Chủ Nhật, 3 tháng 2, 2013

Bướu niệu mạc của bể thận và niệu quản

Bướu niệu mạc của thận và niệu quản tương đối hiếm. Ở bể thận chiếm 10% tất cả các loại bướu ở thận, và chỉ chiếm 5% trong tất cả bướu niệu mạc của đường tiết niệu. Bướu niệu quản chiếm phân nửa so với bướu bể thận. Ung thư tế bào chuyển tiếp chiếm khoảng 95% trong tất cả các bướu niệu mạc.

Dịch tể học

Tần suất xuất hiện 
  • Ở các nước phương tây tỷ lệ 1-2 trong 100.000[1]
  • Tuổi trung bình mắc bệnh là 65 tuổi
  • Tần suất mắc bệnh ung thư tế bào chuyển tiếp tăng theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất khoảng 70-80 tuổi
  • Bướu niệu mạc của đường tiểu trên thường gặp nam giới nhiều hơn nữ giới, nam nữ là 3:1. Tỷ lệ gặp gấp 2 lần người da trắng so với người gốc Phi. Không giống với bướu bàng quang trong đó 80% là bướu nông, chỉ có 40% là bướu nông.  
Nguyên nhân 

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quang trọng nhất của ung thư tế bào chuyển tiếp (TCC) của đường tiết niệu trên tằng nguy cơ gấp 3 lần. Nguy cơ hút thuốc lá gây 70% ở nam và 30% ở nữ.

Uống cà phê làm tăng nhẹ nguy cơ TCC đường tiểu trên; yếu tố nguy cơ này đặc biệt có ở những người uống hơn 7 cốc cà phê mỗi ngày. Lạm dụng thuốc giảm đau cũng là yếu tố nguy cơ của bướu niệu mạc. Không phụ thuộc hay hiệp đồng vớ hoại tử nhú thận. Tiếp xúc lâu dài với thuốc giảm đau như phenacetin gây nên bệnh lý thận và làm tăng nguy cơ TCC của đường tiết niệu trên 70%. Xơ hoá màng đáy, là dấu hiệu của lạm dụng thốc giảm đau thấy trong 15% bệnh nhân có bướu niệu mạc tiết niệu trên. Trái lại, Shih và cs mô tả nguy cơ sẽ giảm khi ệnh nhân ngưng hút thuốc hơn 10 năm và sử dụng giảm đau kháng viêm nonsteroid.[2]

Tiếp xúc hoá chất công nghiệp hoá dầu, nhựa, công nghiệp hắc ín cũng có liên quan tới nguy cơ gia tăng TCC, ít ặp hơn là adenocarcinoma của đường tiểu trên. 

Cyclophosphamide cũng có liên quan nguy cơ bướu niệu mạc, đặc biệt khi chuyển hoá thành chất acrolein. Nhưng loại ung thư nào có liên quan với chất này đều có độ ác tính rất cao.

Bướu niệu mạc của đường tiểu trên kết hợp với  bệnh thận Balkan, đó là viêm thận mô kẻ thoái triển do tiêu thụ aristolochic acid (có trong vài thực vật của vùng  Balkan). Bướu kết hợp bệnh thận vùng Balkan thường có độ ác tính thấp, nhiều vị trí, và có cả hai bên khác ới TCC do những nguyên nhân khác.  Cuối cùng di truyền cũng đóng vai trò quang trọng trong TCC. TCC cũng thường kết hợp hội chứng Lynch typ1 II ( ung thư  đại trực tràng không polýp di truyền). Nếu bệnh nhân trên 60 tuổi nên điều tra thêm yếu tô di truyền xem có hội chứng  Lynch trong gia đình không.

Sinh lý bệnh học 

Các loại bướu niệu mạc của đường tiểu trên

Ung thư tế bào chuyển tiếp là loại ung thư hay thường gặp chiếm trên 95% bướu niệu mạc của đường tiểu trên. Ung thư tế bào chuyển tiếp có liên quan mật thiết với hút thuốc lá. Ung thư tế bào vảy chiếm 1-7% trong các bướu niệu mạc của đường tiểu trên. Ung thư tế bào vảy thường do viêm nhiễm kéo dài trên bệnh nhân có sỏi san hô. Bệnh nhân một khi đã mắc bệnh thường có bướu có độ ác tính từ trung bình đến nặng và bướu thường ở giai đoạn tiến xa.

Bướu adenocarcinoma chiếm tỷ lệ ích hơn 1% của đường tiểu trên, cũng hay thường kết hợp nhiễm trùng hay tắt nghẽn kéo dài.

