BÀNG QUANG THẦN KINH

Chức năng bình thường của bàng quang là dự trữ và tống xuất nước tiểu hoạt động hợp tác nhịp nhàng với nhau và có kiểm soát. Hoạt động này được điều phối bởi thần kinh trung ương và ngoại biên. Bàng quang thần kinh là từ ngữ ám chỉ bệnh do mất chức năng của bàng quang do nguyên nhân thần kinh do bệnh từ chấn thương ngoài, từ bên trong, do bệnh tật.

Triệu chứng của bàng quang thần kinh có nhiều mức độ, có thể chỉ là cơ Détrusor hoạt động kém, hay tăng hoạt động, phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Cơ thắt của bàng quang có thể ảnh hưởng dẫn đến cơ thắt tăng hoạt động hay kém hoạt động hay mất sự hợp tác với cơ bàng quang. Khám lâm sàng kỹ lưỡng thông qua bệnh sử sử dụng thuốc bệnh sử đi tiểu, niệu động hoạt cũng như chẩn đoán hình ảnh sẽ cho kết quả tốt. 

Giải phẫu thần kinh

Đi tiểu bình thường chủ yếu là phản xạ tuỷ sống được điều hoà bởi thần kinh trung ương ( não và tủy sống), sẽ điều chỉnh hoạt động của bàng quang và niệu đạo. Bàng quang và niệu đạo được chi phối từ 3 nguồn thần kinh ngoại biên từ thần kinh tự động (automatic nervous system - ANS ) và thần kinh bản thể. Thần kinh trung ương bao gồm não, thân não và tủy sống.

Não 

Não là trung tâm của hệ thần kinh của hệ tiết niệu. Trung tâm kiểm soát sự đi tiểu nằm ở thùy thái dương. Chức năng nhiệm vụ của trung tâm này là gửi tín hiệu ức chế đến cơ detrusor bàng quang để không cho bàng quang co bóp (tống xuất) trừ khi đó là thời điểm thích hợp để đi tiểu.

Vài tổn thương ở não do tai biến, ung thư, tuổi già dẫn đến mất kiểm soát hoạt động bình thường phản xạ đi tiểu. Tín hiệu truyền đi từ não qua 2 trạm dừng trung gian đó là thân não và tuỷ sống, trước khi đến bàng quang.

Thân não

Thân não có vị trí là vùng đáy của sọ não. Trong thân não có vùng đặc biệt đó là cầu não, trung tâm trung gian giữa não và bàng quang. Cầu não có trách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao cho chúng hoạt động nhịp nhàng với nhau. Quá trình cơ học của sự đi tiểu là được điều phối bở vùng trong cầu não gọi là trung tâm tiểu tiện của cầu não ( pontine micturition center-PMC). Trung tâm này điều phối sao cho cơ bàng quang co thắt thì cơ thắt niệu đạo dãn ra để đi tiểu.

Cảm giác đi tiểu với hoạt động của bàng quang được truyền tới cầu não để lên tới võ não. Sự tương tác giữa kích thích và ức chế là chức năng của PMC, nó được đặc trưng như vậy từ lúc sinh ra. Chức năng PMC như là công tắc điều phối trong con đường đi tiểu. Sự kích thích PMC gây cơ thắt niệu đạo mở ra. Trong khi đó làm kích thích cơ detrusor co thắt để tống xuất nước tiểu.    

Trung tâm điều phố đi tiểu bị ảnh hưởng bởi cảm giác, điều này giải thích vài người tiểu không kiểm soát khi họ sợ sệt hay kích thích. Khả năng của não kiểm soát PMC là một phần do luyện tập về mặt xã hội mà đứa trẻ học được khi lớn lên. Thông thường não kiêm soát được PMC khi trẻ được 3-4 tuổi, điều này giải thích tại sao hầu hết trẻ em chịu đựng tập luyện đi tiểu trong lứa tuổi này.

Khi bàng quang đầy, những thụ thể chịu sức căng bề mặt của cơ detrusor gửi tín hiệu tới cầu não, lần lượt tín hiệu chuyển tới võ não. Bệnh nhân sẽ biết được cảm giác bàng quang đầy, và có nhu cầu đi tiểu. Trong một tình huống bình thường, não sẽ gửi tín hiệu ức chế xuống cầu não để ức chế bàng quang co thắt cho tới khi đi tới được toa lét. 
   
Khi trung tâm PMC bị bất hoạt, nhu cầu đi tiểu mất đi, và cho phép bệnh nhân bệnh nhân có tể trì hoãn đi tiểu khi nào thấy thận lợi về mặt không gian và thời gian. Khi thầy thời điểm đi tiểu thuận lợi, não gửi những tín hiệu kích thích đến cầu não, cho phép cơ thắt niệu đạo mở ra và cơ detrusor co bóp.  

