Bướu thận

Ung thư thận chiếm 3% trong tất cả các loại ung thư, và đứng hàng thứ 3 trong ung thư tiết niệu ( sau ung thư tiền liệt tuyến và ung thư bàng quang. tỷ lê nam/nữ là 1/2. Tỷ lệ gia tăng dần dần ở các nước công nghiệp vì lý do cải tiến kỹ thuật chẩn đoán và gia tăng yếu tố môi trường, chúng ta có thể chia ung thư thận làm 2 nhóm.

• Bướu dịch, hay thường gặp nhất là nang thận đơn giản
• Bướu đặc, chiếm tới 90% adénocarcinoma tế bào sáng, thường là ác tính

Tình huống phát hiện

Phần lớn bướu thận phát hiện tình cờ bằng siêu âm vì bệnh nhân đi khám vì triệu chứng tiết niệu hay bệnh khác. giữa những bướu thận phát hiện tình cờ thì có tới 80% bướu còn trong vỏ bao.

Hiếm hơn những ung thư thận phát hiện sau những triệu chứng cổ điển điển hình: như

• Tiểu máu
• Đau lưng
• Khối hông lưng có thể sờ được.
• Sụt cân
• Sốt kéo dài

Hay vì những triệu chứng cận ung thư

• Tăng can-xi máu
• Cao huyết áp
• Đa hồng cầu
• Bất thường sinh học của gan khi không có di căn gan

Bệnh Von Hippel Linddau là bệnh di truyền nhiễm sắc thể trội và 25% bệnh nhân có bướu thận điển hình phát hiện trong khuôn khổ một bilan của bệnh này. Bướu thường có rất nhiều, hai bên và có thể kkết hợp với bướu của cơ quan thần kinh

Chẩn đoán

• Siêu âm cho phép phát hiện bướu đặc thường là ung thư hay bướu dạng nang thường là lành tính
• CT scan có thể đánh giá sự xâm lấn vùng của bướu và xâm lấn mạch máu ( hay có hiện diện của chồi bướu trong tĩnh mạch ), khi có hiện diện của thành phần mỡ trong bướu có thể là bướu angiomyolipoma trong những trường hợp khó chẩn đoán bằng siêu âm.
• CT scan cũng cho phép phát hiện sự bất thường của thận đối diện hay không.
• MRI cũng được chỉ định khi nghi ngờ có chồi bướu trong tĩnh mạch, xác định xem nó ăn lan tới đâu ( tĩnh mạch chủ hay tới tâm nhĩ phải )
• Chụp động mạch thận thường là chỉ định rất hiếm trước khi cắt thận để biết chính xác vị trí các mạch máu của thận.  

Phân loại giải phẫu bệnh học của bướu thận

Bướu có nguồn gốc niêm mạc

Bướu có nguồn gốc niêm mạc lành tính

• Papillary Adenoma: những bướu nhỏ vùng vỏ thận nhỏ hơn 5 mạch máu có cấu trúc bướu tubulo-papillary ( ống nhú ) của tế bào ưa kiềm. ấn đề của phân biệt bướu papillary adenoma (lành tính ) và papillary carcinoma ( ung thư) là kích thước của bướu, bướu lành thường < 5mm.
• Metanephric Adenoma: thể hiếm gặp, lành tính và không tái phát. Bướu tròn và không có vỏ bao
• Oncocytoma: chiếm 5% trong các bướu. Bướu có giới hạn tốt, được xem như là bướu lành. hình ảnh đại thể là bướu đồng nhất, có màu nâu, giống như chủ mô thận bình thường, với sẹo trung tâm. tế bào có bào tương rộng ưa acid, giàu ty thể. Khó khăn khi chẩn đoán với những biến thể có kèm theo ung thư tế bào ưa acid. Làm xét nghiệm CK7 để chẩn đoán.

Bướu có nguồn gốc niêm mạc ác tính

Chiếm 90% bướu thận, định nghĩa bởi kích thước, giai đoạn, và độ ác tính của bướu là yếu tố quang trọng để tiên lượng ung thư