Bướu gai lộn ngược (inverted papilloma) là tổn thương ít gặp, lành tính, tuy nhiên đôi khi cũng chuyển ác tính. 

Cơ chế phân tử và chất đánh dấu ung thư

Cơ chế

Vài cơ chế phân tử trong sự phát sinh bướu niệu mạc tế bào chuyển tiếp của đường tiết niệu trên. Những gen ức chế bướu như là P19, P16, RB1, và P53. Mất gen P53, P19, và P16 thường có trong bướu có độ ác thấp, trong khi mất gen RB1 thường gặp trong bướu có độ ác cao, bướu hung hãn hơn.[3]

Chất đánh dấu ung thư

Sự bất ổn định vệ tinh bướu (tumor microsatellite instability - MSI) cũng đã được nghiên cứu như là chỉ dấu tiên lượng cho bướu niệu mạc đường tiểu trên. Nói chung, khi mức MSI cao thì có tiên lượng xấu, đặc biệt nếu bệnh nhân trẻ giai đoạn bướu là T2 hoặc T3/N0.[4, 5]

E-cadherin, hypoxia-inducible factor-1α, Ki-67, survivin (a protein apoptosis inhibitor), epidermal growth factor receptor (EGFR), và telomerase RNA component được xác định như là chất đánh dấu ung thư độc lập cho bệnh tiến triển hay tiên lượng xấu. Tuy nhiên chưa có chất nào được đưa vào sử dụng rộng rãi.[6, 7, 8, 9] Trong một phân tích đa biến, P53 không được sử dụng dự đoán tiên lượng độc lập.[10]

Survivin gần đây được đo trong nước tiểu rất nhạy và đặc hiệu khi có hiện diện tế bào ác tính .[11] 

Bướu lan

Bướu tế bào chuyển tiếp có khuynh hướng lan từ cao xuống thấp. Chẳng hạn có nghiên cứu thấy có tỷ lệ cao tái phát ở mỏm cụt niệu quản ở bệnh nhân cắt thận và cắt không hết niệu quản. Trái lại ung thư hiếm khi tái phát vị trí đầu gần của niệu quản.

Khoảng 30-70% bệnh nhân có bướu niệu mạc của đường tiểu trên có bướu bàng quang tại bất kỳ thời điểm nào trong tiến trình bệnh của họ. Nguy cơ bướu niệu mạc của đường tiểu trên ở bệnh nhân có bướu bàng quang là 2-4%, nhưng tỷ lệ này là 21-25% nếu bướu bàng quang là CIS. Vì vậy, độ ác tính cao dường như gia tăng ung thư của đường tiết niệu trên. Một phân tích 1069 bệnh nhân ung thư với 10 năm theo dõi thấy tái phát đường tiết niệu trên là 2.5% thời gian trung bình là 3.3 năm.[12]

Bướu lan qua hệ tĩnh mạch là một dạng khác của bướu niệu mạc tiết niệu. Vị trí di căn phụ thuộc vào vị trí bướu nguyên thủy, bao gồm cạnh động mạch chủ, cạnh tĩnh mạch chủ, động mạch chậu chung cùng bên và động mạch chậu.

Di căn theo đường máu cũng hay xảy ra, gan, phổi, xương là những vị trí hay có di căn. 

Phân bố ung thư niệu mạc của đường tiết niệu trên

58% bướu trong bể thận, 35% bướu trong niệu quản (73% trong đoạn niệu quản xa), 7% có cả trong thận và niệu quản, và 2-5% có cả hai bên. 

Triệu chứng

  • Tiểu máu đại thể hay vi thể (75%) là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bướu niệu mạc bể thận và niệu quản. 
  • Đau lưng do tắt nghẽn dần dần căng trướng hệ thống bài tiết của thận và niệu quản hoặc đau quặn thận do tắt nghẽn bởi máu cục. 
  • Khối vùng hông lưng ghi nhận 10-20%.
  • Tiểu khó (6%) được báo cáo; vài bệnh nhân có triệu chứng kích thích đường tiểu dưới như nóng rát khi tiểu
  • Sụt cân, chán ăn, khối vùng hông lưng, đau xương là triệu chứng của bệnh di căn xa gặp trong một số ít bệnh nhân
Chỉ định điều trị
 
Cắt thận niệu quản và 1 phần bàng quang là điều trị trị chuẩn cho ung thư niệu mạc của đường tiết niệu trên. Hiện tại, được chỉ định trong trường hợp bướu niệu mạc bể thận lớn, bệnh xâm lấn vùng, có độ ác tính cao và giai đoạn trễ.

