Tiểu không kiểm soát

Tiểu không kiểm soát ( Tiếng anh, urinary incontinence ) là tình trạng rỉ nước tiểu không tự chủ. Là vấn đề rất gây phiền toái ảnh hưởng nặng nề tới chất lượng sống của bệnh nhân. Là bệnh có thể điều trị được nhưng bệnh nhân ít đi khám bệnh.

Nguyên nhân

Nguyên nhân thường gặp nhất là tiểu không kiểm soát gắng sức và tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Ở phụ nữ thường là dạng kết hợp. Tiểu không kiểm soát gắng sức thường do yếu hệ thống cơ nâng đỡ niệu đạo ở vùng sàn chậu, có thể là hậu quả của việc sinh đẻ. Có đặc điểm thường là rỉ nước tiểu khi có hoạt động thể lực làm tăng áp lực trong ổ bụng như hắc hơi, ho hay nâng vật nặng.

Tiểu nhiều, có thể có trong tiểu đường, đa niệu nhạt, uống nước nhiều, đa niệu nhạt trung ương hay đa niệu nhạt do thận. Cũng có thể gây tiểu gấp và tiểu thường xuyên.

Cà phê, cola và rượu bia cũng có thể kích thích bàng quang.

Phì đại tiền liệt tuyến gây tiểu không kiểm soát thờng gặp ở nam giới lớn hơn 40 tuổi

Những bệnh như xơ hóa rải rác, cột sống chẻ đôi, Parkinson, đột quị,  hay chấn thương cột ống cũng làm ảnh hưởng chức năng của bàng quang.

Sinh lý bệnh

Sự có kiểm soát nước tiểu là do hoạt động nhịp nhàng của cơ thắt niệu đạo, cơ chóp bàng quang.  Áp lực của niệu đạo nếu lớn hơn áp lực của bàng quang có thể làm cho nước tiểu còn giữ trong bàng quang. Niệu đạo đoạn gần và bàng quang nằm hoàn toàn trong bụng (bình thường). Áp lực trong ổ bụng tăng, thì áp lực truyền xuống cả niệu đạo và bàng quang làm cho không chênh lệnh về áp lực cho nên còn kiểm soát được nước tiểu.

Chẩn đoán

Nên đi khám thầy thuốc có chuyên ngành này. Vì bác sĩ tiết niệu có nhiều chuyên nghành khác nhau. Hay bác sĩ tiết niệu-phụ khoa cũng có thể được, những bác sĩ được huấn luyện trong lĩnh vực bệnh niệu khoa ở phụ nữ.

Hỏi bệnh sử kỹ càng có thể phân loại được tiểu không kiểm soát. Những vấn đề khác nên quan tâm như vận động quá sức, khó chịu, tiền căn sử dụng thuốc, phẫu thuật gần đây và tiền căn bệnh tật gần đây.

Khi khám lâm sàng sẽ tìm những dấu hiệu của những bệnh gây nên tiểu không kiểm soát. Như là bướu có thể gây tắc nghẽn đường tiểu, táo bón, giảm cảm giác mà có thể chỉ ra nguyên nhân của tiểu không kiểm soát có nguyên nhân thần kinh.

Những xét nghiệm có thể đánh giá nước tiểu tồn lưu để đánh giá chức năng suy kém của cơ bàng quang. Những test đó bao gồm:

• Thử nghiệm gắng sức hay stress test- bệnh nhân thả lỏng, sau đó yêu cầu ho để xem có tiểu không kiểm soát hay không.
• Tổng phân tích nước tiểu - để tầm soát nhễm trùng, sỏi niệu, và những nguyên nhân khác
• Xét nghiệm máu- lấy máu gửi xét nghiệm tìm những chất có liên quan tới tiểu không kiểm soát
• Siêu âm- để đánh giá thận niệu quản bàng quang, niệu đạo
• Soi bàng quang- đánh giá bên trong niệu đạo và bàng quang
• Niệu động học

Bệnh nhân nên ghi lại nhật ký đi tiểu trong một ngày hay hơn, tới 1 tuần, ghi lại thành phần đi tiểu như thời gian và số lượng.

