Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến toàn phần qua ngã tầng sinh môn

Những nghiên cứu bàn đầu về giải phẫu học và đường tiếp cận tiền liệt tuyến qua ngã tầng sinh môn được thực hiện bởi các nhà phẫu thuật Đức vào cuối năm 1800. Trong năm, 1867 Billroth thực hiện cắt tiền liệt tuyến qua tầng sinh môn đầu tiên. Những thật sự mãi tới 1904 Hugh Hampton Young mới thực hiện cắt tiền liệt tuyến toàn phần thực sự bằng cách lấy đi được tiền liệt tuyến, cổ bàng quang và 2 túi tinh. Từ  đó về sau có rất nhiều cải tiến về phương pháp phẫu thuật này. Gần đây nhiều cải tiến được đưa ra nhờ những ý tưởng của Walsh cải thiện chức năng cương sau phẫu thuật. Những cải tiến khác liên quan tới việc làm sao cải thiện tính "tận gốc" của phẫu thuật bao gồm bao gồm bóc tách cân mạc và đám rối thần kinh mạch máu xung quang tiền liệt tuyến.

Từ năm 1904 kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi mãi tới thập niên năm 1960, mất dần tính quang trọng vì có xạ trị xuất hiện. Cũng bởi vì thời đó đa số ung thư tiền liệt tuyến không còn khu trú nữa mà người ta không phát hiện ra vẫn phẩu thuật nên sẽ tái phát cao.   

Từ năm 1980 nghiên cứu cải tiến của Walsh làm giảm biến chứng liên quan tới phẫu thuật này. Trong những báo cáo gần đây tỷ lệ tiểu không kiểm soát < 7% và bảo tồn thần kinh cương tới > 86%,. Với những kết quả như vậy, kỹ thuật này là một lựa chọn tốt cho ung thư tiền liệt tuyến còn khu trú với thời gian sống còn còn lại cao. 

 

Chống chỉ định cắt tiền liệt tuyến qua ngã tầng sinh môn

• Có tiền căn bệnh lý cột sống không cho phep kê tư thế sản phụ khoa dạng chân quá mức
• Thể tích tiền liệt tuyến trên 60 gram
• Tiền căn phẫu thuật tiền liệt tuyến qua ngã bụng
• Nếu có trĩ ngoại quá lớn
• Bất thường đông máu

Kỹ thuật

Hình 1 : tư thế bệnh nhân sản phụ khoa dạng chân quá mức

Sau khi kê vị trí bệnh nhân, chúng ta đặt béniqué Puigvert sao cho có thể đặt được écarteur có nhánh ngắn Lowsley. Sau đó chúng ta rạch da theo đường cong bán nguyệt giữa 2 ụ ngồi giữa đường nối giữa hậu môn và phần dưới của bìu, rạch da mạnh và sâu hướng về phía đầu của bệnh nhân cắt cân Colles, sau đó là gân trung tâm của tầng sinh môn bằng dao điện.  

Hình 2 : các đường tiếp cận tiền liệt tuyến



Chúng ta tách mô mỡ về phía hố ngồi trực tràng. Để làm động tác này chúng ta sử dụng ngón tay trỏ, có thể sờ được mắt sau của tiền liệt tuyến và phần của écarteur Lowsley. Tách bằng ngón tay, tách 2 bên, hướng về đường giữa để tách tiền liệt tuyến ra khỏi cơ trực tràng - niệu đạo. Cắt cơ này vì còn dính ớ trực tràng. Mặt sau của tiền liệt tuyến được bộc lộ.  



Hình 3 : cắt hình cánh cung giữa 2 ụ ngồi



Ép béniqué Puigvert hay écarteur Lowsley về phía bụng, chúng ta bộc lộ tiền liệt tuyến trong trường mỗ, cho phép đẩy trực tràng phía sau cân Denonvilliers xuống. Thì bóc tách cơ trực tràng niệu đạo hoặc đi giữa tực tràng và tiền liệt tuyến hoặc túi tinh rất dễ tổn thương trực tràng. Nếu tổn thương cũng không có gì là quá nghiêm trọng nếu trước mỗ có chuẩn bị ruột và có thể khâu lại ngay, nong hâu môn và chế độ ăn không để lại chất xơ. trong phần lớn trường hợp không cần làm hậu môn nhân tạo. Nếu có dò xảy ra, trong trường hợp khâu như vậy thất bại, hay tổn thương không phát hiện lúc mỗ thì ăn chếđô ăn ít chất xơ. Nếu thất bại thì làm hậu môn nhân tạo 3 -  4 tháng.



Hình 4: Cắt gân trung tâm của tầng sinh môn

 

Chúng ta sẻ dọc mặt sau của tlt, trên cân Denonvilliers,  khuyên nên rạch gần đáy của tiền liệt tuyến, để cho 2 lá của cân Denonvillier có thể tách rời nhau ra.  Thuật ngữ “pearly gate “ để chỉ mặt sau sâu của cân Denonvillier. Về phía đầu bn phải tách cho tới vùng túi tinh.