Cắt thận và niệu quản qua nội soi có ích lợi là ít mất máu và thời gian nằm viện ngắn. Tuy nhiên kiểm soát ung thư là như nhau.

Cắt một đoạn niệu quản với cắm lại niệu quản vào bàng quang, có thể sử dụng trong trường hợp bướu nông và có độ ác tính thấp, ở phần niệu quản xa, gần bàng quang.

Phẫu thuật giữ lại thận được áp dụng cho những trường hợp bướu nhỏ, có độ ác thấp, bướu nông. Thêm vào đó những bệnh nhân có nguy cơ lọc máu sau cắt thận-niệu quản những người không có khả năng cắt thận toàn phần. 

Giải phẫu liên quan

Bể thận

Bể thận là thành phần của hệ thống thu thập nước tiểu, hợp lưu của 2-3 đài thận lớn.

Niệu quản

Niệu quản có chiều dài 20-30cm, là một cấu trúc hình ống nằm trên cớ thắt lưng. nó uốn cong hình chữ S, chạy vào trong khớp cùng chậu sau đó chạy dọc bên trước khi chui vào bàng quang. Trong bàng quang nó chạy một đoạn dưới niêm.

Mô học

Bể thận và niệu quản được lót bởi niêm mạc tế bào chuyển tiếp. Lớp dưới nữa là lớp lamina propria. Ngoài lớp lamina propria là lớp cơ trơn xếp theo hình xoắn ốc và dọc. Lớp ngoài cùng là lớp mô liên kết gọi là lớp adventitia.

Điều trị

Có 2 dạng điều trị trong bướu niệu mạc đường tiểu trên là điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân.

Điều trị hóa chất tại chỗ bao gồm bơm BCG hoặc mitomycine C. Những chất này được bơm qua đường xuôi dòng mở thận ra da hay ngược dòng qua thông niệu quản. Đối với bệnh có độ ác tính cao, cắt thận có chống chỉ định tương đối hay tuyệt đối, hay có bệnh cả hai bên, hay chức năng thận kém. Tác dụng của nó là giảm tái phát và làm chậm phát triền của bướu, và cải thiện tỷ lệ sống còn không được thiết lập.[19]

Hơn nữa cho thuốc này như vậy cần phải nhập viện cần có điều dưỡng có kỹ năng để tránh truyền mạnh nhanh thuốc có thể vào đại tuần hoàn.

BCG là dạng biến đổi của vi trùng lao Mycobacterium tuberculosis, và sử dụng nó của có thể xảy ra dù ít là nhiễm lao. Để phòng ngừa biến chứng nay thì không nên bơm khi bệnh nhân có tiểu máu

Bướu nông (Ta, T1) và ung thư carcinoma in situ

Điều trị ban đầu: Điều trị ban đầu là BCG, có thể sử dụng trong carcinoma in situ và có thể là điều trị triệt căn, nhưng nó cũng có thể dùng cho bệnh nhân không thể phẫu thuật được. tỷ lệ tái phát cao 50%.[20]

Điều trị bổ túc: Điều trị bổ túc là điều trị bơm mitomycine C ngược dòng hay bơm qua da. Không có tác dụng của BCG cho tác dụng điều trị này.[21] Hiệu quả của điều trị của thuốc này chưa được chứng minh tốt vì nghiên cứu hồi cứu nhỏ và bệnh nhân thì không đồng nhất và đặc tính của bướu.

Keeley và Bagley báo cáo sử dụng mitomycin qua đường bơm ngược chiều trong 19 bệnh nhân. [22]  Họ thấy 54% tái phát trong vòng 30 tháng theo dõi. Không bệnh nhân nào có bệnh tiến triển. trong khi bơm 1 liều duy nhất mitomycine sau cắt thận và niệu quản vì TCC, nguy cơ mắc bệnh bướu bàng quang giảm 40% trong năm đầu sau mỗ.[23]

Hiệu quả và an toàn của doxorubicine như là điều trị hỗ trợ chỉ được nghiên cứu trên một số lượng ệnh nhân có giới hạn. Trong 10 bệnh nhân nghiên cứu, 50% bệnh nhân có thời gian không bệnh trong thời gian 4-53 tháng. Không có biến chứng nào liên quan tới điều trị.[24]

Cần có nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để đánh giá. 

