Bệnh hoại tử nhú thận

Bệnh hoại tử nhú thận là hoại tử của nhú hay tháp thận trong một số bệnh và do độc tố dẫn đến tình trạng thiếu máu. Lâm sàng biểu hiện rất khác nhau tùy theo tình trạng hoại tử và bệnh gây nên, sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, và bệnh có 1 bên hay hai bên và đặc biệt là có bao nhiêu nhú thận bị ảnh hưởng.

Lịch sử

Năm 1877, Friedrich mô tả bệnh hoại tử nhú thận ở bệnh nhân tắc nghẽn đường tiểu do bướu tiền liệt tuyến. Sau đó, Gunther và Edmondson mô tả bệnh này như là một tổn thương gặp ở người bmắc bệnh tiểu đường. Từ đó những nhà nghiên cứu thấy 17-90% bệnh nhân hoại tử nhú thận có tiểu đường và 25-73% bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiểu nặng. Năm 1945 Spuhler và Zollinger đều tiên mô tả bệnh thận do sử dụng thuốc giảm đau. Từ đó, nghiện thuốc giảm đau làm tăng nguy cơ hoại tử nhú thận.

Tử thiết thiên tài âm nhạc Ludwig von Beethoven 1827, người nghiện rượu và thuốc giảm đau vì thường xuyên nhứt đầu đau lưng và viêm khớp, mắc bệnh này.

Tần suất mắc bệnh

Thường gặp tuổi trung niên. Điển hình là 53 tuổi, và phân nữa các trường hợp xảy ra người lớn hơn 60 tuổi, và 90% các trường hợp xảy ra ở người lớn hơn 40 tuổi. Thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Mandel mổ ta đầu tiên bệnh này, trong nghiên cứu của ông ấy có 160 bệnh nhân từ trong y văn, 96 (60%) có tiểu đường, 48 (30%) có tắc nghẽn đường tiểu, và 15 bệnh nhân (9,4%)  có cả hai. Trong nhóm tiểu đường thì thường là bệnh nhân nữ. Trong một tử thiết, 1957 bở Simon thấy có hiện diện viêm đài bể thận mãn và cấp trong 95% các trường hợp.

Bệnh thận do sử dụng thuốc giảm đau cũng thường gặp ở phụ nữa hơn đàn ông, thường hay gặp người bị bệnh nhức đầu đau cơ xương khớp mạn tính. Không có liên quan yếu tố nghề nghiệp.

Triệu chứng

Triệu chứng bệnh rất khác nhau. Thể cấp, mạn, thể tái phát, thể diễn tiến nhanh. Thể diễn tiến nhanh thường hiếm nhưng tàn phá thận nhiều nhất bệnh nhân có thể chết vì nhiễm trùng huyết và suy thận. Bệnh nhân ở thể mãn tính thường không có triệu chứng trừ khi được phát hiện tình cờ qua x-quang có hình ảnh nghi ngờ, nhú thận bị hoại tử rớt ra ngoài đường tiết niệu, hay qua tử thiết. Triệu chứng lâm sàng là từng đợi viêm đài bể thận cấp và thận ứ nước, và giống như là sỏi thận.

Triệu chứng thường gặp là sốt và lạnh rung, đau lưng và hoặc kèm đau bụng, và tiểu máu. Suy thận cấp kèm thiểu hay vô niệu thường hiếm; khi những triệu chứng này xuất hiện bệnh thường rầm rộ và cần phải lọc máu và có khả năng tử vong.

Chức năng thận thường suy giảm đột ngột nếu bệnh nhân có tiểu đường và hoặc bệnh nhân có bệnh sử tắc nghẽn mạn tính hoặc viêm đài bể thận cấp, xem xét chẩn đoán viêm đài bể thận nếu bệnh nhân không có triệu chứng.

Tắc nghẽn cấp tính do nhú thận rớt ra ngoài có thể làm bệnh nhân đau quặn thận do thận ứ nước, mủ thận hay tiểu máu. Hay có triệu chứng nhiễm trùng như sốt và lạnh rung.    

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

Tổng phân tích nước tiểu, công thức máu, sinh hóa máu căn bản, xét nghiệm đông máu TQ và TCK. Nếu bệnh nhân có sốt lạnh rung thì nên cấy máu và cấy nước tiểu đồng thời. Khí máu động mạch điệm tâm đồ và x-quang ngực thẳng. Nếu có tắc nghẽn cấp tính thì siêu âm và x-quang mời bác sĩ tiết niệu khám.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT scan hay UIV có cản quang. Làm chẩn đoán hình ảnh trước khi soi bàng quang vì nhiều khi cần phải chụp niệu quản - bàng quang ngược dòng phải monter sonde niệu quản qua nội soi. Soi bàng quang có thể kèm UPR. Soi niệu quản nếu trên hình ảnh UPR có hình ảnh khuyết thuốc. Đừng vội kết luận ngay là do máu cục hay do nhú thận rớt ra mà bỏ qua hình ảnh của bướu niệu mạc hoặc sỏi không cản quang.

• Phim KUB: thấy thận niệu quản và bàng quang, sỏi cản quang. Thấy có một thận hay hai thận. 
• CT scan: thấy hình ảnh của tắc nghẽn, rất chính xác trong chẩn đoán sỏi tiết niệu. CT có thể thấy toàn bộ giải phẫu của hệ thống tiết niệu, thấy thận ứ nước, thay đổi do viêm. CT phát hiện những giai đoạn sớm của hoại tử nhú thận đặc biệt CT có cản quang có thể đánh giá chức năng của vỏ thận. Khi điều trị bằng kháng sinh đủ thì chức năng thấm của thận sẽ tốt hơn 60%. 
• Chụp UIV 
• Siêu âm bụng
• Chụp x-quang niệu quản-bể thận ngược chiều

Điều trị

Vì thiếu máu là quá trình chính của bệnh. Nên điều trị nhanh chóng cho kháng sinh phổ rộng, dịch truyền, kiềm hóa nước tiểu và ngưng sử dụng thuốc giảm đau sẽ làm cải thiện chức năng thận. Bệnh nhân có tiểu máu đại thể gây mất nhiều máu có thể truyền máu cấp cứu.

Điều trị phẫu thuật

Nhà niệu khoa nên đánh giá tắc nghẽn, tiểu máu đại thể, hay có ung thư không và phòng ngừa tái phát trong những trường hợp này. Một tắc nghẽn cấp tính là một cấp cứu niệu khoa cần mở thận ra da, đặt thông JJ hay      nội soi niệu quản lấy bỏ tắc nghẽn.

Cắt thận nếu có viêm thận hoại thư sinh hơi, và trong trường hợp đó nên giải thích bệnh nhân là có thể lọc máu suốt đời.

Trong vài trường hợp nên soi niệu quản để loại trừ ung thư nếu thấy hình ảnh khuyết thuốc trên x-quang.