Chấn thương tinh hoàn

Mặc dù nằm vị trí dễ bị tổn thương nhưng thực tế tinh hoàn ít bị chấn thương, vì lý do bìu rất di động. Vì tinh hoàn quang trọng trong việc sinh sản nên chấn thương tinh hoàn phải được chú ý đặc biệt. Chấn thương tinh hoàn được chia làm 3 loại (1) chấn thương kín (2) Vết thương tinh hoàn (3) chấn thương lột hết da bùi. Tuổi chấn thương thường từ 15- đến 40 tuổi.  

Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử kĩ càng có ích lợi cho chẩn đoán. Siêu âm Doppler bìu đánh giá được bản chất của chấn thương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm là 93.5% và 100%. Nếu có tràn máu tinh mạc vài tác giả nghi ngờ vai trò siêu âm, vì vậy nên mổ thám sát.^[1]

Vết thương bìu cần phải phẫu thuật thám sát để đánh giá độ toàn vẹn của tinh hoàn và kiểm soát chảy máu. Nếu bao trắng của tinh hoàn bị tổn thương nên thám sát cắt lọc và khâu lại. Tuy nhiên có nghiên cứu gần đây, có thể điều trị bảo tồn trong những trường hợp tụ máu trong tinh hoàn, bao tinh hoàn bình thường.[1]

Chấn thương kín tinh hoàn thường có 1 bên trong khi vết thương tinh hoàn thường có cả hai bên trong 1/3 các trường hợp. Hầu hết chấn thương kín là điều trị nội khoa bảo tồn. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu, Buckley và McAninch (2006) báo cáo  46% bệnh nhân chấn thương kín tinh hoàn cần phải phẫu thuật thám sát và thấy có vỡ bao trắng tinh hoàn.^[2] Chỉ định phẫu thuật khi nào nghi ngờ vỡ tinh hoàn, máu tụ ngày càng gia tăng, rách nát bìu, lột da bìu.  

Nên lưu ý cũng giống như phát đồ điều trị chấn thương thận hướng về bảo tồn, trong một nhóm báo cáo điều trị không phẫu thuật ở trẻ chấn thương vỡ tinh hoàn.^[3] Không bệnh nhân nào phải cắt tinh hoàn hay teo tinh hoàn trong vòng 6 tháng theo dõi.

Vấn đề

Chấn thương kín do lực mạnh chạm vào bìu và tinh hoàn, do đá vào, do trái banh chạm vào. Có một báo cáo do banh chạm vào.^[4] Cũng có một nghiên cứu ở những vận động viên xe đạp, chấn thương liên tục tinh hoàn, thì thường gặp vôi hóa tinh hoàn.^[5]

Vết thương tinh hoàn thường do dao đâm hay do đạn bắn.

Lột da bìu ít gặp hơn, thường gặp bìu bị vướng vào máy đang chạy. 

Vỡ tinh hoàn thì do bao trăng của tinh hoàn rách ra, lồi chủ mô bên trong ra ngoài 



Vỡ tinh hoàn, mô lồi ra bên ngoài

Tinh hoàn bị đẩy đi chỗ khác trong bìu thường hay bỏ qua, và thường là tinh hoàn di chuyển đến vùng bẹn.^[6] Và ngoài ra còn những vị trí khác ống bẹn, dương vật, trong bụng, sau bàng quang, tầng sinh môn và trong lúc phẫu thuật cần phải cố định tinh hoàn lại. Tự làm hủy hoại tinh hoàn là mộtdạng chấn thương tinh hoàn thường gặp bệnh nhân tâm thần, phẫu thuật cấp cứu tái cấp máu cho tinh hoàn thì khả năng bảo vệ tinh hoàn cao.

Dịch tể học

Tần số: Chấn thương tinh hòa tương đối hiếm . Chấn thương kín 85% vết thương 15%. 80% tràn máu tinh mạc có chấn thương tinh hoàn kèm vỡ tinh hoàn.



