tinh trùng (Oligospermia): khi nồng độ tinh trùng dưới 20 triệu tinh trùng/ml
• Không có tinh trùng ( azoospermia) không có tinh trùng trong 3 lần thử
• Tinh trùng yếu ( asthenospermia ): ít hơn 50% tinh trùng di động
• Tinh trùng dị dạng ( teratospermia ) : ít hơn 50% tinhtrung có hình dáng bình thường
• Tinh trùng thiếu và yếu ( oligo-asthenospermia ): kết hợp 2 loại bất thường trên
• Tinh trùng chết ( Necrozoospermia ); ít hơn 50 tinh trùng sống. 
• Tinh trùng ít (Hypospermia): thể tích tính dịch nhỏ hơn 2 ml.
• Vô tinh trùng ( Apsermia): không có phóng tinh
• Phóng tinh ngược chiều: tinh dịch chạy vào bàng quang sau phóng tinh
  
  
  

  Các giá trị tinh dịch đồ bình thường (WHO, 1999) Thể tích tinh dịch: ≥ 2ml Thời gian ly giải: ≥ 30 phút Mật độ tinh trùng: ≥ 20x106/ml Độ di động của tinh trùng: Tiến tới nhanh: ≥ 25%, hoặc Tiến tới nhanh và tiến tới chậm: ≥ 50% Hình dạng bình thường: ≥ 15% Tỉ lệ sống: ≥ 75% Số lượng bạch cầu trong mẫu tinh dịch: bình thường không có

Cấy tinh dịch

• Số lượng khúm vi trùng khi cấy tinh dịch cũng xem như là nguyên nhân gây vô sinh: 5000 khúm đối với enterobacter, hemophilus hay steptococus beta hemolytic; 10000 khúm đối với staphylococus hay corynebacteria.
• Trong trường hợp thiểu-suy tinh trùng nặng: test tri để đánh giá tinh trùng di động, để xem xét điều trị bằng thuốc sau này ( tiên lượng tốt nếu có trên 1 triệu tinh trùng di động ).

Sinh hóa của tinh dịch

• Cho phép đánh giá sự góp phần khác nhau trong hệ thống cơ quan sinh sản.
• Mào tinh: alpha-glucosidase và L-carnitine
• Tiền liệt tuyến: phosphatase acide, acide citric, kẽm
• Túi tinh : fructose
• Sinh hóa đặc biệt trong trường hợp vô tinh trùng
• Tắt mào tinh: alpha -glucosidase hoặc carnitine thấp
• Thiểu sản mào tinh ống dẫn tinh: những chất chỉ điểm mào tinh thấp, không có fructose, và có tỷ trọng cao marker ( chất chỉ điểm) tiền liệt tuyến. 
• Thiểu sản túi tinh hoặc tắc ống phóng tinh: thể tích dưới 1 ml và không có frcutose 

Những nguyên nhân vô sinh nam giới

Nguyên nhân vô sinh do nam giới có thể xác định có thể điều trị được hay không điều trị được. Trong trường hợp không điều trị được phải điều trị bằng thuốc thử, nếu thất bại mới dùng phương pháp hỗ trợ sinh sản.

Nguyên nhân di truyền

Rất dể dàng nghi ngờ nguyên nhân vô sinh do di truyền nếu trong gia đình có anh em cũng bị vô sinh.

• Vô tinh trùng hay thiểu tinh trùng

Hội chứng thường gặp nhất là Klinefelter, thiểu sản tinh hoàn  gặp trong 1,5 -2 /100 trẻ mới sinh. Bất thường trên nhiễm sắc thể số 47 XXY dẫn đến teo ống sinh tinh và tổn thướng tế bào Leydig. Dấu hiệu teo tinh hoàn là dấu hiệu nghi ngờ nhất.

Sự bất thường trên nhiễm sắc thể làm cho tiến trình sinh sản tinh trùng bị ngưng làm ở những giai đoạn cuối
Bất thường trên nhễm sắc thể Y dẫn đến vô tinh trùng.