• Carinoma tế bào sáng ( bướu Grawitz, hay carinoma chuẩn ) bướu thường gặp 80% , bao gồm tế bào có bào tương sáng và tế bào ưa a-xít. Nguồn gốc của những tế bào này từ ống lượn gần . Trong 5% trường hợp, nổi lên thành phần sarcomatoides. Thường là những cas rải rác, ít hơn 5% là di truyền, đặc biệt là bệnh Von Hippel-Lindau, hội chứng Birt-Hogg-Dubé, và hội cứng di chuyển vị trí của nhiễm sắc thể số 3. Sự bất hoạt của 2 alen của hen VHL bằng những cơ chế khác nhau đợc ìm tấy trong 70% những trường hợp ung thư thận rải rác.
• Bướu ống -nhú thận (tubulo-papillary): nguồn gốc từ tế bào của ống lượn xa, gặp trong 10% ung thư tế bào thận. Thường nhiều vị trí (40%) hoặc 2 bên (13%). Thường gặp nhất ở bệnh nhân suy thận mạn
• Ung thư tế bào ưa chrome (5%) có nguồn gốc từ tế bào xen giữa "B" của ống góp. Có tiên lượng rất tốt và có tỉ lệ tử vong < 10%.
• Ung thư ống góp Bellini (1%) có độ ác tính cao và thường di căn khi chẩn đoán. Bướu thường không có giới hạn rõ và thường ở tuỷ thận. Thời gian sống còn sau 2 năm chỉ có <30>
• Ung thư không xếp hạn

Bướu mô liên kết

• Angiomyolipoma là thường gặp trong loại này. Là sự kết hợp mô mỡ, mô sợi cơ và mạch máu trên CT scan. Luôn luôn lành tính. Bướu thường đơn độc hay kết hợp phacomatose ( xơ hoá củ Bourneville ). Không có chỉ định phẫu thuật trừ khi kích thước của bướu < 5 cm bởi vì có nguy cơ xuất huyết sau phúc mạc. 
• Bướu rénin là bướu của hệ thống cạnh cầu thận luôn luôn lành tính

Bướu ở trẻ em

• Néphroblastoma ( hay bướu Wilms) thường gặp bướu dạng đặc của thận ở trẻ em: 90% trước 7 tuổi, tuổi trung bình chẩn đoán là 3 tuổi. Điều trị, phẫu thuật cắt thận, hoá trị và xạ trị.
• Sarcoma tế bào sáng
• Bướu rhaboide
• Bướu Bolande

Bướu khác

• Di căn thận đến từ những ung thư khác như phổi, lymphoma
• Bướu niệu mạc.              

Phân loại theo TNM 2010

TX	Bướu nguyên phát không tể đánh giá
T0	Không có bằng chứng của bướu nguyên phát
T1	Bướu ≤7 cm ở đường kính lớn nhất, còn giới hạn trong thận.
T1a	Bướu ≤4 cm ở đường kính lớn nhất, còn giới hạn trong thận
T1b	Bướu ≤ 4 cm nhưng không > 7 cm đường kính lớn nhất và còn giới hạn trong thận
T2	Bướu > 7 cm trong đường kính lớn nhất và còn giớn hạn trong thận
T2a	Bướu > 7 cm nhưng ≤10 cm đường kinh lớn nhất còn giới hạn trong thận.
T2b	Bướu >10 cm, còn giới hạn trong thận.
T3	Bướu lan tĩnh mạch lớn hay mỡ quanh thận nhưng chưa đến tuyên thượng thận cùng bên và chưa qua bao Gérota.
T3a	Bướu lan đai thể đến tĩnh mạch thận hay những nhánh của nó, bướu lan đến mỡ trong xoang thận nhưng chưa tới cân Gerota.
T3b	Bướu lan tĩnh mạch chủ dưới , dưới cơ hoành.
T3c	Bướu lan tĩnh mạch chủ dưới trên cơ hoành hoặc xâm nhập vào vách của tĩnh mạch chủ dưới.
T4	Bướu lan khỏi cân Gerota , lan tuyến thượng thận

NX	Hạch vùng không thể đánh giá
N0	Không có di căn hạch vùng.
N1	Có di căn hạch vùng.

M0	Không có di căn xa.
M1	Có di căn xa.

Giai đoạn

Giai đoạn I	T1	N0	M0
Giai đoạn II	T2	N0	M0
Giai đoạn III	T1 or T2	N1	M0
	T3	N0 or N1	M0
Giai đoạn IV	T4	Bất kỳ N	M0
	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

Điều trị bướu lành 

Nang thận

Nang thận rất thường gặp ( trung bình, dưới 60 tuổi ) không cần điều trị, không cần theo dõi, trong phần lớn các trường hợp. Một vài trường hợp đau lưng o nang lớn, hoặc nếu bệnh nhân gầy có thể thấy nổi gò dưới da phải điều trị. 