Bướu xâm lấn (T2) tiến trễn tại chỗ (T3-T4)

Hoá trị: MVAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin) xem như là điều trị chuẩn. Tuy nhiên sự kết hợp này thường có giới hạn do độc tính của hoá chất. Tỷ lệ đáp ứng với điều trị, thời gian bệnh tiến triễn, và tỷ lệ bệnh sống còn giống như  MVAC, nhưng ít độc tính hơn. Gemcitabine với cisplatin bây giờ xem như là lựa chọn ban đầu cho điều trị. 

Hoá trị hỗ trợ và tân hỗ trợ: Sử dụng và lợi ích 2 phương pháp này được nghiên cứu rất nhiều trong bướu bàng quang. Lợi ích có được tỷ lệ thấp tái phát rất cao, cao tới 50%; tuy nhiên, chưa có chứng minh về tỷ lệ sống còn. Nghiên cứu không có tính ngẫu nhiên.[25]

Trong một xuất bản năm 2009 háo trị hỗ trợ trong Bướu Niệu Mạc Đường Tiểu Trên, trong tổng số  1390 tổng số bệnh nhân, 542 bệnh nhân xác định là yếu tố nguy cơ cao (pT3N0, pT4N0, và/hoặc N+). 120 bệnh nhân (22%) nhận điều trị hỗ trợ. Không có sự khác nhau trong tỷ lệ sống còn; tuy nhiên nhóm bệnh nhân nhận điều trị  hoá chất thường có độ ác tính cao và giai đoạn trễ.[26]

Ở bệnh nhân có độ ác cao có tân hỗ trợ, thấy có giảm giai đoạn, và đáp ứng hoàn toàn trong 14% bệnh nhân.[27] 

Việc hoá trị hỗ trợ sau cắt thận niệu quản được nghiên cứu có giới hạn.

Xạ trị: Xạ trị đóng vai trò điều trị tạm bợ có vai trò giảm đau và chảy máu. Czito và cs (2004) báo cáo sử dụng xạ trị sau cắt đốt buớu T3 và T4 và/hoặc hạch dương tính trong TCC. Trong nghiên cứu hồi cứu 31 bệnh nhân từ năm 1970 -1997, xạ trị kèm với hóa trị cisplatin làm gia tăng thời gian sống còn 5 năm.[28]

Bệnh di căn và hạch dương tính

Hóa trị:  Như đã nói ở trên, MVAC là điều trị chuẩn đã bị thay thế bằng gemcitabine và cisplatin. Không có bằng chứng đủ mạnh về việc sử dụng hóa trị toàn thân trong bệnh đã di căn. Do tính chất hiếm của bệnh bướu niệu mạc mà đã di căn và không có nghiên cứu tiền cứu.[25]

Hơn nữa, khoảng 50% bệnh nhân bệnh đã di căn không thể hoá trị bằng công thức có chứa cisplatin.[29]

Tiêu chuẩn loại trừ không thể hoá trị với cisplatin là:
  • Tình hình sức khoẻ chung (performance status) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ≥ 2
  • Creatinine clearance <60>
  • Giảm thính lực mức độ 2 (Grade 2)
  • Bệnh thần kinh ngoại biên mức độ 2 (Grade 2) hay hơn
  • Suy tim theo New York Heart Association từ độ III
Ở bệnh nhân có thận suy, lựa chọn hoá trị bị giới hạn:
  • Gemcitabine và carboplatin[30] - Đáp ứng toàn bộ (overall response rate), 41.2%; sống còn trung bình, 9.3 tháng.
  • Methotrexate, carboplatin, và vinblastine[30] - Đáp ứng toàn bộ, 30.3%; sống trung bình, 8.1 tháng
  • Gemcitabine và cisplatin được cho mỗi 2 tuần (liều chẻ ra)[31] - Đáng ứng từng phần (partial response), 39%; bệnh ổn định, 31%; thời gian sống trung bình bệnh không tiến triễn (median progression-free survival) 3.5 tháng tỷ lệ sống toàn bộ 8.5 tháng
De Santis và cộng sự đã chia ngẫu nhiên bệnh nhân gemcitabine và carboplatin so sánh với methotrexate, carboplatin, và vinblastine và thấy kết quả giống nhau có ý nghĩa thống kê.[30]

Phẫu thuật

Cắt thận và niệu quản với chóp bàng quang xem như là điều trị chuẩn cho bệnh nhân có bướu niệu mạc bể thận lớn, bệnh có xâm lấn vùng, bệnh có độ ác cao hay giai đoạn trễ.