• Tiểu không kiểm soát gắng sức: là do nguyên nhân cơ vùng chậu bị yếu
• Tiểu không kiểm soát cấp kỳ (hay gấp) là tiểu không kiểm soát không có nguyên nhân rõ ràng bệnh nhân bất thình lình mắc tiểu và bị tiểu không kiểm soát, không nhịn được.
• Tiểu không kiểm soát tràn đầy (overflow incontinence): đôi lúc bệnh nhân không làm cho bàng quang của họ ngưng nhỏ giọt nước tiểu sau khi họ đi tiểu rồi. Giống khi nó đang đầy vậy vì vậy nó có tên tiểu không kiểm soát tràn đầy.
• Tiểu không kiểm soát hỗn hợp là rất ít gặp trong nhóm dân số già và đôi khi bị biến chứng do bị ứ đọng nước tiểu tồn lưu, thách thức điều trị, trong điều trị cần phải kết hợp nhiều lĩnh vực.
• Tiểu không kiểm soát do bất thường giải phẫu học (structural incontinence), hiếm thường chẩn đoán khi còn là trẻ em (như niệu quản lạc chỗ). Hay do tai biến sản phụ khoa, dò bàng quang, niệu quản âm đạo. Khó chẩn đoán.
• Tiểu không kiểm soát chức năng, xảy ra khi bệnh nhân cảm thấy cần thiết đi tiểu nhưng khi tới toa-lét thì không thể tiểu được. Mất nước tiểu có thể rất nhiều. Nguyên nhân có thể gồm, hôn mê, mất trí nhớ, thị lực kém, vận động kém, không thể đi vệ sinh được vì trầm cảm, lo lắng hay giận dữ, say rượu hay trong tình trạng không thể đi toa-lét được. tất cả những bệnh nhân này có vấn đề không thể tiếp cận toa-lét được. Chẳng hạn bệnh nhân Alzheimer không thể có trí nhớ tốt để lên kế hoạch đi tiểu được. Một bệnh nhân trên xe lăn không thể đi tiểu đúng giờ, thường gặp ở nhà dưỡng lão.  
• Tiểu dầm ban đêm
• Tiểu không kiểm soát thoáng qua, có thể gây ra do thuốc, suy tuyến thượng thận, tổn thương tâm thần, hạn chế vận động, hay táo bón vì những lý do này mà có thể cản trở đường tiểu.
• Tiểu không kiểm soát khi cười, tiểu không kiểm soát khi cười, thường gặp ở trẻ em
• Không kiểm soát gấp đôi ( double incontinence). Bệnh nhân có tiểu không kiểm soát kèm đại tiện không kiểm soát, có thể có trong 15% bệnh nhân tiểu không kiểm soát.  

Ở phụ nữ

Triệu chứng bàng quang có thể ảnh hưởng trong tất cả lứa tuổi. Tuy hniên thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi. Khoảng trên 35% phụ nữ trên 60 tuổi sẽ có tiểu không kiểm soát, phụ nữ thường bị gấp đôi đàn ông, thường kết hợp với tiểu đường hay béo phì.

Tiểu không kiểm soát là một gánh nặng kinh tế cho từng cá nhân cũng như cho hệ thống nhà dưỡng lão. Khoảng 50% trang thiết bị y tế trong nhà dưỡng lão là để chăm sóc tiểu không kiểm soát. Tiểu không kiểm soát khi hoạt động tình dục (coital incontinence) là tiểu không kiểm soát sau khi đưa  dương vật vào âm đạo hoặc xảy ra sau khi đạt tới cực khoái, có thể xảy ra quan hệ với bạn tình hay chỉ là thủ dâm. Có báo cáo cho là 10-24% phụ nữ tuổi hoạt động tình dục có vấn đều yếu cơ sàn chậu.  

Ở đàn ông

Ở đàn ông có tiểu không kiểm soát ít hơn phụ nữ, vì cấu trúc kiềm chế ở đàn ông có đôi chút khác với phụ nữ. Thường hay gặp sau điều trị ung thư tiền liệt tuyến. Cả nam và nữ đều có thể tiểu không kiểm soát khi có tổn thương thần kinh, khiếm khuyết bẩm sinh, tai biến, xơ hoá rải rác, và với vấn đề về tuổi tác.

Trong khi ảnh hưởng nhiều đàn ông lớn tuổi hơn đàn ông trẻ tuổi, khởi phát của tiểu không kiểm soát có thể bắt đầu bất kỳ lúc nào. Một thống kê của NIH thấy 17 % đàn ông trên 60 tuổi, khoảng 600.000, có tiểu không kiểm soát với tỷ lệ phần trăm tăng dần theo tuổi. Tiểu không kiểm soát có thể trị được và trị được ở bất  kỳ tuổi nào. 