 


Hình 5: Mở cân Denonvillier

 

Trong mô tả ban đầu của Young, mô tả cắt cơ Denonvillier lúc đầu là cắt ngang. Từ khi nghiên cứu của Walsh thấy bó mạch thần kinh cương đi giữa cân Denonvillier và lớp cân sau bên của tiền liệt tuyến. Weiss là người đề nghi kỹ thuật bảo vệ thần kinh cương, ông kết thúc bài báo cáo của minh bằng  những lời sau đây.

• Rạch  đường dọc theo mặt sau của cân Denonvillier gần mỏm tiền liệt tuyến.
• Trong khi tách vùng mõm tiền liệt tuyến, hãy thay écarteur Lowsley bằng thông Foley, để giảm thiểu tổn thương niệu đạo, hình thức này là chủ yếu để bảo tồn thần kinh cương tại vị trí này.
•  Tránh áp lực quá lớn lên trực tràng và đám rối phó giao cảm trĩ. Với tinh thần này tác giả đề nghị kỹ thuật Belt, bóc tách màng thanh mạc của trực tràng và cơ thắt hậu môn.
• Cắt cột động mạch tiền liệt tuyến gần tiền liệt tuyến nhất để có thể không làm tổn thương đám rối thần kinh vùng chậu.

Hình 7: Bóc tách mặt trước của tiền liệt

tuyến và cổ bàng quang

    

Hình 6: Cắt niệu đạo

 

  

 Sau khi bóc tách mặt sau, phải bóc tách cô lập mỏm và niệu đạo. Bóc tách theo đương ngang nhờ sự giúp đỡ của écarteur Lowsley và Puigvert. Cắt niệu đạo. Ở cánh trái của banh Young, chúng ta dùng tay phải để kết thúc giới hạn giữa mặt trước tlt và những cân phía trước, không nên chạm những tĩnh mạch lưng dương vật ở thì này. Nếu lỡ chạm thì dùng tay ép lại và tạch lại cho đúng mặt phẳng bóc tách thì sau đó máu cũng tự cầm. Nếu không chúng ta khâu bằng một mũi số 8 chỉ tan.



 

Hình 8: Bóc tách ổ bàng quang




Hình 9: Bóc tách túi tinh và cột cuống

Sau khi tách mặt trước xong , chúng ta sẽ tiếp tục tách 2 mặt bên, tới cuống của tiền liệt tuyến. Sau đó bóc tách vùng quanh cổ bàng quang bằng dụng cụ tù, để tìm mặt phẳng bóc tách.  Trong khi bóc tách vùng cổ bàng quang, bong bóng của thông Foley sẽ là giới hạn . Phẫu thuật viên sẽ bóc tach được niệu đạo tlt một đoạn 1-2 cm trong tlt. Hành động này sẽ giúp cho bảo tồn được chức năng đi tiểu , hạn chế tiểu không kiểm soát. Rút thông Foley ra.  



 

Hình 10: Khâu nối bàng quang-niệu đạo

 Nhìn xem 2 lỗ niệu quản, để tách mặt sau của cổ bàng quang. Trong trương hợp ung thư gần vùng đáy thì tách vùng cổ cẩn thận, dùng kiềm Allis giữ cổ bàng quang và đẩy về phía đầu. Chỉ còn cấu trúc cố định tlt đó là 2 túi tinh và 2 cuống tlt 2 bên. Nếu đặt ra bảo vệ thần kinh cương thì nên cột sát với tiền liệt tuyến. Sau đó chúng ta khâu lộn niêm mạc của cổ bàng quang bằng những mũi rồi chromic để nối cô bàng quang – niệu đạo. Kiểm tra xem có màu chảy. Đóng cân và da, dẫn lưu Redon

 

Hậu phẫu

Sau phẫu thuật 1 ngày cho bệnh nhân ăn và ngồi dậy sớm. Để tránh đau cho bệnh nhân khi bệnh nhân ngồi có thể chạm vào vết mỗ, khuyên bệnh nhân nên ngồi trên dụng cụ bơm hơi, chính giữa là một khoảng trống.

Biến chứng:

• Tuột thông tiểu
• Dò nước tiểu sau khi rút thông tiểu
• Bí tiểu sau khi rút thông tiểu
• Tử vong
• Nhiễm trùng vết mỗ, viêm mô tế bào tầng sinh môn
• Tổn thương trực tràng, dò trực tràng niệu đạo

So sánh các phẫu thuật

Không có nghiên cứu ngẫu nhiên với số lượng bệnh nhân lơn để so sánh hiệu quả của các phương pháp này, tuy nhiên rút ra vài kết luận sau:

• Biến chứng toàn bộ giống nhau giữa cắt tiền liệt tuyến sau xương mu và qua tầng sinh môn ( 25-28%)
• Cắt qua ngã sau xương mu có nhiều biến chứng hô hấp và nội khoa hơn ( đường ruột )
• Thời gian phẫu thuật giảm, chảy máu ít , truyền máu trong và sau phẫu thuật đều ít hơn so với qua ngã sau xương mu
• Không có đồng thuận về thơi gian năm viện cũng như thời gian rút thông giữa 2 loại phẫu thuật
• Có sự khác biệt lớn kết quả các nghiên cứu giữa Hoa kỳ và Châu âu do văn hóa và kinh tế