Cắt một phần niệu quản, và cắm niệu quản vào bàng quang được áp dụng cho bướu niệu quản đoạn xa, có độ ác thấp và giai đoạn còn sớm. Không mai mắn, do bướu tế bào chuyển tiếp niệu mạc thường có nhiều vị trí, tỷ lệ tái phát cùng bên là 25% hay hơn khi cắt niệu quản.

Phẫu thuật giử lại thận, như cắt niệu quản và kết hợp cắt đốt bướu niệu mạc qua nội soi. Theo kinh điển, bệnh nhân có bướu nhỏ, có độ ác tính thấp thì nên làm theo cách tiếp cận này. Thông thường sử dụng cách này khi có thận độc nhất, hay bệnh có cả hai bên, chức năng thận bị ảnh hưởng, hay có bướu khác đi kèm, hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật.

Mỗ hở cắt thận và niệu quản

Cắt thận và niệu quản áp dụng cho bướu lớn, có độ ác cao hay bướu xâm lấn tại chỗ của bể thận hay niệu quản đoạn gần. Hay trong các trường hợp bướu nhiều vị trí, tái phát nhiều lần không thể làm nội soi cắt được. Đây là phương pháp cắt bỏ thận, niệu quản và một phần bàng quang quanh miệng niệu quản qua đường mỗ hở ở hông lưng và một đường mỗ Gibson vùng hố chậu. Cũng có thể làm tương tự như vậy qua nội soi ổ bụng hay sau phúc mạc.

Trong cả 2 loại mỗ như trên, cắt bàng quang quanh miệng niệu quản là bắt buộc và đem lại nhiều lợi ích[32]
Có rất nhiều cách tiếp cận hiệu quả để cắt phần bàng quang quang niệu quản,[33] như sau:
  • Mỗ hở cát và khâu lại bàng quang
  • Qua nội soi (endoscopic) "giật"
  • Cắt qua niệu đạo trong lòng niệu quản
  • Kỹ thuật lộn ngược niệu quản (intussusception)
Nạo hạch, phẫu thật sẽ mất thêm thời gian, chủ yếu để đánh gía giai đoạn có tác dụng tốt cho điều trị.

Cắt thận niệu quản qua nội soi ổ bụng hay sau phúc mạc

Chỉ định và kết quả về mặt ung thư tương tự như mỗ hở

Những phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, trong ổ bụng hay có sự giúp bằng tay đã được mô tả. Kỹ thuật nào tối ưu thì tùy thuộc vào phẫu thuật viên.

So sánh mỗ hở và nội soi

Thời gian mỗ là tương tự nhau. Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn và thẫm mỹ.[34]

Nghiên cứu gần đây kết quả về mặt ung thư là như nhau.[34, 35]

Simone và cs thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên mất máu thấp (104 vs 430 mL, P < .001) à thời gian nằm viện ngắn (2.30 vs 3.65 d, P < .001) của nội soi so với mỗ hở. Về mặt tỷ lệ sống còn sau 5 năm cũng không có khác nhau (89.9% vs 79.8%) và tỷ lệ sau 5 năm không có di căn (77.4% vs 72.5%) thì mỗ hở tốt hơn.[34]

Vào năm 2012 có phân tích meta so sánh nội soi và mỗ hở cho thấy mỗ nội soi có tái phát và di căn xa thấp. Còn di căn tại chỗ là như nhau.[36]

Nhiều phẫu thuật viên xem bướu lớn di căn tại chỗ (T3/T4) là chống chỉ định cho mỗ nội soi.

Cắt niệu quản đoạn xa

Niệu quản đoạn xa có độ ác cao hay bướu lớn có thể điều trị bằng cách cắt niệu quản đơn thuần và cắm niệu quản vào bàng quang. Jeldres và cs thấy về phương diện ung thư sống còn sau 5 năm là như nhau so với cắt thận niệu quản, không cần quan tâm tới giai đoạn.[37] 

Điều trị qua nội soi niệu quản

Nội soi niệu quản cho ta phương pháp điều trị có thể bảo tồn được thận trong phương pháp cắt thận và niệu quản truyền thống. Và có thể sử dụng trong bệnh nhân với chức năng thận suy, bệnh cả hai bên, hoặc có những chống chỉ định cắt thận niệu quản. Chỉ định cho bướu niệu mạc có độ ác thấp. Tuy nhiên, phải theo dõi đường tiểu trên và không xem như đây là phương pháp điều trị triệt để.