Máu tụ trong vỡ tinh hoàn

Chấn thương kín tinh hoàn có thể điều trị bằng nội khoa hoặc ngoại khoa, phụ thuộc vào tình huống lâm sàng phẫu thuật sớm thì tỷ lệ bảo tồn cao (94% so với 79%).

Tinh hoàn di chuyển nơi khác gặp 0.5% trong chấn thương bụng. Trong một nghiên cứu trong cấp cứu thương bị bỏ qua ngay cả khi làm CT scan, chuẩn đoán trễ gặp sau 19 ngày. ^[7] 

Nguyên nhân

Phần lớn là do thể thao. Ví dụ trong một nghiên cứu cầu thủ rugby ở Úc và New South Wales từ năm 1980 tới 1993 có 14 cầu thủ bị chấn thương tinh hoàn, có trường hợp mất cả hai tinh hoàn. Tuy nhiên chấn thương do thể thao ở Hoa Kỳ ít hơn. Wan và cs (2003) tổng kết trong National Pediatric Trauma Registry trong 50 bang. Trong 5439 chấn thương thể thao, không có trường hợp nào chấn thương tinh hoàn.^[8] American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness cho thấy có câu trả lời vâng không chắc chắn là trẻ nam có 1 tinh hoàn có thể chơi thể thao được không. Mang cốc bảo vệ tinh hoàn là cần thiết trong vài trường hợp.

Nguyên nhân tiếp theo là đá vào vùng háng, tai nạn xe cộ, rơi từ trên cao, té xoạc chân.
Nguyên nhân của vết thương thận là do súng bắn vào bộ phận sinh dục. Vết thương do đâm, tự hoạn, do thú vật cắn.

Và nguyên nhân do lột da bìu đó là do kẹt vào máy móc đang chạy.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân chấn thương tinh hoàn nhập viện vào cấp cứu hỏi tiền sử chấn thương, cơ chế chấn thương. Triệu chứng đau bìu, kèm nôn và buồn nôn. Không nên bỏ qua xoắn thừng tinh và viêm mào tinh hoàn. Khám bìu thấy tinh hoàn to, và có máu tụ có thể nhìn thấy dưới da. Khám toàn diện, tuy nhiên vì bệnh nhân đau nên sẽ rất khó khăn. Nếu không có máu tụ, tinh hoàn không to thì đó là chấn thương nhẹ.

Làm thêm cận lâm sàng hoặc mỗ thám sát bìu nếu nghị ngờ vỡ tinh hoàn. Không có đau ở bệnh nhân có tụ máu bìu thì có khả năng là nhồi máu tinh hoàn hoặc xoắn dây tinh.  

Đối với vết thương bìu phải tìm lỗ vào và ra. Tới 75% bệnh nhân nam có kèm theo tổn thương phối hợp. Khám cẩn thận bìu đối diện và vùng tầng sinh môn, loại trừ tổn thương bìu phía bên kia, niệu đạo hành và trực tràng. Khám đánh giá mạch máu đùi và mách máu lớn vùng tổn thương.

Cẩn thận toàn diện trong việc khám những bệnh nhân này vì nguy cơ nhiễm viêm gan B và C cao. Và theo nghiên cứu của Chile năm 1998, 60% bệnh nhân này có nghiện hút lúc chấn thương.[9] Thử nước tiểu loại trừ nhiễm trùng tiểu phối hợp.

Siêu âm Doppler bìu có tác dụng đánh giá tổn thương bìu, rách bao trăng thể hang tinh hoàn là hình ảnh vỡ tinh hoàn. Tụ máu bìu thường kèm dầy da bìu.

Phương tiện hình ảnh tiếp theo là MRI cho hình ảnh tương đương. Tuy nhiên chẩn đoán cuối cùng của chấn thương tinh hoàn là trên bàn mổ.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa ở bệnh nhân chấn thương đơn giản, bìu vẫn còn nguyên vẹn. Bao gồm nâng đỡ bìu  NSAID, túi nước đá, và nghỉ ngơi trong vòng 24-48 giờ.

Nâng đỡ bìu là làm cho bìu ít di động, là trầm trọng thêm tổn thương. Kháng viêm không gây nghiện. Túi nước đá đấp trong vùng háng làm giảm sưng trong vòng 4 giờ trong giai đoạn cấp.