Tiểu không kiểm soát ở nam xãy ra thường do vấn đề nhóm cơ giúp kiềm chế nước tiểu. Tiểu không kiểm soát xãy ra khi cơ bàng quang bất thình lình co thắt, hay cơ thắt niệu đạo bất thình lình dãn nỡ.

Điều trị

Điều trị có thể bắt đầu bằng điều trị bảo tồn, thay đổi hành vi, tập lại bàng quang, tập cơ vùng chậu, thuốc men hay phẫu thuật. Thành công của điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán đúng ngay từ đầu. 

Tập thể dục

Một trong những khuyến cáo điều trị bao gồm tập thể dục các cơ vùng sàn chậu. Tập theo phương pháp Kegel có thể làm mạnh thêm các cơ vùng chậu có tác dụng nâng đỡ niệu đạo bàng quang. Vùng sàn chậu có nhiều cơ nâng đỡ bám vào xương chậu từ bên này sang bên kia và từ trước ra sau. Vùng sàn chậu giống như cái võng hay cái tô. tập thể dụng Kegel là tập sao cho các cơ này mạnh lên để làm giảm thoát nước tiểu. Bệnh nhân dưới 60 tuổi thì có lợi nhiều. Bệnh nhân nên làm ít nhất 24 lần co thắt như vậy trong vòng 24 giờ trong ít nhất 6 tuần. Phụ nữ sau khi sinh cũng nên tập nếu có tiểu không kiểm soát sau sinh..
     

Kỹ thuật gần đây áp dụng chỉ cho phụ nữ bao gồm việc sử dụng 5 dụng cụ hình nón có trọng lượng khác nhau, tăng dần lên. Trong bài tập này, bệnh nhân chỉ đơn giản đặt 1 dụng cụ hình nón nhỏ trong âm đạo và cố găng giữ cho đừng rớt ra. Bài tập này nên áp dụng 2 lần trong ngày, mỗi lần kéo dài từ 15 ới 20 phút, khi đứng và khi đi. Khi cơ vùng chậu mạnh lên, dụng cụ này nên tăng trọng lực dần dần, ưu điểm của phương pháp này là chỉ tập các cơ nào có tác dụng giữ được nước tiểu và cơ sẽ mạnh lên trong 2 - 3 tuần.
 

Phản hồi sinh học (biofeedback) sử dụng các thiết bị đo để giúp bệnh nhân nhận thức được hoạt động cơ thể. Bằng cách sử dụng các thiết bị điện tử hoặc nhật ký để theo dõi sự kết hợp giữ cơ niệu đạo bàng quang, bệnh nhân có thể được kiểm soát các cơ đó. Phản hồi sinh học có thể được sử dụng với các bài tập cơ vùng chậu và kích thích điện để điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức và cấp kỳ.

Thời gian đi tiểu và thời gian tập bàng quang là những kỹ thuật sử dụng phản hồi sinh học. Trong thời gian đi tiểu, bệnh nhân nên điền vào biểu đồ đi tiểu và rỉ nước tiểu. Căn cứ vào biểu đồ này mà bệnh nhân có thể có kế hoạch đi tiểu trước khi có sự tiểu không kiểm soát xãy ra.

Thuốc

Có rất nhiều thuốc có tác dụng điều trị tiểu không kiểm soát như fesoterodine, tolterodine và oxybutynin. Một số ít có tác dụng trong khi có nhiều tác dụng phụ, 1/10 bệnh nhân điều trị nội khoa có đáp ứng điều trị bằng thuốc. Và tất cả các thuốc đều có tác dụng như nhau.

Phẫu thuật

Phẫu thuật có thể làm giảm triệu chứng tiểu không kiểm soát. Rất nhiều lựa chọn phẫu thuật có thể lựa chọn có hiệu quả rất cao.

Slings

Phương pháp này dành cho tiểu không kiểm soát gắng sức ở phụ nữ. Bao gồm một miếng mesh nhỏ, nhưng đối khi chúng cũng là vật liệu sinh học ( bò hoặc heo) hoặc chất liệu từ bệnh nhân. Đặt dưới niệu đạo qua một lỗ ở âm đạo và 2 lỗ trên thành bụng. Mục đích của phương pháp này là làm một giá đỡ cho niệu đạo.