Tuỷ sống

Tuỷ sống kéo dài từ thân não đến cột sống thắt lưng cùng. Tuỷ sống nằm trong ống sống và nó được bảo vệ bởi dịch não tuỷ, màng não tuỷ và cột sống. Dài khoảng 14 inch ở người lớn. Trên đường đi của nó nó cho nững nhánh đến các cơ quan của cơ thể.   

Tuỷ sống có chức năng như là trung gian giữa thân não và tuỷ sống cùng. Khi tuỷ sống cùng nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin này sẽ vào tuỷ sống đến cầu não và sau cùng tới não. Não hiểu thông tin này và gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống và tuỷ sống cùng, tới bàng quang. 

Trong chu kỳ đi tiểu bình thường đổ đầy và tống xuất, tuỷ sống hoạt động như một trung gian quang trọng, giữa cầu não và uỷ sống cùng. Tuỷ sống còn nguyên vẹn là quang trọng cho quá trình đi tiểu bình thường.

Nếu tuỷ sống bị tổn thương, bệnh nhân sẽ có triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát gấp nhưng không có khả năng tống xuất hiệu quả bàng quang. Điều này xảy ra vì cả bàng quang và cơ thắt hoạt động quá mức, một bệnh lý gọi là bất đồng vận bàng quang và cơ thắt (DSD-DH).   
 
Thần kinh tuỷ sống cùng

Là thành phần cuối cùng của tuỷ sống, định vị ở vùng thắt lưng thấp. Vùng này đặc biệt được gọi là trung tâm phản xạ cùng. Chịu trách nhiệm cho co thắt bàng quang, trung tâm này gọi là trung tâm đi tiểu nguyên phát ( primitive voiding center ).  

Ở trẻ em, trung tâm kiểm soát đi tiểu cao hơn (não) là chưa đủ lớn để kiểm soát bàng quang, vì vậy tại sao sự kiểm soát đi tiểu trẻ em và trẻ lớn có nguồn gốc từ những tín hiệu đến từ tuỷ sống cùng. Khi nước tiểu đầy bàng quang của trẻ, tín hiệu kích thích được gửi đến tuỷ sống cùng. Khi tín hiệu này được nhận biết bởi tuỷ sống cùng, thì trung tâm phản xạ tuỷ sống tự động kích thích cơ detrusor co thắt. Kết quả là sự co thắt cớ detrusor không theo ý muốn với sự đi tiểu được điều hoà.  

Khi chu kỳ đổ đầy và tống xuất xảy ra, là lý do tại sao trẻ nhỏ thường phải mang tả cho tới khi có tập luyện đi toalét. Khi não trẻ lớn và phát triễn đầy đủ, nó dần dần kiểm soát được bàng quang và cơ thắt để ứ chế sự co thắt ngoại ý cho tới khi kiểm soát hoàn toàn đạt được. Sự kiểm soát tiểu theo ý muốn xảy ra khoảng 3-4 tuổi. Tại thời điểm này, quá trình kiểm soát sự đi tiểu di chuyển tử trung tâm điều khiển sự đi tiểu tuỷ sống cùng lên võ não. 
  
Nếu tuỷ sống cùng bị ổn thương tầm trọng ( bướu tuỷ sống, thoát vị đĩa đệm), bàng quang có thể không hoạt động. Bệnh nhân có thể có bí tiểu, hay gọi là cơ detrusor mất phản xạ. Cơ detrusor có thể không co thắt, vì thế mà bệnh nhân không thể đi tiểu được và bí tiểu xảy ra.

Thần kinh ngoại biên 

Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp những con đường gửi và nhận thông tin suốt trên cơ thể. Thần kinh xuất phát từ tuỷ sống theo những hướng khác nhau của cơ thể. Thần kinh chuyển những thông tin khác nhau từ bên ngoài chuyển thành những tín hiệu điện thế sao cho cơ thể có thể hiểu được qua những giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng ). bàng quang và niệu đạo cũng có những thần kinh như thế tương ứng. 

Thần kinh tự động (ANS) nằm ngoài hệ thần kinh trung ương. Nó điều hoà hoạt động của những cơ quan nội tạng ( tim, ruột, bàng quang) dưới sự kiểm soát không theo ý muốn. Thần kinh tự động chia làm 2 loại, giao cảm và phó giao cảm.

Dưới điều kiện bình thường, bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo chủ yếu dưới sự kiểm soát của ệ thần kinh giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, nó làm cho bàng quang tăng thể tích của nó mà không tăng áp lực cơ detrusor và kích thích làm cho cơ thắt trong vẫn đóng để giữ nước tiểu. Hoạt động giao cảm cũng ức chế hoạt động phó giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, phản xạ đi tiểu bị ức chế.

