VIÊM BÀNG QUANG DO XẠ TRỊ

Viêm bàng quang do xạ trị là tình trạng viêm bàng quang không tránh khỏi do điều trị xạ trị các loại ung thư trong vùng chậu. Có nhiều loại ung thư trong vùng chậu như tiền liệt tuyến, bàng quang, đại tràng và trực tràng. Còn ở phụ nữ có thể là ung thư tử cung, buồng trứng, cổ tử cung.

Với kỹ thuật ngày càng tiến bộ tia xạ tập trung cơ quang bệnh nhiều hơn, làm ít tổn thương cơ quan lành như bàng quang như kỹ thuật phát tia xạ xoay, hay cắm tia xạ vào trực tiếp cơ quang bệnh dưới siêu âm như xạ trị trong tiền liệt tuyến ít làm tổn thương bàng quang hơn. Xạ trị là phương pháp điều trị tạm bợ, hỗ trợ các phương pháp khác điều trị ung thư như hóa trị, phẫu thuật, lý tưởng là chỉ có cơ quang bệnh nhận tia xạ thôi.

Triệu chứng học của viêm bàng quang xạ trị rất đa dạng, nhỏ thì triệu chứng không đáng kể, hay triệu chứng tiểu kích thích nhiều lần, tiểu máu không đau. Nặng hợn thì tiểu máu đại thể ồ ạt kéo dài, bàng quang co nhỏ, dò bàng quang âm đạo hay ruột, bàng quang không hoạt động hay tử vong.

Bệnh học

Nguyên lý điều trị xạ trị là tia xạ tác động với nước trong tế bào tạo ra những gốc tự do làm ngăn cản quá trình sinh tổng hợp ADN, dẫn đến chết tế bào. Những tế bào sinh sản nhanh như tế bào ung thư rất nhạy với tia xạ, sự chết xảy ra tại pha M và G2 trong quá trình sinh sản của tế bào. Tia xạ cũng làm tế bào chết nhanh, phá hủy màng tế bào.

Tia xạ làm cho thay đổi mạch máu bàng quang, thay đổi nội mạc bàng quang, làm suy yếu mạch máu nội bàng quang, thiếu oxy tới mô và hoại tử. Mức độ tổn thương bàng quang phụ thuộc vào những yếu tố: diện tích của bàng quang bị ảnh hưởng, liều lượng của xạ trị hàng ngày hay tổng liều.

Phân độ viêm bàng quang xạ trị

• Độ 1: Tăng sinh mạch máu dưới niêm khu trú, tiểu máu vi thể
• Độ 2: Tăng sinh mạch máu dưới niêm lan tỏa, tiểu máu đại thể
• Độ 3: Tăng sinh mạch máu lan tỏa nặng nề, tiểu máu đại thể
• Độ 4: Viêm bàng quang xuất huyết nặng
• Độ 5: Viêm bàng quang xuất huyết có thể dẫn đến chết người

(Theo EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer; RTOG, Radiation Therapy Oncology Group)

Niệu động học

Niệu động học làm khi nào việc chẩn đoán chưa rõ ràng sau khi hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. Làm niệu động học có thể thấy bàng quang giảm thể tích, thể tích nước tiểu tồn lưu nhiều, bất ổn định cơ detrusor

• Bất ổn định cơ detrusor(40-50%)
• Giảm tốc độ tia tiểu
• Giảm dung tích của bàng quang
• Giảm độ dãn nở của bàng quang

Sau giai đoạn cấp thì các thông số trên dần dần trở về bình thường. Vài tác giả mô tác mất độ dãn nở của bàng quang kéo dài.

Nội soi bàng quang

Nội soi bàng quang để loại trừ các bệnh khác như ung thư bàng quang hay bướu bàng quang di căn tái phát, soi bàng quang có thể kết hợp chụp bàng quang bể thận ngược dòng nếu cần thiết.

• Tăng sinh mạch máu
• Niêm mạc đỏ lan tỏa
• Tăng sinh mạch máu dưới niêm
• Phù niêm mạc 

Mạch máu tăng sinh

Vùng trắng tăng sinh collagen

Chẩn đoán hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh học là chụp UIV, CT scan hệ niệu, siêu âm thận. UIV là phổ biến  thiết để đánh giá bất thường giải phẫu học của đường tiết niệu. Nếu tiểu máu kéo dài thì làm UIV đề loại trừ những nguyên nhân khác. Siêu âm có thể đánh giá thận ứ nước do xơ sẹo, bướu thận hay sỏi.

• CT có thể xem có dò bàng quang không 
• Hơi trong bàng quang
• Có chất cản quang từ đường tiêu hóa vào bàng quang
• Dầy thành bàng quang
• Dầy thành đại tràng kế cận
• Có một khối thành dầy kế cận chứa hơi

Điều trị

Chỉ định điều trị dựa vào mức độ triệu chứng và lựa chọn điều trị của bệnh nhân. Nếu triệu chứng thuộc grade 1-2 điều trị khi nào bệnh nhân có than phiền triệu chứng. Từ Grade 3 trở lên điều trị tùy vào triệu chứng bệnh nhân có, tiểu khó thì có thể phải điều trị bằng thuốc.

Bệnh nhân tiểu nhiều lần và tiểu gấp có thể điều trị bằng anticholinergic. Nếu triệu chứng không nhiều lắm thì có thể sử dụng pentosan polysulfate sodium (Elmiron), kèm hoặc không pentoxifylline để kiểm soát đau. Nếu triệu chứng trầm trọng hơn thì theo y văn có thể sử dụng oxy cao áp đểu điều trị cũng mang lại kết quả.

Chỉ định phẫu thuật khi

• Tiểu máu đại thể và kéo dài
• Bàng quang co nhỏ tiểu không kiểm soát liên tục
• Hay có biến chứng dò bàng quang âm đạo, trực tràng

Tiểu máu là biến chứng nặng nhất của viêm bàng quang do xạ trị. Phải loại trừ những nguyên nhân khác, thông thường súc rửa ròng nước liên tục cũng có thể chữa được 62% các trường hợp. Nếu tiểu máu nặng hợn nữa, có thể tiến hành súc rửa bàng quang với 1% alum, aminocaproic acid (Amicar), và 1-10% formalin. Các cách khác bao gồm pentosan polysulfate sodium uống, HBO therapy, estrogen uống.

Phẫu thuật bao gồm

• Soi bàng quang đốt
• Mở thận ra da
• Lấp mạch chậu trong
• Chuyển lưu nước tiểu
• Cắt bàng quang