Soi niệu quản cho phép xử lý tất cả các bướu dọc theo niệu quản, sinh thiết bằng dao lạnh hay basket dẹt dùng để lấy mẫu mô và giai đoạn của bệnh để có hướng điều trị tương lai

Sử dụng laser Nd:YAG và Ho:YAG, cũng như sử dụng dao điện nhỏ 2F-3F, có thể cắt bướu niệu quản qua nội soi. Có thể cắt và đốt.

Trong năm 2012, có một phân tích giữa soi niệu quản và đường qua da thực hiện bởi Cutress và cs,[19] bao gồm 22 nghiên cứu qua đường soi niệu quản với 736 bệnh nhân  và 11 nghiên cứu đường tiếp cận qua da với 288 bệnh nhân. Không có nghiên cứu nào so sánh với cắt thận niệu quản. Khoảng 20% bệnh nhân cuối cùng phải cần có cắt thận và niệu quản. Tái phát của đường tiểu trên rất cao, khoảng 52% trong nhóm nội soi niệu quản, 375 trong nhóm làm qua da. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 72% trong nhóm soi niệu quản, 79% trong nhóm làm qua da. Tỷ lệ sống còn đặc hiệu của bệnh là 91% trong nhóm soi niệu quản và 89% trong nhóm lấy qua da.

Cũng trong 2012, Cutress và cs báo cáo kinh nghiệm 20 năm của họ.[38] Bảy mươi ba bệnh nhân có thời gian theo dõi hơn hầu hết các nghiên cứu, ít nhất 63 tháng. 19% bệnh nhân chuyển cắt thận và niệu quản. Tái phát ở đường tiết niệu trên là 68%. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 69,7% và tỷ lệ sống còn không bệnh 88,9% sau 5 năm.

Một nghiên cứu khác 90 bệnh nhân với bướu niệu mạc đường tiết niệu trên được xử lý qua nội soi, những người có tiền sử bướu bàng quang. Họ thấy là tỷ lệ ống còn không tái phát sau 5 năm là 29%. Tác giả của bài báo này khuyên mức độ xâm hại của phẫu thuật dựa vào độ ác tính và giai đoạn.[39] 

Grasso và cs báo cáo kinh nghiệm 15 năm điều trị lấy bướu qua soi niệu quản và kết luận rằng điều trị qua soi niệu quản là có thể chấp nhận được cho bướu có độ ác thấp.[40] 

Vài lưu ý khi làm nội soi niệu quản cho bướu đường tiểu trên[41] :
  • Lấy đủ mẫu ể làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, chuẩn đoán độ ác tính
  • Làm tối thiểu để tránh biến chứng hẹp niệu quản khi sử dụng đốt điện 
  • Dẫn lưu bàng quang bằng thông nhỏ để tăng cường độ sáng khi làm thao tác, thường bị giới hạn do máu chảy
  • Để thuận lợi cho việc cắt nên hạn chế tốc độ thở của bệnh nhân.
Điều trị phẫu thuật qua da

Bằng đường qua da có thể sử dụng ống soi lớn, có thể cắt những bướu bể thận lớn. Qua đường qua da này có thể bơm hoá trị như là BCG hay mitomycine C. Cách tiếp cận này có thể áp dụng trong những trường hợp bướu có độ ác thấp. Tuy nhiên, chiến lược bảo tồn thận này cần thiết phải theo sát.   

Kỹ thuật qua da này cho phép bảo tồn thận trong trường hợp bướu lớn bể thận và niệu quản đoạn gần. Kỹ thuật này có thể cho ta cắt sâu xuống chân bướu để đánh giá chính xác giai đoạn của bướu. Bướu có thể di căn theo đường hầm nhưng hiếm.

Cắt thận niệu quản tận gốc so với các phương pháp bảo tồn, cắt qua nội soi

Không có nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh đã được thực hiện, và không có nghiên cứu nào theo dõi lâu dài. Có sai sót về cách chọn mẫu như làm nội soi thường chọn bướu nhỏ có độ ác tính thấp, giai đoạn còn sớm.