Hệ phó giáo cảm hoạt động trong cách thức đối nghịch với hệ giao cảm. đứng về chức năng đi tiểu, thần kinh phó giao cảm kích thích cơ detrusor co thắt. Ngay trước khi có kích thích phó giao cảm thì thần kinh giao cảm ảnh hưởng lên cơ thắt trong bị ức chế làm cho cơ thắt trong dãn ra và mở. Thêm vào đó, hoạt động của thần kinh thẹn, bị ức chế làm cho cơ thắt ngoài mở ra. Làm cho khởi động sự đi tiểu theo ý muốn.

Giống như hệ thần kinh tự động, thần kinh bản thể là một phần của hệ thần kinh nằm ngoài tuỷ sống trung ương. Thần kinh bản thể điều khiển hoạt động của cơ dưới sự kiểm soát theo ý muốn. Chẳng hạn những cơ này là cơ thắt ngoài niệu đạo và cơ vùng hoành chậu. Thần kinh thẹn xuất phát từ nhân Onuf điều khiển hoạt động theo ý muốn của cơ thắt ngoài và hoành chậu. Hoạt động của thần kinh thẹn gây co thắt cơ thắt ngoài và cơ vùng hoành chậu, khi ta tập Kegel thì tăng hoạt động nhóm cơ này. Chuyển dạ kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh này bị kéo dãn (neurapraxia) gây tiểu không kiểm soát gắng sức. Trái lại, chấn thương cột sống trên xương cùng dưới cầu não gây tăng kích thích quá mức thần kinh thẹn, làm cho bí tiểu. 

Sinh lý bệnh

Nếu tổn thương trong hệ thần kinh trung ương, thì toàn bộ tiến trình đi tiểu bị ảnh hưởng. Nếu phần trong hệ thần kinh bị tổn thương, bao gồm cầu não, tuỷ sống, thần kinh cùng, và thần kinh ngoại vi. Rối loạn chức năng đi tiểu làm xuất hiện một số triệu chứng khác nhau, từ bế tắc đường tiểu cấp tính tới bàng quang tăng hoạt hoặc kết hợp cả hai.

Tiểu không kiểm soát có thể có nguyên nhân rối loạn chức năng bàng quang, cơ thắt, hay cả hai. Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt) thường kết hợp những triệu chứng của tiểu không kiểm soát gấp, trong khi cơ thắt giảm hoạt động (giảm trương lực) thì có triệu chứng tiểu không kiểm soát gắng sức. Sự kết hợp của tăng hoạt cơ detrusor và bất hoạt cơ thắt có thể đưa đến triệu chứng hỗn hợp. 

Tổn thương não

Tổn thương não trên cầu não phá huỷ sự kiểm soát trung ương, gây mất kiểm soát (control) hoàn toàn đường tiểu. Phản xạ đường tiểu của đường tiểu dưới-phản xạ đường tiểu sơ khai (primitive)-vẫn còn bình thường. Người bệnh sẽ có triệuchứng của tiểu không kiểm soát cấp kỳ (urge), hoặc bàng quang co thắt (spastic bladder) từ chuyên môn gọi là (detrusor overactivity hay hyperreflexia). Bàng quang tống xuất nước tiểu rất nhanh và thường xuyên, với số lượng ít và bàngquang chứa đựng nước tiểu khó khăn. Thường bệnh nhân chạy tới toalét nhanh và thường rỉ nước tiểu trước khi đến đích. Bệnh nhân thường thức dậy ban đếm để đi tiểu.   

Tổn thương điển hình của não là stroke, bướu não, Parkinson. Liệt võ não, hội chứng Shy-Drager cũng có thể đưa đến tổn thương não. Hội chứng này làm cho bàng quang luôn mở.

Tổn thương cột sống

Những bệnh lý tổn thương cột sống giữa cầu não và tuỷ sống cùng cũng làm cho bàng quang co thắt hay bàng quang tăng hoạt. Bệnh nhân liệt ½ hay liệt tứ chi có co thắt đầu chi dưới. Khởi đầu, sau chấn thương cột sống bệnh nhân đi vào giai đoạn sốc tuỷ khi đó thần kinh trung uơng ức chế hoàn toàn. Sau 6-12 tuần, thần kinh trung ương hoạt động trở lại, lúc này làm tăng kích thích lên cơ quan bị ảnh hưởng. Chẳng hạn co chân tay.  

Những bệnh nhân này có tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Bàng quang tống xuất nước tiểu nhanh và thường xuyên. Rối loạn đi tiểu giống như tổn thương não ngoại trừ cơ thắt ngoài co thắt quá mức. Nếu cả bàng quang và cơ thắt cùng lúc, lúc đó bệnh nhân cảm thấy mắc đi tiểu dữ dội nhưng chỉ có một ít nước tiểu ra, gọi là bất đồng vận bàng quang – cơ thắt DSD.

Nguyên nhân của tổn thương tuỷ là chấn thương do tai nạn giao thông. Xơ hoá rải rác (MS) là nguyên nhân thường gặp của tuỷ sống ở người phụ nữ trẻ. Ở MS bệnh nhân có rối loạn thị giác do viêm thần kinh thị. Trẻem sinh ra có thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang co thắt và/hoặc niệu đạo mở. Trái lại, vài bệnh nhân có thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang giảm co thắt thay vì bàng quang tăng co. 

