Bế tắt nước tiểu trong tiết niệu

Bế tắt trong tiết niệu là vấn đề thường gặp của nhà tiết niệu học, người chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho bệnh nhân và người làm công tác cấp cứu. Bế tắt có thể xảy ra trong bất kỳ vị trí nào trong hệ tiết niệu, từ thận cho tới lỗ tiểu. Thường do những nguyên nhân sỏi, bướu, hẹp và  bất thường giải phẫu học. Bệnh tiết niệu do bế tắt có thể dẫn đến đau, nhiễm trùng tiểu, mất chức năng thận hoặc nhiễm trùng có thể dẫn đến tử vong. Vì vậy trong những trường hợp nghi ngờ nên khám người có chuyên khoa để đánh giá.

Lịch sử

Làm cho hết bế tắt đường tiểu có lịch sử từ thờ Hipposcrates bằng cách sử dụng những thông tiểu đầu tiên. thông tiểu đầu tiên làm bằng kim  loại; vào thời Trung cổ thông tiểu làm bằng chất liệu mềm hơn. Thông tiểu bằng cao su được làm trong thế kỷ 19. Ngày hôm nay, có nhiều kích cỡ thông tiểu khác nhau, nhiều chất liệu khác nhau ( Latex và silicon) và đầu của thông tiểu cũng đã cải tiến ( cong, thẳng và tù)

Đường vào trên xương mu có thể từ thế kỷ 16. Đầu tiên nó có thể xem như là phương pháp cuối cùng nhưng đã được chỉnh sửa vào thế kỷ 20. Nó là phương pháp thường sử dụng giải quyết bế tắt.

Vấn đề

Tắt nghẽn làm hạn chế dòng tiểu. Sự bết tắc này làm cho căng trướng trên dòng cho đến chỗ tắt. Sự căng này làm cho tăng áp suất có thể dẫn đến đau, có thể là dấu hiệu đầu tiên của tắt nghẽn. Biến dạng đường tiểu và suy thận có thể phát triễn; mức độ trầm trọng phụ thuộc vào thời gian và mức độ của tắt nghẽn. Khi tắt nghẽn đường tiểu ứ đọng nước tiểu có thể xảy ra, làm cho nhiễm trùng.  

Nguyên nhân

• Tần suất

Trong một tử thiết 59,064 bệnh nhân tuổi từ 0-80 tuổi, thấy tỷ lệ ứ nước thận là 3,1%. Trong bệnh nhân có sa tử cung thận ứ nước xảy ra khoảng 5% nếu sa độ 1 và 40% nếu sa độ 3. Ở phụ nữ thận ứ nước thường xãy ra trong năm 30 đến 70 tuổi hậu quả của mang thai hay ung thư phụ khoa. Ở nam, thận ứ nước thường xảy ra sau 60 tuổi do tiền liệt tuyến. Thận ứ nước xảy ra 2-2,5% ở trẻ em.

• Nguyên nhân

Tắt nghẽn đường tiểu có thể xảy rá bất kỳ vị trí nào trong đường tiết niệu từ thận đến miệng niệu đạo. Một vài vị trí trên con đường này thường gặp hơn những vị trí khác. Có 3 vị trí thường hẹp dọc theo niệu quản là khúc nối bể thận niệu quản, điểm bắt chéo động mạch chậu và điểm cắm vào bàng quang. 

Ở phụ nữ, có thêm điểm hẹp của niệu quản nữa là điểm niệu quản đi qua phía sau dây chằng tròn trong vùng chậu sau. Phụ nữ có thể có thể có thận ứ nước khi niệu quản bị chèn ép từ bên ngoài vào bởi bướu vùng chậu và bởi ung thư cổ tử cung di căn hay ung thư phụ khoa.

Rất thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi đó là tình trạng sa sinh dục, hay sa các cấu trúc cơ quan trong vùng chậu như tử cung hay bàng quang cũng có thể dẫn đến tắt nghẽn. Ở phụ nữ trẻ có thai cũng có thể làm cho thận ứ nước do tử cung có thai chèn ép.[1]

Ở đàn ông, tiền liệt tuyến lớn cũng có thể gây tắt nghẽn, hay do hẹp niệu đạo cũng có thể gây tắc nghẽn.[2,3]

Cả nữ và nam cũng có thể tắt nghẽn đường tiểu do sỏi, do chích hẹp, hoặc do bướu ( bên ngoài hay bên trong). Phải khám bệnh sử toàn diện, tiền sử sử dụng thuốc ( chẳng hạn anticholinergic, thuốc giảm đau), tiền căn (tiểu đường, sỏi, bướu, hay xạ trị, hay xơ hoá sau phúc mạc, rối loạn thần kinh) và tiền căn phẫu thuật ( vùng chậu hay xạ trị) cũng giúp xác định gnuyên nhân gây bệnh.