Tỷ lệ sống còn sau 5 năm ở bệnh nhân có độ ác thấp giống nhau, 86,2-199% so với 87,4-89%.[42, 43]
Silberstein và cs, trong năm 2012, cho thấy kết quả về phương diện ung thư là như nhau, có giảm độ lọc cầu thận trong nhóm cắt thận niệu quản toàn phần hơn trong nhóm làm nội soi qua đường tự nhiên bảo tồn.[44]

Nạo hạch

Có một nghiên cứu mô tả lợi ích nạo hạch rộng trong lúc mỗ hở.[45]

Theo dõi

Theo dõi dựa vào độ ác tính của bướu và phương pháp thực hiện. Trong trường hợp cắt thận và niệu quản thì tái phát tại chỗ thường hiếm. Tái phát tại bàng quang rất khác nhau tùy nghiên cứu 15-20% vậy nên theo dõi bàng quang. Trong điều trị bảo tồn với kỹ thuật nội soi, khoảng thời gian theo dõi nên gần nhau bằng cách soi niệu quản kiểm tra trong phòng mỗ. Vậy nên theo dõi sát tái phát đường tiết niệu trên trong phẫu thuật bảo tồn thận. 

Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ không có hướng dẫn nào để theo dõi bệnh nhân. Phần lớn chấp nhận là soi bàng quang và thử tế bào học nước tiểu mỗi 3 tháng, trong năm đầu và mỗi 6 tháng trong những năm tiếp theo. Chụp CT scan hệ niệu, UIV hoặc chụp niệu quản ngược chiều nên thực hiện mỗi 3 hoặc 6 tháng. Soi niệu quản mỗi 3 tháng. Soi bàng quang mỗi 6 tháng trong 5 năm.  

Soi niệu quản và tế bào học nước tiểu có độ nhạy 93,4% và độ đặc hiệu 65,2%. Chụp x-quang niệu quản ngược chiều  độ nhạy và đặc hiệu là 71.7% và 84.7%, tương ứng.[46]

Tế bào học nước tiểu khi có tiểu máu có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu rất cao. 

Nếu có tái phát thì làm cắt đốt nội soi lại 

Hệ tiết niệu đối bên nên đánh giá bằng x-quang hoặc tế bào học nước tiểu một năm 1 lần

Một vài chất đánh dấu ung thư mới như FISH có thể giúp ích trong bướu niệu mạc.

Siemens và cs thực hiện nghiên cứu tiền cứu thấy sản phẩm thoái triển của fibrin hay fibrinogen (FDP), kháng nguyên bướu bàng quang (BTA), và tế bào học nước tiểu đạt độ nhạy 100%, 50%, và 29%, tương ứng, trong việc tầm soát bướu niệu mạc. Độ đặc hiệu là 83%, 62%, và 59% cho FDPs, BTA, và tế bào học, tương ứng.[47]