Tổn thương tuỷ sống cùng

Vài tổn thương của tuỷ sống vị trí tuỷ sống cùng có thể cản trở bàng quang tống xuất nước tiểu. Nếu có BQTK cảm giác, bệnh nhân sẽ không có cảm giác khi bàng quang đầy. Trong trường hợp BQTK vận động thì có cảm giác bàng quang đầy nhưng cơ detrusor không co thắt, gọi là detrusor mất phản xạ (areflexia). Những bệnh nhân này có khó khăn khi tống xuất nước tiểu và có tiều không kiểm soát tràn đầy (overflow); bàng quang dần dần căng trướng cho đến khi nước tiểu trào ra. Nguyên nhân chủ yếu à thoát vị đĩa đệm, tổn thương vỡ xương chậu, sau phẫu thuật cột sống, phẫu thuật cắt tử cung, hoặc phẫu thuật vùng bụng bẹn.

Một vài thiếu niên có thể đột ngột có bất thường đi tiểu và thường do hội chứng tethered cord, mộtbệnh thần kinh do đầu tuỷ sống cùng dính vào xương cùng và không thể kéo dài khi trẻ lớn. Thiếu máu tuỷ sống xảy ra, làm cho mất chức năng đi tiểu.

Các loại bàng quang thần kinh

Tổn thương trên tủy sống

Tổn thương trên thần kinh tuỷ sống là những tổn thương trên cầu não. Gồm tai biến mạch máu não, bướu não, bệnh Parkinson, và hội chứng Shy-Drager syndrome.

• Tai biến mạch máu não

Sau cơn đột quỵ, não có thể đi vào thời kỳ sốc não cấp thoáng qua. Trong giai đoạn này, bàng quang bị bí tiểu, căng tức- mất phản xạ cơ detrusor. Vào khoảng 25% sẽ có bí tiểu cấp sau đột quị.

Giai đoạn sốc qua đi, bàng quang có tình trạng tăng phản xạ còn hoạt động đồng bộ với cơ thắt. Bởi vì PMC được giải phóng khỏi những ức chế từ vỏ não ( trung tâm ức chế). Khi bệnh nhân có những triệu chứng của cơ detrusor tăng phản xạ, bn sẽ phàn nàn có những triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp và tiểu không kiểm soát cấp kỳ.

Điều trị cho giai đoạn sốc não là đặt thông tiểu lưu (CIC). Khi bàng quang tăng phản xạ thì điều trị bằng anticholinergic để cải thiện giai đoạn đổ đầy của bàng quang.

• Bướu não

Tăng phản xạ cơ detrusor với cơ thắt còn đồng bộ là những dấu hiệu thường gặp trên niệu động học của bệnh nhân có bướu não.

Khi bn có dấu hiệu cơ detrusor tăng phản xạ thì bn thường có tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Thuốc cọn đầu tiên vẫn là anticholinergic.

• Bệnh Parkinson

Là bệnh giảm tiết dopamine của tế bào thần kinh não giữa (substantia nigra). Thiếu dopamine và gia tăng hoạt động cholinergic của corpus striatum. Những triệu chứng chậm chạp (bradykinesia), run cơ xương..Triệu chứng của tiết niệu bào gồm tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không kiểm soát cấp kỳ.

Dấu hiệu điển hình của Parkinson là tương hợp với cơ detrusor tăng phản xạ và cơ thắt giảm động. Cơ thắt vân thường biểu hiện co thắt rất yếu.

Giống như những tổn thương trên cầu não, điều trị detrusor tăng phản xạ là thuốc anticholinergic.

Nếu bệnh nhân Parkinson có triệu chứng tắc nghẽn (BOO) do tiền liệt tuyến lớn, chẩn đoán của BOO nên dựa vào niệu động học đa kênh. Nguyên nhân thường gặp của tiểu không kiểm soát sau cắt tiền liệt tuyến toàn phần với bệnh Parkinson là do detrusor tăng phản xạ.  

Nếu cắt tiền liệt tuyến nội soi được thực hiện không có niệu dộng học để xác định có tắt nghẽn, bệnh nhân có thể trở nên tiểu không kiểm soát hoàn toàn sau cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến.

• Hội chứng Shy-Drager

Hội chứng Shy-Drager là hiếm, tổn thương thoái hóa ảnhhương thần kinh trung ương với teo nhiều cơ quan. Ngào triệu chứng giống như Parkinson bệnh nhân còn có những triệu chứng mấtđiều hòa vỏ não và rối loạn chức năng tự động là thường gặp. Bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế, không biết đau (anhidrosis), và tiểu không kiểm soát.

Thoái hóa nhân  Onuf làm cho thoái hóa cơ thắt ngoài. Teo thần kinh giao cảm, gây mất chức năng của bàng quang và cổ bàng quang mở.