Nếu có nhiễm trùng tiểu thì nên cho kháng sinh kết hợp.

Nếu theo dõi trong quá trình điều trị nội mà không thấy giảm phải dùng siêu âm Doppler đánh giá lại. Trong trường hợp tinh hoàn bị đẩy đi chỗ khác có thể chỉnh lại bằng tay, tỷ lệ thành công là 15%, sau đó phẫu thuật cố định tinh hoàn lại.

Điều trị phẫu thuật

Chấn thương xuyên thấu hay vết thương cần phải phẫu thuật thám sát, trừ những trương hợp vết thương nhỏ không đáng kể bên ngoài. Chấn thương kín mà tràn máu tinh mạc phải phẫu thuật thám sát. Tuy nhiên vài trung tâm không mổ nếu tràn máu tinh mạc ít dưới 5 cm.

 
Khi phẫu thuật khâu lại tinh hoàn có nguy cơ teo tinh hoàn và hoại tử. Nếu chậm trễ trong phẫu thuật chỉnh sửa lại thì sẽ làm cho giảm khả năng sinh tinh và chức năng nội tiết. Lee và cs (2008) báo cáo 20% bệnh nhân bảo tồn tinh hoàn sẽ có teo tinh hoàn khi theo dõi bằng siêu âm mà sau đó phải cắt 2 tinh hoàn.[12]

Phẫu thuật cắt bỏ mỗ hoại tử, tưới rửa dồi dào, cầm máu cẩn thận và đóng lại bao trắng tinh hoàn. Ngay cả nếu 50% chủ mô tinh hoàn phả hủy. Thì cắt lọc bảo tồn cũng cần thiết.^[13] Yap và cs (2006) báo cáo trong trường hợp cả hai tinh hoàn bị tổn thương thì phần mô còn lại có thể gộp chung thành 1 tinh hoàn cũng thành công.^[14] đặt dẫn lưu và kháng sinh phổ rộng.

Tổn thương ống dẫn tinh hoặc mào tinh hoàn có thể chỉnh sửa nhờ vi phẫu. Cắt tinh hoàn hiếm khi thực hiện, trừ khi tinh hoàn bị hoàn. Tổn thương tinh hoàn thường kèm mất da tinh hoàn, nếu mất da thì xử trí theo 3 hướng sau đây: 

• Cách ưa thích là sử dụng da bìu còn lại khâu đóng lại bìu. Tối thiểu 20% da bìu còn lại cũng có thể chứa được các thành phần của bìu, cắt lọc và tưới rửa cẩn thận trước khi đóng lại.
• Nếu da bìu còn lại hông đủ thì di chuyển tinh hoàn lại vị trí nào đó. Tối ưu là làm 1 túi dưới da vùng đùi. Sau đó tái tạo bìu trong 4-6 tuần. Nhiệt độ của đùi thường thấp hơn cơ thể 10 độ, cũng thích hợp cho quá trình sinh tinh. Ramdas và cs (2007) báo cáo 1 kĩ thuật mới ghép tinh hoàn vào mặt trước cánh tay sau đó chuyên xuống bìu trong thời gian thích hợp.^[15]
• Cách cuối cùng là để hở tinh hoàn đắt gạc ẩm ướt với nước muối sinh lý cho tới khi mọc mô hạt. Trong vòng 1 tuần sẽ ghép da, da lấy ghép thường là da mặt trong đùi.  

Đứt lìa tinh hoàn trong vòng 8 giờ có thể nối lại bằng vi phẫu. Vì thế nên mời khám chuyên gia là cần thiết trong đa chấn thương.^[16] Lấy tinh trùng đi trữ lạnh cũng cần phải xem xét. Lưu ý rằng bệnh nhân tâm thần có tỷ lệ rất cao tái diễn.

Kết quả và tiên lượng

Chấn thương tinh hoàn tương đối hiếm. Khi gặp, đa số là chấn thương kín. Hỏi bệnh sử siêu âm bìu rất là quang trọng trong những bệnh nhân này để đánh giá tổn thương. 