Hội chứng Klinefelter 47 XXY Tinh hoàn nhỏ và cứng Vú to ( gynecomastia)  Vô tinh trùng Thiếu nam tính

 

Hội chứng Kartagener Bất thường số lượng tinh trùng Tinh trùng thường không di động Viêm phế quản mãn tính Viêm mũi Đảo ngược phủ tạng

• Bất thường sự bài tiết tinh trùng bẩm sinh

Không có ống dẫn tinh bẩm sinh, là nguyên nhân thường gặp trong vô sinh nam giới chiếm 1-2%
Thường kết hợp với đột biến gen di truyền có tách nhiệm tiết protein CFTR dẫn đến bệnh mucovisidose

Nguyên nhân nội tiết

Suy tinh hoàn do nguyên nhân tổn thương vùng hạ đồi hay tuyến yên

Nguyên nhân nhiễm trùng

Thiểu năng sinh sản có nguyên nhân từ nhiễm trùng biểu hiện nhiều dạng khác nhau:

• Vô tinh trùng bài tiết (secretory)( tổn thương nơi sản xuất ) hậu quả của viêm tinh hoàn 2 bên
• Vô tinh trùng do xuất tiết (excretory) ( tổn thương đường dẫn, nghẽn ) do viêm mào tinh ống dẫn tinh 2 bên. Thứ phát do viêm tinh hoàn mào tinh hoàn do chlamydiae, vi trùng thường hay vi trùng lao
• Thiểu -suy tinh trung do viêm mãn tính đường tiết niệu sinh dục. 
• Tinh trùng dính với nhau, tìm có thể là nguyên nhâncó kháng thể kháng tinh trùng
• Kháng thể kháng tinh trùng. Nguyên nhân vô sinh do miễn dịch. Có thể là nguyên nhân sau viêm nhiễm đường sinh dục ( viêm niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh tinh hoàn ) hoặc hậu quả của chấn thương (hay phẫu thuật) trên tinh hoàn hay đường bài tiết tinh trùng. Tìm kháng thể phải tìm trực tiếp trên tinh trùng ( pp trực tiếp). Phần trăm tinh trùng di động có mang kháng thể dựa trên test kết dính thể latex ( MAR test) hoặc test dựa trên nững hạt cầu bao bởi kháng thể. Các xét nghiệm này dương tính khi số lượng tinh trùng vượt qua 20%. 

Điều trị phẫu thuật

Điều trị dãn tĩnh mạch tinh --> xem bài dãn tĩnh mạch tinh

Tái lập lại đường xuất tiết tinh trùng ( đường dẫn tinh trùng ra khỏi tinh hoàn)

• Nối ống dẫn tinh- ống dẫn tinh

Kết qủa phụ thuộc vào nguyên nhân của tắt nghẽn, thời gian tắt nghẽn, và có hiện hiện của viêm cứng ống dẫn tinh không (granuloma). Lý thuyết có thể thành công 80% các trường hợp ( có hiện diện tinh trùng trong tinh dịch đồ) và tỷ lệ có thai 50-60%. 

• Nối ống dẫn tinh với mào tinh

Được chỉ định trong trường hợp viêm mào tinh hoàn thường gặp sau nhiễm trùng, về kỹ thuật thường khó khăn hơn ( 0-30%)

• Cắt ụ núi nội soi

Được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ tắt ống phóng tinh

Hỗ trợ sinh sản

 

Bơm tinh trùng vào trứng (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI) Thu tinh trùng thông qua việc xuất tinh tự nhiên hay qua việc hút tinh trùng trực tiếp từ mào tinh hay tinh hoàn. Những tinh trùng này được bớm trực tiếp vào bào tương của trứng để có được sự có thai MESA: thu tinh trung qua siêu phẫu mào tinh PESA: thu tinh trùng qua hút tinh trùng qua da Chỉ định - Thiểu tinh trùng mà không thể làm thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển - Thất bại thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển - Vô tinh trùng xuất tiết (thất bại sau phẫut huật nối ống dẫn tinh) - Vô tinh trùng bài tiết (sinh thiết tinh hoàn xác nhận) - Rối loạn trong việc xuất tinh, không xuất tinh, xuất tinh ngược chiều. Nguy cơ của ICSI: những bất thường nhiễm sắc thể có thể xãy ra trong quá trình sinh tinh trùng, có thể truyền qua cho con nếu giới tinh nam. Vì vậy phai phai nhiễm sắc thể đồ trong trường hợp thiểu -yếu tinh trung hay vô trinh trùng

Không xuất tinh - Tổn thương tủy - Tiểu đường - Nạo hạch chậu sau phúc mạc - Điều trị: Imipramine ( Tofranil), 25mg đường uống X 4 / ngày trong 4 ngày