Hỏi - Đáp: Rối loạn chức năng tình dục nam

Giải phẫu của dương vật ?

Phần lưng của dương vật chứa 2 thể  cương đó là 2 thể hang, mỗi thể hang có ộng mạch thể hang trung tâm có nhiệm vụ làm cho dương vật cương lên. Ở  phần bụng của dương vật ũng ó duy nất 1 tể cương đó là thể xốp. Mỗi thể hang có một màng bao xơ gọi là tunica albuginea

Cân Buck là gì?

Là mô liên ket bao xunh quanh thể hang  và thể xốp, trong những khoang khác nhau. Động mạch lưng, tĩnh mạch lưng sâu của dương vật và thần kinh lưng dương vật nằm dưới cân Buck.

Sự cung cấp máu động mạch dương vật sâu có từ động mạch nào?

Động mạch thể hang dương vật có tác dụng làm cho dương vật cương có nguồn gốc từ động mạch thẹn trong là nhánh của động mạch hạ vị (hypogastric artery).

Mối liên quan gì giữa thần kinh thể hang và tiền liệt tuyến?

Thần kinh thể hang lá nhánh của đám rối chậu, đi dọc theo mặt sau bên của tiền liệt tuyến tại vị trí 5 giờ và 7 giờ.

Cơ chế của cương dương vật là gì?

Trong quá trình kích thích tình dục, chất dẫn truyền thần kinh là nitric oxide (NO) phóng thích từ thần kinh thể hang tới cơ trơn trong động mạch thể hang và thể hang. NO hoạt hóa guanylate cyclase, phân tách GTP của tế bào thành GMP vòng. Thông qua một chuỗi các sự kiện, GMP vòng sẽ làm giảm nồng độ can-xi nội bào, làm cho dãn cơ.

Khi có dãn cơ, động mạch thể hang và mô thể hang dãn ra, dẫn đến gia tăng máu đến dương vật và làm cương cứng thể hang. Sự cứng cứng này làm ép các tĩnh mạch xuyên (tĩnh mạch làm thoát máu) làm cho sự có cứng được duy trì. Khi có kích thích tình dục, có sự đồng thời co thắt của cơ hành hang và hành xốp. làm gia tăng thêm áp lực trong thể hang của dương vật lên đến hàng trăm mmHg.

Cơ chế của dương vật xìu

Sau khi kích thích qua đi, NO được phóng thích qua thần kinh giảm. Đồng thời enzyme phosphodiesterase type 5 (PDE5) cắt GMP vòng thành 5' GMP đây là chất không chuyển hóa. Làm giảm GMP vòng, calcium trong tế bào cơ trơn mạch máu tăng lên và sự co thắt xảy ra, dẫn đến dãn động mạch và máu được thoát ra khỏi thể hang.

Hậu quả vật lý của sự kiện phóng tinh và thần kinh nào kiểm soát nó?

Phóng tinh có 2 pha, pha tích tinh (emission) và phóng tinh (ejection). Tích tinh là cổ bàng quang đóng và túi tinh đầy tinh dịch và tinh trùng từ mào tinh và trong niệu đạo sau dưới sự kiểm soát thần kinh giao cảm. Giai đoạn phóng tinh là phóng tinh ra dương vật bằng sự co thắt từng đợt của các cơ hành xốp (bulbospongiosus), sự phóng tinh được kiểm soát bằng thần kinh bản thể.

Vùng nào trên não kiểm soát sự phóng tinh?

Vùng tiền thị giữa (medial preoptic) và nhân cạnh não thất (paraventricular nucleus) của vùng dưới đồi như là những trung tâm trên tủy sống quang trọng cho sự cương và phóng tinh. 

Rối loạn cương là gì? 

Đó là sự không có khả năng đạt được và duy trì sự cương cứng đủ để thỏa mãn cuốc quan hệ tình dục trong một thời gian kéo dài.

Theo số liệu của Massachusetts Male Aging Study, rối loạn cương ảnh hưởng bao nhiêu % đàn ông trên 50 tuổi?

Hơn 50%, gia tăng theo tuổi. Và ít hơn 10% ở người trẻ trong những năm 20 và 30 tuổi.

Những yếu tố nguy cơ nào thường gặp nhất ở người bị rối loạn cương? 

Có thể do yếu tố thực thể (organic), tâm lý (psychogenic hoặc hỗn hợp. Yếu tố nguy cơ về mạch máu là rất lớn ( cao huyết áp, tăng cholesterol máu, tiểu đường, hút thuốc lá, bệnh mạch vành). Tổn thương thần kinh vùng chậu và hoặc bệnh lý thần kinh. Hoặc  thiếu testosteron có thể làm cho teo mô dương vật cũng như làm giảm libido.