Niệu động học là detrusor tăng phản xạ, mặc dù vài người có thể có bàng quang mất phản xạ hoặc bàng quang có bóp yếu. Thường cô bàng quang mở ra khi nghỉ, với cơ thắt vân mất kiểm soát thần kinh ( denervation).

Điều trị hối chứng này là làm cho tăng cường pha chứa đựng của bàng quang với thuốc anticholinergic đồng thời đặt thtông tiểu ngắt quản (CIC) hoặc thông tiểu lưu. Bệnh nhân có hội chứng này nên tránh cắt đột nội soi tiền liệt tuyến, vì nguy cơ tiểu không kiểm soát toàn bộ

Tổn thương tủy sống

• Chấn thương tủy sống

Khi một bệnh nhân có chấn thương tủy sống. Đặc biệt do tai nạn giao thông thì phản ứng đầu tiên là sốc tủy. trong giai đoạn sốc tủy này bệnh nhân sẽ có liệt mềm dưới vị tr1i chấn thương, phản xạ hoạt động bản thể ức chế hay không có.

Phản xạ hậu môn hay phản xả hành hang thường không có. Hoạt động tự động bị ức chế (depressed), và bệnh nhân sẽ có bí tiểu hay táo bón. Dấu hiệu trên niệu động học là giống với detrusor và trực tràng mất phản xạ. Tuy nhiên hoạt động của cơ thắt trong và ngoài còn bình thường.  

Giai đoạn sốc tủy xảy ra 6-12 tuần; có thể kéo dài trong vài trường hợp. Trong giai đoạn này bàng quang nên được dẫn lưu bằng thông tiểu ngắt quản hay thông tiểu lưu.

Khi qua giai đoạn sốc tủy, chức năng bàng quang phục hồi nhưng hoạt động của cơ detrusor gia tăng phản xạ kích thích gây nên tình trạng tăng hoạt - tăng phản xạ detrusor. Phục thuộc vào vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có DSD-DH. Vì thế bệnh nhân nên theo dõi xem có són nước tiểu giữa giai đoạn CIC, và xét nghiệm niệu động học nên thực hiện định kỳ để theo dõi sự thay đổi của detrusor. trong kết quả niệu động học, khi truyền vào bàng quang nước lạnh saline có thể thấy sự trở về bình thường của phản xạ giúp đánh giá tốt tổn thương.  

Nhận biết ra tổn thương trên cùng có thể làm cho mất phản xạ detrusor lúc ban đầu nhưng sau đó thì tiến triển qua tình trạng tăng phản xạ là quang trọng. Trái lại, với tổn thương tủy sống cùng thường kết hợp mất phản xạ bàng quang (areflexia) và trở nên tăng trương lực.

• Tổn thương tủy sống ( trên ngực 6 )

Bệnh nhân có tổn thương đứt ngang hoàn toàn trên đốt sống ngực 6 thường có dấu hiệu niệu động học tăng phản xạ detrusor, bất tương hợp cơ thắt vân và cơ thắt trơn. Biến chứng duy nhất của tổn thương này là mất phản xạ tự động.  

Phản xạ tự động bị rối loạn là tình trạng đáp ứng giao cảm quá mức đối với mọi kích thích dưới vị trí của tổn thương. Điều này xảy ra thường nhất đối với chấn thương tủy sống cổ. Thông thường, những sự kiện khởi động là những thao tác ở bàng quang trực tràng gây căng trướng (bàng quang, trực tràng).

Những triệu chứng của rối loạn phản xạ tự động bao gồm, đổ mồ hôi, nhức đầu, tăng huyết áp, nhịp chậm tim phản xạ. Xử trí cấp cứu làm giảm áp lực bàng quang và trực tràng, làm đảo ngược ảnh hưởng của dòng giao cảm không bị đối lập. Cho thuốc qua đường tiêm những tác nhân ức chế adrenergic hay hạch như là chlorpromazine có thể sử dụng.

Những chất ức chế qua đường uống như là terazosin có thể sử dụng phòng ngừa. Gây tê tủy sống có thể sử dụng như là biện pháp phòng ngừa khi có thao tác ở bàng quang. 

• Tổn thương tủy sống (dưới T6)

Bệnh nhân có triệu chứng trên niệu động học là tăng phản xạ detrusor, bất tương hợp cơ thắt vân niệu đạo, bất tương hợp cơ thắt trơn nhưng không có mất phản xạ tự động.

Đánh giá thần kinh sẽ thấy có dầu hiệu co cứng cơ xương với tăng phản xạ của gân sâu. Dấu hiệu Babinski dương tính.  Những bệnh nhân này sẽ có tống xuất bàng quang không hoàn toàn hậu quả của bất tương hợp bàng quang cơ thắt, hoặc mất kích thích từ trung tâm cao hơn. Điều trị chủ yếu là CIC và thuốc anticholinergic.