Chọc hút với Bétadine, có thể làm xẹp nang và làm không tái phát

• Cắt chóp nang thận bằng nội soi
• Phân loại nang theo Bosniak

Theo Bosniak mô tả đặc tính nang thận dực trên siêu âm cũng như CT scan dựa trên những đặc tính của nang như sau: có những cột vách nang hay không, có can-xi hoá vách nang không, bờ nang có tròn đều không, máu nuôi nang hay có độ cản quang cao ( nước là 20 HU ). Tất cả các thông số trên sẽ thay đổi. Phân loại năm 1986 mặc định loại I là nang đơn giản lành tính, loại II thì nang vẫn là lành tính và có những yếu tố thay đổi. Loại III là ung thư, phải mỗ cắt bỏ, và loại IV cũng vậy. 

Dần dần bổ sung thêm loại IIF ( cần phải theo dõi sát )

Mặc dù có sự phát triễn về chẩn đoán nhưng thỉ thoảng cũng rất khó khăn, đặc biệt 5-7% ung thư tế bào sáng là dạng nang. Vì trong mọi trường hợp, độ chính xác phụ thuộc vào chất lượng máy móc và người đọc kết quả.      

Angiomyolipoma

Siêu âm làm loại bướu hyperechogen. Chẩn đoán CT scan chothấy thành phần torng bướu có chứa mỡ.
Nếu không có triệu chứng thì theo dõi những triệu chứng, hay phẫu thuật bảo tồn. Nếu có triệu chứng, bướu nhỏ thỉ chỉ theo dõi. Nếu bướu lớn trên 5 cm thì phẫu thuật bảo tồn, cắt thận, thuyên tắc mạch.

Điều trị ung thư thận

Khả năng điều trị của ung thư thận phụ thuộc vào giai đoạn và mức độ lan của ung thư. Hơn 50% ung thư giai đoạn sớm có thể chữa khỏi. Những giai đoạn IV thì rất thấp. Vì vậy nên điều trị giai đoạn sớm.

Theo hướng dẫn của hội Niệu khoa Hoa kỳ 2009 thì khuyên nên thảo luận tất cả các thông tin liên quan những lựa chọ điều trị bao gồm lợi hai, những vấn đề ung thư, vấn đề về chức năng thận, những biến chứng có thể có.

Lựa chọn điều trị bao gồm: phẫu , xạ , hóa, hormon, miễn dịch, hoặc kết hợp những phương pháp điều trị này. Vài bệnh nhân chọn lọc có di căn đáp ứng với miễn dịch, những rất nhiều bệnh nhân di căn chỉ là điều trị tạm bợ.

Lựa chọn cho háo trị và điều trị nội tiết có giới hạn, không có điều trị bằng hormon hoặc hóa trị như là điều trị chuẩn. Đáp ứng với hóa trị chỉ là 15%.  

Ung thư tế bào thận là bướu miễn dịch, và bướu tự teo lại cũng có thể xãy ra. Rất nhiều chất  bao gồm interferon (IFN), interleukin (IL)-2 (aldesleukin [Proleukin]), bacillus Calmette-Guérin (BCG), lymphokine-activated killer (LAK) cells  cộng với  IL-2, bạch cầu tumor-infiltrating và ghép tế bào gốc

Phẫu thuật cắt bỏ được biết là phương pháp điều trị hiệu quả ung thư thận khu trú, và nó có thể dùng để điều trị tạm bợ cho ung thư đã xâm lấn. Khoảng 25-30 % bướu xâm lấn lúc chẩn đoán, và ít hơn 5% có một di căn độc nhất. Phẫu thuật cắt bỏ là được khuyến cáo ở bệnh nhân di căn. Phương pháp này không phải là điều trị tiệt căn nhưng tạo ra kéo dài thời gian sống còn .  

Chiến lược điều trị

Trong những giai đoạn sớm, phương pháp nổi bật là tiếp cận về mặt phân tử khi điều trị bổ túc làm gia tăng tỷ lệ sống còn. Hiện đang có nghiên cứu pha 3 tác dụng của sunitinib , sorafenib và placebo ở những bệnh nhân đã cắt thận 

Nghiệm pháp đánh trúng đích ở những bệnh nhân đã di căn

Sự kết hợp tối ưu chưa được thiết lập. Dựa trên những bằng chứng có độ tin cập mức độ 1, sau đây là lựa chọn điều trị có lý nhất cho điều trị ung thư thận di căn những người mà không thể điều trị bằng liều cao interleukin (IL)-2. NCCN cũng khuyến cáo sử dụng chó nhóm bệnh nhân này.