Ở những bệnh nhân có bàng quang thần kinh hay bất đồng vận bàng quang cơ thắt cũng có thể có tắt nghẽn đường ra.

Ở trẻ em nguyên nhân tắt nghẽn thường là bệnh lý bẫm sinh như hẹp khúc nối bể thận niệu quản hay niệu quản bàng quang. Niệu quản lạc chỗ hay niệu quản cực đại, nang niệu đạo sau. Chẩn đoán tiền sản nên làm. Thêm vào đó nếu trẻ có tiểu không kiểm soát hay nhiễm trùng tiểu cũg cần làm các xét nghiệm để xác định nguyên nhân tắt nghẽn

Sinh lý bệnh

Tắc nghẽn mạn tính có thể dẫn đến huỷ hoại chức năng của thận dần dần. Tắc nghẽn dưới bàng quang có thể dẫn đến làm hư hại chức năng của bàng quang, như bàng quang chống đối, tạo túi ngách của bàng quang, túi thừa bàng quang, thành bàng quang dầy, và cuối cũng cơ Détrusor của bàng quang hư hại mất bù. Dần dần áp lực trong bàng quang tắng có thể làm cho niệu quản dãn hay thận ứ nước. niệu quản dãn hay gập góc không có kả năng tống xuất nước tiểu xuống dưới. Thận ứ nước kéo dài có thể gây mất chức năng thận dần dần. Có thể gây nên tình trạng tạo thành sỏi do sự ứ trệ nước tiểu. Ảnh hưởng chức năng sinh lý của thận là không có khả năng cô đặc nước tiểu của thận 

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của tắc nghẽn phụ thuộc vào mức độ tắt nghẽn , thời gian, vị trí tắt nghẽn. Vì thế khám bệnh toàn diện hỏi bệnh sử là chủ yếu trong việc đánh giá bệnh nhân. Tắt nghẽn đường tiểu trên có thể biểu hiện đau hông lưng, đau lưng cùng bên, đau vùng bẹn cùng bên. Buồn nôn và nôn cũng thường xãy ra sau tắc nghẽn cấp tính. Tắc nghẽn mãn tính thường không đau và không có triệu chứng. Khi có nhiễm trùng xảy ra thì bệnh nhân có thể có sốt, lạnh rung, tiểu khó. Tiểu máu có thể có. Khi có tắc nghẽn hai bên cùng lúc hay tắc nghẽn 1 bên mà trên thận độc nhất thì sẽ có dấu hiệu của suy thận, uré máu cao. Triệu cứng của uré máu cao là mệt mỏi, phù ngoại vi, thay đổi tri giác và xanh xao. Nếu thận ứ nước nặng, thận có thể sờ thấy trên lâm sàng, đặc biệt ở trẻ em. Nếu tiến trình nhiễm trùng xảy ra, ấn góc sườn lưng đau có thể là dấu hiệu gợi ý của viêm đài bể thận cấp.        

Nếu có tắt nghẽn đường tiểu dưới ( bàng quang, niệu đạo) có thể có những dấu hiệu của đường tiểu dưới như là tiểu gắt, tiểu ấp, tiểu thường xuyên, tiểu không kểm soát hay dòng tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt sau khi tiểu xong, và cảm giác tiểu không hết. Đau trên xương mu hoặc bàng quag có thể sờ được cho thấy có sự bế tắc. Nhiễm trùng có tể xảy ra, và bệnh nhân có tiểu tiểu gắt. Tiểu máu có thể biểu hiện nhiễm trùng hay không. Thăm trực tràng có thể thấy tiền liệt tuyến lớn, giảm tương lực của cơ hậu môn hoặc viêm tiền liệt tuyến. Hẹp niệu đạo cần phải soi bàng quang để chẩn đoán. Hẹp lỗ tiểu có thể phải cần khám phải nhìn, hỏi xem bệnh ử có chấn thương hay viêm niệu đạo, hay có dụng cụ đưa vào niệu đạo. Ở phụ nữ sa sinh dục, sa bàng quang có thể nhìn thấy được khi khám lâm sàng. Túi thừa nệu đạo cũng có thể qua khám lâm sàng vùng chậu.      

Chỉ định

Bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiết niệu dưới ; với bất kỳ hình thức nào trong thận độc nhất. Tắc nghẽn với sốt, với nhiễm trùng hay cả hai hoặc suy thận cần khám ngay chuyên khoa tiết niệu. Bệnh nhân có đau không kiểm soát nổi với thuốc giảm đau, có đau và sốt kéo dài gây mất nước cũng cần lưu ý đặc biệt và phải nhập viện. 