• Phương pháp TVT là đặt polypropylene mesh tape dưới niệu đạo. Làm trong 20 phút cho bệnh nhân ngoại trú có tỷ lệ chữa khỏi là 86-95%. Biến chứng có thể là thủng bàng quang, biện pháp này thường điều trị cho tiểu không kiểm soát gắng sức.
• Phương pháp TOT (transobturator tape ) là đặt giá đỡ dưới niệu đạo, phương pháp này tránh được việc phải xuyên 2 lỗ lên bụng, mà thay vào đó là 2 lỗ xuyên qua vùng háng của bệnh nhân, tác dụng điều trị 82%.   
• Mini sling được biết như là TVT - secure có tác dụng điều trị 67 - 83%



Mô hình TOT

• Cũng giống như các mini-sling, sling không kim được cấy ghép bằng vết rạch duy nhất. Sling không kim có diện tích bề mặt xấp xỉ 136% so với Arc-Mini, có thể hỗ trợ sàn chậu và niệu đạo tốt hơn, và không cần cụ sắc nhọn để thực hiện cấy ghép sling ngoài dao được sử dụng để rạch vết mổ, có thể làm tăng bệnh nhân thoải mái .

Sling điều chỉnh bao gồm một sling lưới tiêu chuẩn kết hợp với chỉ khâu gắn vào một thiết bị cấy ghép dưới da thành bụng.

Tái lập lại vị trí của bàng quang

Hầu hết tiểu không kiểm soát ở phụ nữ là do bàng quang bị rớt xuống đè lên âm đạo. Vì thế, phần lớn phẫu thuật là kéo bàng quang lên vị trí bình thường của nó. Làm việc thông qua vết mỗ hoặc ở âm đạo hoặc ở bụng, phẫu thuật viên sẽ khâu bàng quang vào hoặc cơ , dây chằng hay xương, trong trường hợp nặng quá có thể kết hợp với sling dưới niệu đạo.    

Marshall-Marchetti-Krantz

Phương pháp  Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) là phương pháp được biết như là treo cổ bàng quang sau xương mu, được phẫu thuật trong môi trường bệnh viện. Được phát triễn bởi bác sĩ Victor F. Marshall bác sĩ tiết niệu, Andrew A. Marchetti bác sĩ sản phụ khoa, và Kermit E. Krantz sản phụ khoa. Bệnh nhân được gây mê toàn diện, đặt thông tiểu vào bàng quang để lấy hết nước tiểu ra. Rạch da trên bụng, bóc tách tìm bàng quang. Khâu những mũi khâu quanh niệu đạo và đính nó vào cấu trúc xương hay cân phía sau xương mu, mũi khâu có tác dụng nâng cổ bàng quang, giúp bệnh nhân có thể giửa nước tiểu. Khảng 85% phụ nữ được làm phương pháp này có tể chữa khỏi tiểu không kiểm soát.    

Dụng cụ

Tả thấm hay vài loại thông tiểu có thể giúp bệnh nhân phòng ngừa được tiểu không kiểm soát. Ở đàn ông có thể sử dụng condom Texas có ống thu nước tiểu ở đầu.  Tuy nhiên những phương pháp này thường bất tiện do bốc mùi khó chịu cũng như có nguy cơ nhiễm trùng  

Ở trẻ em

Đi tiểu, hoặc lần bài tiết, là một hoạt động phức tạp. Bàng quang là một cơ quan cơ như quả bóng nằm ở phần thấp nhất của bụng. Kiểm soát hoạt động đi tiểu liên quan đến thần kinh, cơ, dây thần kinh tủy sống và não.

Bàng quang được làm bằng hai loại cơ: detrusor, hay còn gọi là cơ chóp bàng quang và cơ vòng, một nhóm tròn của ở dưới cùng hoặc cổ bàng quang tự động để giữ nước tiểu trong và tự động giãn detrusor co bóp để cho nước tiểu tống ra niệu đạo. Một nhóm thứ ba của cơ dưới bàng quang (cơ sàn chậu) có thể kết hợp  để giữ cho nước tiểu trong bàng quang.

Khi bàng quang của bé đây, thì có phản xạ tự động tống nước tiểu ra. Khi đứa trẻ lớn hơn, hệ thống thần kinh phát triển. Não của trẻ bắt đầu nhận được thông tin từ bàng quang làm đầy và bắt đầu gửi tin nhắn đến bàng quang để giữ cho nó tự động đổ cho đến khi đứa trẻ quyết định đó là thời gian và địa điểm có thể đi tiểu.

Thất bại trong cơ chế kiểm soát sự đi tiểu làm cho tiểu không kiểm soát. Tiểu không kểm soát ít xảy ra thường xuyên hơn sau 5 tuổi: Khoảng 10% 5 tuổi, 5% của 10 tuổi, và 1% khi 18 tuổi. Trẻ em gái có nguy cơ gấp 2 lần trẻ em trai.