Rối loạn cương do tâm lý có nguồn gốc từ trầm cảm, lo lắng, stress, hoặc do những yếu tốt không thực thể. Những yếu tố tâm lý thường xảy ra ở nam có bệnh do yếu tố thực thể và làm cho điều trị ngày càng thêm phức tạp. Vì vậy trọng những trường hợp do nguyên nhân thực thể phải điều trị luôn những yếu tố tâm lý.

Nhóm thuốc điều trị cao huyết áp nào ảnh hưởng tới rối loạn cương nhất? 

Chẹn beta và thiazide. Theo những nghiên cứu ban đầu, thuốc ức chế men chuyển và ức chế angiotensin có thể có tác dụng tốt cho chức năng cương ở người cao huyết áp. 

Có những phân nhóm nào của rối loạn cương do nguyên nhân thực thể không? 

Có. Suy động mạch là định nghĩa như là sự giảm cung cấp máu sau kích thích tình dục, làm không đủ máu tới dương vật. Thoát tĩnh mạch (venous leak) là sự suy cơ chế chẹn máu về tĩnh mạch xuyên (emissary vein) giữa các thể dương vật và cân tunica. Rối loạn cương mạch máu hỗn hợp là dạng kết hợp 2 loại trên. 

Tại sao tiểu đường là yếu tố nguy cơ rối loạn cương?

Bệnh thần kinh (neuropathy) và bệnh mạch máu nhỏ là thường gặp ở tiểu đường. Tiểu đường cũng thường kèm giả testosteron tuần hoàn và làm tổn thương tế bào cơ trơn và tế bào nội mô (endothelial)

Bệnh nhân có tổn thương tủy sống có thể có hoặc là cương cứng phản xạ do kích thích rung hoặc cương cứng tâm lý không. Và chấn thương đoạn tủy sống nào phân chia làm 2 nhóm này?

Bệnh nhân có tổn thương trên T10-L2 có thể có cương cứng phản xạ (reflexogenic erection) ( trung gian bởi sự kích thích dương vật và hiếm hơn là có cương cứng tâm lý (psychogenic erection), khi bệnh nhân chấn thương dưới T12 bệnh nhân có thể có cương cứng tâm lý nhưng không có cương cứng phản xạ. 

Những bệnh lý khác có thể lẫn lộn với bệnh rối loạn cương dương?

Xuất tinh sớm: tình trạng lập đi lập lại hay kéo dài xuất tinh trước hay ngay sau dương vật đưa vào âm đạo mà không điều khiển được làm cho đau khổ người đàn ông hay người bạn tình

Không còn hưng phấn ham muốn tình dục

Chậm xuất tinh: tình trạng kéo dài hay lập đi lập lại khó kn xuất tinh mặc dù có kích thích tình dục đủ

Thuốc nào thường làm cản trở quá trình xuất tinh và cực khoái?

Chất cồn, chất ức chế 3 vòng (amitriptyline và imipramine) và chất selective serotonin reuptake (SSRI)

Đánh giá ban đầu cho bệnh nhân có rối loạn cương dương là gì? 

Đánh giá xem đầy là nguyên nhân mạch ámu hay do tâm lý ( tinh thần). Điện giải đồ căn bản, Hemoglobin A1c, huyết áp, lipid máu là đủ cho đánh giá ban đầu cho bệnh nhân rối loạn cương. 

Tiêu chuẩn Princeton là gì? 

Là phát đồ phân tầng bệnh nhân RLC liên quan tới vấn đề các yếu tố nguy cơ tim mạch. Bệnh nhân có bệnh tim nặng nên điều trị tới mức tối đa cải thiện trước khi tiến hành điều trị RLC. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch nhẹ có thể bắt đầu điều trị rối loạn cương an toàn mà không cần khảo sát gì thêm. Còn có yếu tô nguy cơ trung bình cần phải khám thêm bác sĩ chuyên khoa tim mạch trước khi điều trị RLC.

Chụp thể hang động là gì (dynamic cavernosometry-DIC)?

Là phương pháp phát hiện xem có dò tĩnh mạch (venous leak) là nguyên nhân gây RLC không. 1 cây kim chích vào thể hang bơm chất dãn mạch vào. Sau 10 phút thì thấy dương vật cương lên, sau đó truyền i sinh lý vào. Tốc độ truyền làm sao duy trì độ cương cứng của dương vật, nếu tốc độ truyền phải nhanh là nghi ngờ có dò tĩnh mạch.