Chống chỉ định

Vài phẫu thuật có chống chỉ định tương đối và tuyệt đối. Trước khi phẫu thuật chương trình, nước tiểu nên vô trùng và chức năng đông máu phải bình thường. Trong chấn thương vùng chậu có khả năng đứt nệu quản, mộ vài nhà niệu khoa khuyến cáo mởi bàng quang ra da thay vì dặt thông Foley niệu đạo, bởi vì thông Foley có thể làm tổn thương thêm niệu đạo, gây nhiễm trùng vào ổ máu tụ, và làm trầm trọng thêm chảy máu vùng chậu.

Khi điều trị cho phụ nữ có thai có nhiễm trùng niệu do bế tắc, nên đặt thông nệu quản được khuyến cáo nhiều hơn thông thận ra da.

Khi bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng chậu hay vùng bụng nên mở bàng quang ra da qua mỗ mở hơn là mở bằng catheter qua da.

Tài liệu tham khảo, dịch từ nguồn emedicine.medscape.com/urology

1. Zaccara A, Pascali MP, Marciano A, Carnevale E, Salvatori G, Dotta A, et al. VURD Syndrome in a Female. Adv Urol. 2011;2011:8529
2. Abdul-Rahman A, Al-Hayek S, Belal M. Urodynamic studies in the evaluation of the older man with lower urinary tract symptoms: when, which ones, and what to do with the results. Ther Adv Urol. Oct 2010;2(5-06):187-94. 
3. Asgari SA, Mohammadi M. The role of intraprostatic inflammation in the acute urinary retention. Int J Prev Med. Jan 2011;2(1):28-31.
4. Loo MH, Vaughan ED. Obstructive nephropathy and postobstructive diuresis. AUA Update Series. 1985;4:9.
5. Campbell SC, Walsh PC. Pathophysiology of urinary tract obstruction. In: Wein J, ed. Campbell-Walsh Urology. Vol 2. 9^th ed. Saunders; 2007:1195-226.
6. Chen MY, Zagoria RJ, Dyer RB. Radiologic findings in acute urinary tract obstruction. J Emerg Med. May-Jun 1997;15(3):339-43.
7. Follis HW, Koch MO, McDougal WS. Immediate management of prostatomembranous urethral disruptions. J Urol. May 1992;147(5):1259-62.
8. Franke JJ, Smith JA. Surgery of the ureter. In: Walsh PC, Retik AB, eds. Campbell's Urology. 7^th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co; 1998.
9. Gulmi FA, Felsen D, Vaughan ED. The pathophysiology of urinary tract obstruction. In: Walsh PC, Retik AB, eds. Campbell's Urology. 7^th ed. Philadephia, Pa: WB Saunders and Co; 1998:342-385.
10. Hampel N. Posterior urethral disruption associated with pelvic fracture: the place for delayed repair. Semin Urol. Feb 1995;13(1):34-7.
11. Kabalin JN. Surgical anatomy of the retroperitoneum, kidneys, and ureters. In: Walsh PC, Retik AB, eds. Campbell's Urology. 7^th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co; 1998.
12. Lefort C, Marouteau-Pasquier N, Pesquet AS, Pfister C, Vera P, Dacher JN. Dynamic MR urography in urinary tract obstruction: implementation and preliminary results. Abdom Imaging. Mar-Apr 2006;31(2):232-40. 
13. Lloyd-Davies RW. Landmarks in the History of Urology. In: Weiss RM, George NJR, O'Reilly PH, eds. Comprehensive Urology. England, UK: Mosby; 2001:1-14.
14. Macfarlane MT. Obstructive uropathy. In: Urology. 2^nd ed. Philadelphia, Pa: Williams & Wilkins; 1995:97-102.
15. McNaughton-Collins M, Barry MJ. Managing patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Am J Med. Dec 2005;118(12):1331-9.
16. Resnick MI, Kursh ED. Extrinsic obstruction of the ureter. In: Walsh PC, Retik AB, eds. Campbell's Urology. Vol 1. Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co; 1998:387-422.
17. Sty JR, Pan CG. Genitourinary imaging techniques. Pediatr Clin North Am. Jun 2006;53(3):339-61, v. 
18. Tanagho EA. Urinary obstruction and stasis. In: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smith's General Urology. New York, NY: McGraw-Hill; 1995:172-185.
19. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic follow-up of untreated bladder outlet obstruction. BJU Int. Dec 2005;96(9):1301-6. 
20. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic followup of transurethral resection of prostate for bladder outlet obstruction. J Urol. Nov 2005;174(5):1887-91.