• Xơ hóa rải rác (Multiple sclerosis)

Đây là bệnh gây mất myelin từng vùng của thần kinh trung ương. Thường gặp nhất là tổn thương cột sau và bên của tủy sống cổ. Thông thường, ít có sự liên quan giữa lâm sàng và dấu hiệu trên niệu động học. Vì vậy, đánh giá niệu động học là chủ yếu.    

Dấu hiệu niệu động học là: tăng phản xạ detrusor, xảy ra trong 50-90% bệnh nhân, 60% bệnh nhân có DSD-DH. Mất phản xạ detrusor 20-30% bệnh nhân. Điều trị tối ưu là cá nhân hóa từng bệnh nhân và phụ thuộc vào mức độ niệu dộng học.

Tổn thương thần kinh ngoại biên 

Tổn thương thần kinh ngoại biên do tiểu đường, giang mai thần kinh, herpes zoster, thoát vị đĩa đệm, phẫu thuật vùng chậu có thể gây mất phản xạ detrusor. 

• Bàng quang tiểu đường (Diabetic cystopathy)

Thông thường, bàng quang tiểu đường xảy ra sau 10 năm hay hơn sau tiểu đường. BQTK bởi vì tổn thương thần kinh tự động và ngoại vi. Rối lạon chuyển hóa tế bào Schwann dẫn đến mất myelin từng phần gây tổn thương dẫn truyền.

Dấu hiện đầu tiên của bàng quang tiểu đường là mất cảm giác đổ đầy của bàng quang theo sau mất chức năng vận động. Dấu hiệu cổ điển trên niệu động học là tăg nước tiểu tồn lưu, giảm cảm giác bàng quang, hư hại co thắt cơ detrusor, và cuối cùng co detrusor mất phản xạ. Quá mức có thể thấy DHIC. điều trị là CIC, đặt thông tiểu kéo dài hay chuyển lưu nước tiểu. 

• Giang mai biến chứng thần kinh (Tabes dorsalis, neurosyphilis)

Trong bệnh này, dẫn truyền thần kinh trung ương và ngoại biên bị tổn thương. Bệnh nhân sẽ có giảm cảm giác bàng quang và tăng khảong cách giữa những lần đi tiểu. dấu hiệu niệu động học thường gặp là detrusor mất phản xạ với chức năng cơ thắt bình thường.

• Herpes zoster

Herpes zoster là bệnh thần kinh tổn thương bóng nước nơi có tập trung thần kinh. Virus ở trong rể thần kinh hoặc thần kinh cùng.  

Thần kinh cùng bị ảnh hưởng làm mất chức năng của detrusor. Trong giai đoạn sớm của nhiễm herpes thường có triệu chứng của đường tiểu dưới, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Giai đoạn trễ bao gồm giảm cảm giác của bàng quang, tăng nước tiểu tồn lưu, bí tiểu. Bí tiểu có thể tự hết khi điều trị hết herpes.

• Thoát vị đĩa đệm

Sự diễn tiến từ từ của thoát vị cột sống lưng có thể gây kích thích tủy sống cùng và gây detrusor tăng phản xạ. Trái lại, chèn ép cấp tính rễ thần kinh cùng kết hơn xé rách do chấn thương làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh có thể gây detrusor mất phản xạ.    

Dấu hiệu niệu động học điển hình của tổn thương rể thần kinh cùng là mất phản xạ cơ detrusor với cảm giác của bàng quang còn bình thường. Kết hợp với mất chi phối thần kinh (denervation) cơ thắt có thể xảy ra. Nếu thần kinh giao cảm ngoại vi bị tổn thương thường kết hợp với mất chi phối thần kinh detrusor.  Cơ thắt vân tuy nhiên còn bảo tồn.

• Phẫu thuật vùng chậu

Bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu, như cắt tử cung toàn phần hay cắt trong bụng phúc mạc, cắt đoạn trực tràng, đoạn chậu toàn phần sẽ có mất chức năng bàng quang sau phẫu thuật.

Thường gặp hơn, sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ có những triệu chứng của detrusor mất phản xạ. tuy nhiên, khoảng 80% bệnh nhân sẽ có sự phục hồi hoàn toàn sau 6 tháng sau phẫu thuật.

Cận lâm sàng

Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu: trong trường hợp có triệu chứng đường tiểu kích thích, à triệu chứng tiểu không kiểm soát cấp kỳ. 

• Tế bào học nước tiểu 

Ung thư bàng quang dạng carcinoma-in-situ gây nên những triệu chứng tiểu nhiều lần và tiểu gấp . Triệu chứng tiểu kích thích là một phần của hình ảnh lâm sàng và/hoặc tiểu máu cảnh báo phải thử tế bào học nước tiểu và soi bàng quang. 

• Hoá học máu

Blood urea nitrogen (BUN) và creatinine (Cr) phải kiểm tra nếu chức năng thận có bị ảnh hưởng.