Chức năng đóng tĩnh mạch bình thường dựa trên áp lực truyền là bao nhiêu để duy trì độ cương qua DIC?

Tốc độ 6 mL/phút hay ít hơn là ít có khả năng dò tĩnh mạch (venous leak) nếu có sự dãn cơ tối đa đạt được.

Vai trò của chụp thể hang là gì trong chẩn đoán RLC?

Ở bệnh nhân có nghi ngờ dò tĩnh mạch trên lâm sàng, chất cản quang được tiêm vào bên thể hang. Test này bây giờ hiếm khi thực hiện trong thời đại ngày nay nhưng vẫn còn hữu dụng trước khi mổ.

Đo độ cương cứng về đêm là như thế nào? khi nào cương cứng về đêm xảy ra và đo nó như thế nào?

Là chu kỳ cương cứng xảy ra trong giấc ngủ REM ở người khỏe mạnh trong mọi lứa tuổi. Test thực hiện bằng cách quân vòng đo áp suất quanh dương vật. Test này sử dụng để phân biệt RLC thực thể hay tâm lý, nếu test này mà bình thường thì có thể là do nguyên nhân tâm lý.

Vai trò của siêu âm Doppler trong RLC?

Siêuâm sau khi tiêm chất dãn mạch vào dương vật, để đánh giá tốc độ máu đỉnh ở thời kỳ tâm thu (PSV) và cuối kỳ tâm trương (EDV) của động mạch thể hang. Nếu PSV < 30-50 cm/s là có bệnh của động mạch còn khi EDV > 5cm/s thì bệnh nhân có thể có dò tĩnh mạch. đây là test được ứa thích trong RLC do nguyên nhân mạch máu thời nay.    

Đàn ông 35 tuổi có RLC sau chấn thương khung chậu và bệnh nhân nam 65 tuổi do cholesterol máu tăng cao kéo dài, cùng chụp động mạch chậu. Thì dấu hiệu nào có thể có?

Người đàn ông trẻ có thể có hẹp hay tắc nghẽn động mạch dương vật từng vùng, còn người đàn ông lớn tuổi có thể có hẹp động mạch lan tỏa.

Bệnh nhân than phiền giảm ham muốn tình dục (libido) thì xét nghiệm nào nên làm trước tiên?

Testosteron máu. Nếu bất thường thì phải làm tiếp prolactin, LH, và FSH.

Testosteron có thể cho qua những đường tiêm bắp, miếng dán da, gel da, đường miệng, tiêm dưới da phóng thích chậm. testosteron đường uống ít được sử dụng ở Hoa Kỳ.

Ở HK thường sử dụng tiêm bắp, dán da, hay gel qua da.

Đánh giá gì trước khi bắt đầu điều trị testosteron thay thế?

Điện giải đồ, chức năng gan, công thức máu toàn bộ, PSA máu. Thăm trực tràng bằng ngón tay để loại trừ ung thư tiền liệt tuyến ẩn. Đàn ông có ung thư tiền liệt tuyến hay ung thư vú, có triệu chứng đường tiểu dưới mà do phì đại tiền liệt tuyến, suy tim nặng, rối loạn giấc ngủ nặng, đa hồng cầu thì nên cẩn thận vì testosteron có thể làm nặng thêm những vấn đề này.

Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế phosphodiesterase type 5 (PDE5) (sildenalfil, vardenafil, tadanafil) 

Những thuốc này ức chế quá trình chuyển hóa cGMP (vòng) bởi PDE5, vì thế mà kéo dài thời gian dãn cơ trơn của động mạch thể hang và thể hang.

Tác dụng ngoại ý của thuốc ức chế PDE5 là gì? và chống chỉ định của ức chế PDE5 là gì?

Tác dụng ngoại ý thường gặp là nhức đầu, ăn khó tiêu, đỏ bừng mặt, đau lưng và rối loạn thị giác; khác nhau giữa các thuốc. Không nên sử dụng ở bệnh nhân đang sử dụng nitrate vì nó gậy hạ huyết áp mạnh. Không nên sử dụng gần 4 giờ đồng thời với thuốc ức chế anpha vì có thể gậy hạ huyết áp.

Có vài cách làm tối ưu tác dụng của ức chế PDE5 ?

Bệnh nhân nên được hướng dẫn thuốc giúp cho cương cứng chứ thuốc không gây cương. Vì vậy cần phải có kích thích về tình dục. Sildenafil và vardenafil không nên uống sau bữa ăn có nhiều mỡ, làm chậm hấp thu thuốc. Tất cả những thuốc này có thể sử dụng theo nhu cầu. Tadanafil có thể sử dụng hàng ngày liều thấp đều điều trị RLC mạn tính.