Phẫu thuật thám sát cho tất cả vết thương bìu làm gia tăng khả năng cứu sống tinh hoàn, thời gian nằm vện ngắn. Phonsombat và cs (2008) thấy rằng tỷ lệ cứu sống tinh hoàn trong vết thương do đạn bắn cao hơn do dao đâm, vì đạn bắn ít ảnh hưởng lên thừng tinh.^[13]

Phẫu thuật tái tạo vết thương tinh hoàn do đạn bắn đạt tỷ lệ thấp hơn.

Soạn theo Emedicine Medscape Urology

----------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Chandra RV, Dowling RJ, Ulubasoglu M, Haxhimolla H, Costello AJ. Rational approach to diagnosis and management of blunt scrotal trauma. Urology. Aug 2007;70(2):230-4.
2. Buckley JC, McAninch JW. Use of ultrasonography for the diagnosis of testicular injuries in blunt scrotal trauma. J Urol. Jan 2006;175(1):175-8.
3. Cubillos J, Reda EF, Gitlin J, Zelkovic P, Palmer LS. A conservative approach to testicular rupture in adolescent boys. J Urol. Oct 2010;184(4 Suppl):1733-8. 
4. Joudi FN, Lux MM, Sandlow JI. Testicular rupture secondary to paint ball injury. J Urol. Feb 2004;171(2 Pt 1):797.
5. Frauscher F, Klauser A, Stenzl A, Helweg G, Amort B, zur Nedden D. US findings in the scrotum of extreme mountain bikers. Radiology. May 2001;219(2):427-31.
6. Jecmenica DS, Alempijevic DM, Pavlekic S, Aleksandric BV. Traumatic testicular displacement in motorcycle drivers. J Forensic Sci. Mar 2011;56(2):541-3.
7. Ko SF, Ng SH, Wan YL, et al. Testicular dislocation: an uncommon and easily overlooked complication of blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med. Mar 2004;43(3):371-5.
8. Wan J, Corvino TF, Greenfield SP, DiScala C. Kidney and testicle injuries in team and individual sports: data from the national pediatric trauma registry. J Urol. Oct 2003;170(4 Pt 2):1528-3; discussion 1531-2. 
9. Cline KJ, Mata JA, Venable DD, Eastham JA. Penetrating trauma to the male external genitalia. J Trauma. Mar 1998;44(3):492-4.
10. Valentino M, Bertolotto M, Derchi L, Bertaccini A, Pavlica P, Martorana G, et al. Role of contrast enhanced ultrasound in acute scrotal diseases. Eur Radiol. Jun 2 2011
11. Srinivas M, Degaonkar M, Chandrasekharam VV, Gupta DK, Hemal AK, Shariff A. Potential of MRI and 31P MRS in the evaluation of experimental testicular trauma. Urology. Jun 2002;59(6):969-72.
12. Lee SH, Bak CW, Choi MH, Lee HS, Lee MS, Yoon SJ. Trauma to male genital organs: a 10-year review of 156 patients, including 118 treated by surgery. BJU Int. Jan 2008;101(2):211-5. 
13. Phonsombat S, Master VA, McAninch JW. Penetrating external genital trauma: a 30-year single institution experience. J Urol. Jul 2008;180(1):192-5; discussion 195-6.
14. Yap SA, DeLair SM, Ellison LM. Novel technique for testicular salvage after combat-related genitourinary injury. Urology. Oct 2006;68(4):890.e11-2.
15. Ramdas S, Thomas A, Arun Kumar S. Temporary ectopic testicular replantation, refabrication and orthotopic transfer. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(7):700-3. 
16. A Ward M, L Burgess P, H Williams D, E Herrforth C, L Bentz M, D Faucher L. Threatened fertility and gonadal function after a polytraumatic, life-threatening injury. J Emerg Trauma Shock. Apr 2010;3(2):199-203
17. Molokwu CN, Doull RI, Townell NH. A novel technique for repair of testicular rupture after blunt trauma. Urology. Oct 2010;76(4):1002-3.