Những xét nghiệm khác

• Nhật ký đi tiểu

Nhật ký đi tiểu là ghi lại hàng ngày hoạt động của bàng quang. Mục tiêu ghi nhận lại thành phần đi tiểu của bệnh nhân, những lúc có tiểu không kiểm soát, và những yếu tố nào làm cho khởi phát tiểu không kiểm soát.

• Pad test

Mục tiêu là ghi nhận số lượng mất đi. Bơm vào bàng quang xanh Methylen hay uống Pyridium hay Urised. Methylene blue có thể làm cho nước tiểu có màu xanh, Pyridium làm cho nước tiểu có màu cam.

Bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường trong khi làm test này Peri-pad, nếu pad (miếng tả) chuyển sang màu vàng hay cam có nghĩa là bệnh nhân bị són nước tiểu. Nếu nước màu trắng thì có thể do mồ hôi hay dich từ âm đạo.

Phương pháp chẩn đoán khác

• Nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu - Postvoid residual urine

Đo nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu (PVR) là phương pháp đo lường căn bản cho tiểu không kiểm soát. Nếu nước tiểu tồn lưu cao, bàng quang có thể co thắt hoặc ngõ ra của bàng quang tắt nghẽn. Cả hai tình trạng này gây bế tắt nước tiểu với tiểu không kiểm soát tràn đầy. 

• Đo niệu dòng đồ Uroflow rate

Niệu dòng đồ là phương pháp tầm soát chủ yếu để đánh giá có tắt nghẽn đường ra của bàng quang không.  Là đo lường lượng nước tiểu đi tiểu trên một đơn vị thời gian. Niệu dòng đồ thấp có thể có tắt nghẽn niệu đạo, cơ detrusor yếu, hoặc kết hợp cả hay. Test này một mình nó không đánh giá detrosor co thắt hay không.

• Áp lực bàng quang đỗ đầy - Filling cystometrogram

Áp lực đổ đầy bàng quang đánh giá dung tích của bàng quang, độ đàn hồi của bàng quang, và hện diện của pha co thắt (bất ổn định cơ detrusor). Dunh tích bàng quang trung bình chứa khoảng 50-500 mL nước tiểu. Trong test này, có những kích thích là kho. 

• Voiding cystometrogram (pressure-flow study)

Áp lực - dòng  tiểu ghi lại đồng thời áp lực cơ detrusor và niệu dòng đồ. Test này có thể đánh giá sự co thắt của bàng quang và mức độ của tắc nghẽn. Test này có thể kết hợp với chụp hình bàng quang lúc đi tiểu (voiding cystogram) và niệu động học co ghi video vì những trường hợp tiểu không kiểm soát phức tạp.

• Chụp bàng quang có cản quang

Chụp bàng quang co cản quang tĩnh (thiết diện trước sau và bên) giúp xác định có hiện diện của tiểu không kiểm soát gắng sức, mức độ của di động bàng quang, có sa bàng quang không. Cơ thắt trong bị suy yếu nếu trên x -quang thấy cổ bàng quang mở rộng. Hiện diện của dò - bàng quang âm đạo hay túi cùng của bàng quang cũng thấy được.

Chụp trong thì đi tiểu cũng có thể đánh giá cổ bàng quang, chức năng của niệu đạo ( cơ thắt trong và ngoài) trong giai đoạn đổ đầy và trong giai đoạn đi tiểu. Cũng có thể xác định có túi thừa niệu đạo, tắc nghẽn niệu đạo, và trào ngược bàng quang niệu quản.

• Điện cơ đồ Electromyography

Điện cơ đồ giúp xác định chắc chắn có hiện diện tiểu đồng bộ và không có đồng bộ. Khi niệu đạo không dãn ra khi bàng quang co thắt là đi tiểu không đồng bộ (DSD).

EMG cho phép đánh giá DSD, bệnh lý thường gặp trong chấn thương cột sống.

• Soi bàng quang - Cystoscopy

Vai trò chính xác của soi bàng quang  đánh giá chính xác bàng qaung thần kinh, cho phép phát hiện tổn thương bàng quang (chăng hạn, bướu bàng quang, sỏi bàng quang) mà không thấy chẩn đoán được bằng niệu động học.

Soi bàng quang cho phép đánh giá tiểu kích thích kéo dài hay tiểu máu. Bác sĩ có thể đánh giá chính xác nguyên nhân bàng quang tăng hoạt, như viêm bàng quang, sỏi và bướu dễ dàng. Thông tin này giúp xác định nguyên nhân tiểu không kiểm soát giúp quyết định điều trị. 

• Niệu động học video - Videourodynamics 

Là tiêu chuẩn chính xác đánh giá  tiểu không kiểm soát. Là xét nghiệm kết hợp dấu hiệu x-quang và niệu động học trong lúc đi tiểu (VCUG) và niệu động học đa kênh.