• Cho bệnh nhân trước đây chưa điều trị ung thư tế bào sáng thận có nguy cơ thập và trung bình nên chọn sunitinib hoặc kết hợp với bevacizumab và interferon alfa (IFN).
• Cho bệnh nhân trước đây chưa điều trị ung thư tế bào sáng thận có tiên lượng xấu ( nguy cơ cao) hãy chọn temsirolimus. 
• Cho bệnh nhân trước đây chưa điều trị ung thư tế bào sáng thận, chọn sorafenib, nếu liều chuẩn thất bại, thì nên tăng liều có thể có đáp ứng. Đối với bệnh nhân sorafenib thất bại thì học có thể sử dụng sunitinib nếu trước đây chưa sử dụng.
• Hướng dẫn NCCN 2011 cho pazopanib, chất ức chế sinh mạch là lựa chọn đầu tiến cho bệnh nhân thất bạo điều trị hoặc u không thể cắt được với đặc tính tiên lượng xấu.    

Điều trị bướu thận di căn là một vấn đề phức tạp vì vậy khi có thể được nên hướng tới những nghiên cứu thủ nghiệm lâm sàng có kiểm soát được chấp nhận. Sự áp dụng này cũng cho bệnh nhân đã được phẫu thuật mà vì không có điều trị nào cho thấy có hiệu quả tỷ lệ sống còn.

Hướng dẫn NCCN 2011 bàn thảo về hiệu quả của nghiệm pháp đánh trúng đích cho ung thư thận di căn. Trong những nghiên cứu mù đôi pha II riêng lẻ trong mỗi phát đồ sau đây cho thấy hiệu quả hơn interferon anpha như là lựa chọn điều trị đầu tiên   sunitinib, bevacizumab cộng với  interferon (IFN) alpha, và temsirolimus trong việc kéo dài thời gian sống còn không tiến triễn bệnh ( progression-free survival) hoặc thờigian sống còn toàn bộ ( overall survival times), hoặc cả hai. Những chất này cho thấy tốt hơn cytokines hoặc placebo cộng với  BSC (best supportive care), và thường bệnh nhân dung nạp tốt hơn cytokines.

IL-2 immunotherapy

Liều cao IL-2 cho bệnh nhân còn khỏe mạnh với chức năng tim phổi còn tốt, ngay cả khi đây là phương pháp điều trị duy nhất có thể đem đến kết quả hoàn toàn và kéo dài, mặc dù chỉ trong số ít bệnh nhân.

Những chiến lược điều trị trong tương lai

Cho bướu thận di căn là sự kết hợp tiếp cận phân tử, sử dụng nhiều thuốc bao gồm những chất ức chế kinase phân tử nhỏ với điều trị sinh học, miễn dịch hay cả hai.

Điều trị ức chế Kinase

• Sorafenib (Nexavar)
• Temsirolimus (Torisel)
• Everolimus (Afinitor)
• Axitinib (Inlyta)

Cắt thận bán phần

Đối với bướu  T1a, hướng dẫn của NCCN 2011 khuyên nên cắt thận bán phần, vì cho rằng không nên cắt thận toàn phần trong khi có thể cắt thận bán phần để tiết kiệm nephron thận. Đối với bướu T1b thì khuyên nên cắt thận toàn phần hoặc bán phần nếu có thể làm được.

Theo hướng dẫn AUA 2009, bệnh nhân có bướu T1 ủng hộ cắt thận bán phần rất mạnh mẽ, tránh suy thận sau này, và cũng khuyên nên thảo luận với bệnh nhân về những ưu điểm của cắt thận bán phần. Nếu không khả thi về mặt kỹ thuật thì cũng có thể cắt thận toàn phần.  

Đối với bệnh nhân bướu T1 trên lâm sàng và có nhiều bệnh kết hợp nguy cơ cao phẫu thuật, thì hướng dẫn 2009 khuyên nhà lâm sàng nên thảo luận với bệnh nhân về phương pháp cắt bướu (excision). Đốt nhiệt ( thermal ablation) ít xâm hại hơn có thể có thể được ưa thích ở những bệnh nhân có nguy cơ cao phẫu thuật, nhưng cũng có thể có tái phát tại chỗ so với phẫu thuật cắt bỏ.

Cắt thận toàn phần

Khoảng 5% bệnh nhân ung thư thận có xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới. Trong những trường hợp này hướng dẫn của NCCN khuyên nên cắt thận toàn phần, nếu bướu giai đoạn II hay III, và đây là điều trị chuẩn. Trong trường hợp bướu có chồi trong tĩnh mạch chủ dưới không có di căn thì cắt thận toàn phần với cột động mạch thận sớm và không nên chạm vào tĩnh mạch thận. Bệnh nhân có chồi tĩnh mạch thì tiên lượng rất xấu mặc dù phẫu thuật triệt để.