Videourodynamics có thể ghi lại giải phẫu học của đường tiểu dưới, cũng như trào ngược bàng quang niệu quản, túi thừa bàng quang, cũng như mối liên hệ  dòng chảy (flow)- áp lực (pressure) chức năng giữa bàng quang và niệu đạo.

Điều trị

Không có thuốc nào điều trị cho tất cả tiểu không kiểm soát . Tuy nhiên chỉ có những sản phẩm hút thấm là có thể áp dụng cho tất cả. Tiêu chuẩn sử dụng (1) bệnh nhân không còn phương pháp điều trị nào khác vẫn còn tiểu không kiểm soát (2) bệnh nhân rất yếu và không có khả năng tham gia chương trình thay đổi hành vi (3) không thể điều trị thuốc (4) không thể mổ (5) đang chờ phẫu thuật.

Những sản phẩm thấm

Là những tấm có khả năng hấp thu nước tiểu bảo vệ da và quần áo. Có 2 dạng sử dụng lại và sử dụng 1 lần. Giúp bệnh nhân khô, không hôi và có thể vận động bình thường. Có thể sử dụng luôn hay kèm với các phương pháp khác. Về sau nếu sử dụng kéo dài làm cho bệnh nhân hài lòng với kiểu điều trị này và không tìm các phương pháp khác. Sử dụng không đúng cách làm hư da và nhiễm trùng tiểu gia tăng. 47 % bệnh nhân lớn tuổi có sử dụng một dạng nào đó các sản phẩm này.  Những sản phẩm này có khi hấp thu tới 300 mL.

Dụng cụ niệu đạo

Những dụng cụ nhân tạo này có thể đặt vào niệu đạo hoặc đặt trên miệng niệu đạo đề ngừa thoát nước tiểu. Có tác dụng điều trị hỗ trợ cho việc mất nước tiểu không theo ý muốn. Những dụng cụ này có hiệu quả hơn các loại thấm vì chúng có thể giữ cho bệnh nhân khô hơn. Tuy nhiên mắc hơn nhiều, thay và thao tác khó khăn. Nguy cơ rơi ra ngoài cũng như nghẹt niệu đạo cũng có thể xảy ra. Thích hợp cho phụ nữ năng động chưa muốn phẫu thuật.

Thông tiểu

Đây là phương pháp chuyển lưu nước tiểu thường gặp để điều trị tiểu không kiểm soát. Rất nhiều kiểu khác nhau để sử dụng. Thông niệu đạo, thông bàng quang ra da và thông tiểu ngắt quảng.

Thông niệu đạo lưu

Là thông Foley trong quá khứ là phương pháp điều trị rối loạn chức năng của bàng quang. Thay hàng tháng tai phòng khám hay y tá tại nhà. Kích thước ống thông chuẩn là 16F hay 18F với bong bóng bơm 5 hoặc 10 mL nước cất. Tất cả ống thông lưu trên 2 tuần là có vi khuẩn sinh sôi. Cấy có vi khuẩn không có nghĩa là nhiễm trùng bàng quang. Triệu chứng nhiễm trùng là mùi hôi của nước tiểu, nước tiểu đục và tiểu máu. Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài vì làm tăng chủng vi khuẩn đề kháng. Tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng thông tiểu kéo dài hàng tháng tới hàng năm.

Chống chỉ định trong tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Đặt lâu dài có thể gây bám sỏi vào thông, co thắt bàng quang cần phải sử dụng anticholinergic.

Đặt thông trên xương mu

Là cách thay thế đặt thông tiểu. Thường sử dụng trong bệnh nhân chấn thương cột sống chức năng cơ bàng quang bị suy. Bệnh nhân có liệt 1/2 người hay liệt tứ chi nên áp dụng phương pháp này.  Thông 14 hay 16 F và thay hàng tháng. Ưu điểm là không tổn thương niệu quản. Ống này từ trên bụng nên có vẽ thân thiện với bệnh nhân hơn. Co thắt bàng quang ít xảy ra do ít tiếp xúc với tam giác bàng quang. Ít nhiễm trùng tiểu do xa vùng tầng sinh môn.

Thông tiểu ngắt quảng

Là đặt thông tiểu rồi rút, ở khoảng thời gian định trước tar1nh đặt thông tiểu kéo dài liên tục. Điều kiện là bệnh nhân có thể sử dụng tay được; trong điều kiện bệnh nhân bị bệnh tâm thần thì cũng có thể áp dụng cho nhân viên y tế đặt. Trong 3 loại thông thì thông tiểu ngắt quảng là phương pháp tốt nhất để thoát lưu nước tiểu ở bệnh nhân có thể tự chăm sóc được.

Phẫu thuật

Phẫu thuật làm cho tăng sức đề kháng niệu đạo. Gồm treo cổ bàng quang, bơm chất tạo khối (bulking agent) xung quanh niệu đạo, sling, hay cơ thắt niệu đạo.

.......còn tiếp