Dịch theo emedicine.medscape.com/urology
--------------------------------------------------------------------------------------------------
  1. Roupret M, Zigeuner R, Palou J, Boehle A, Kaasinen E, Sylvester R. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. Eur Urol. Apr 2011;59(4):584-94. [Medline].
  2. Shih C, Hotaling JM, Wright JL, White E. Long-term NSAID use and incident urothelial cell carcinoma in the VITamins and Lifestyle (VITAL) study. Urol Oncol. Jul 11 2012;[Medline].
  3. Raman JD, Scherr DS. Management of patients with upper urinary tract transitional cell carcinoma. Nat Clin Pract Urol. Aug 2007;4(8):432-43. [Medline].
  4. Rouprêt M, Fromont G, Azzouzi AR, Catto JW, Vallancien G, Hamdy FC. Microsatellite instability as predictor of survival in patients with invasive upper urinary tract transitional cell carcinoma. Urology. Jun 2005;65(6):1233-7. [Medline].
  5. Roupret M, Catto J, Coulet F, Azzouzi AR, Amira N, Karmouni T. Microsatellite instability as indicator of MSH2 gene mutation in patients with upper urinary tract transitional cell carcinoma. J Med Genet. Jul 2004;41(7):e91. [Medline].
  6. Eltz S, Comperat E, Cussenot O, Rouprêt M. Molecular and histological markers in urothelial carcinomas of the upper urinary tract. BJU Int. Aug 5 2008;102(5):532-5. [Medline].
  7. Jeon HG, Jeong IG, Bae J, Lee JW, Won JK, Paik JH. Expression of Ki-67 and COX-2 in patients with upper urinary tract urothelial carcinoma. Urology. Aug 2010;76(2):513.e7-12. [Medline].
  8. Leibl S, Zigeuner R, Hutterer G, Chromecki T, Rehak P, Langner C. EGFR expression in urothelial carcinoma of the upper urinary tract is associated with disease progression and metaplastic morphology. APMIS. Jan 2008;116(1):27-32. [Medline].
  9. Jeong IG, Kim SH, Jeon HG, Kim BH, Moon KC, Lee SE. Prognostic value of apoptosis-related markers in urothelial cancer of the upper urinary tract. Hum Pathol. May 2009;40(5):668-77. [Medline].
  10. Lughezzani G, Burger M, Margulis V, Matin SF, Novara G, Roupret M. Prognostic factors in upper urinary tract urothelial carcinomas: a comprehensive review of the current literature. Eur Urol. Jul 2012;62(1):100-14. [Medline].
  11. Smith SD, Wheeler MA, Plescia J, Colberg JW, Weiss RM, Altieri DC. Urine detection of survivin and diagnosis of bladder cancer. JAMA. Jan 17 2001;285(3):324-8. [Medline].
  12. Sanderson KM, Cai J, Miranda G, Skinner DG, Stein JP. Upper tract urothelial recurrence following radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: an analysis of 1,069 patients with 10-year followup. J Urol. Jun 2007;177(6):2088-94. [Medline].
  13. Brien JC, Shariat SF, Herman MP, Ng CK, Scherr DS, Scoll B. Preoperative hydronephrosis, ureteroscopic biopsy grade and urinary cytology can improve prediction of advanced upper tract urothelial carcinoma. J Urol. Jul 2010;184(1):69-73. [Medline].
  14. Luo B, Li W, Deng CH, Zheng FF, Sun XZ, Wang DH. Utility of fluorescence in situ hybridization in the diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma. Cancer Genet Cytogenet. Mar 2009;189(2):93-7. [Medline].
  15. Mian C, Mazzoleni G, Vikoler S, Martini T, Knuchel-Clark R, Zaak D. Fluorescence in situ hybridisation in the diagnosis of upper urinary tract tumours. Eur Urol. Aug 2010;58(2):288-92. [Medline].
  16. Sarosdy MF, Kahn PR, Ziffer MD, Love WR, Barkin J, Abara EO. Use of a multitarget fluorescence in situ hybridization assay to diagnose bladder cancer in patients with hematuria. J Urol. Jul 2006;176(1):44-7. [Medline].
  17. Tavora F, Fajardo DA, Lee TK, Lotan T, Miller JS, Miyamoto H. Small endoscopic biopsies of the ureter and renal pelvis: pathologic pitfalls. Am J Surg Pathol. Oct 2009;33(10):1540-6. [Medline].
  18. Azemar MD, Comperat E, Richard F, Cussenot O, Roupret M. Bladder recurrence after surgery for upper urinary tract urothelial cell carcinoma: frequency, risk factors, and surveillance. Urol Oncol. Mar-Apr 2011;29(2):130-6. [Medline].
  19. Cutress ML, Stewart GD, Zakikhani P, Phipps S, Thomas BG, Tolley DA. Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review. BJU Int. Sep 2012;110(5):614-28. [Medline].
  20. Hayashida Y, Nomata K, Noguchi M, Eguchi J, Koga S, Yamashita S. Long-term effects of bacille Calmette-Guérin perfusion therapy for treatment of transitional cell carcinoma in situ of upper urinary tract. Urology. Jun 2004;63(6):1084-8. [Medline].
  21. Audenet F, Traxer O, Bensalah K, Roupret M. Upper urinary tract instillations in the treatment of urothelial carcinomas: a review of technical constraints and outcomes. World J Urol. Sep 25 2012;[Medline].
  22. Keeley FX Jr, Bagley DH. Adjuvant mitomycin C following endoscopic treatment of upper tract transitional cell carcinoma. J Urol. Dec 1997;158(6):2074-7. [Medline].
  23. O'Brien T, Ray E, Singh R, Coker B, Beard R. Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial). Eur Urol. Oct 2011;60(4):703-10. [Medline].
  24. See WA. Continuous antegrade infusion of adriamycin as adjuvant therapy for upper tract urothelial malignancies. Urology. Aug 1 2000;56(2):216-22. [Medline].
  25. Audenet F, Yates DR, Cussenot O, Roupret M. The role of chemotherapy in the treatment of urothelial cell carcinoma of the upper urinary tract (UUT-UCC). Urol Oncol. Sep 28 2010;[Medline].
  26. Hellenthal NJ, Shariat SF, Margulis V, Karakiewicz PI, Roscigno M, Bolenz C. Adjuvant chemotherapy for high risk upper tract urothelial carcinoma: results from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. J Urol. Sep 2009;182(3):900-6. [Medline].
  27. Matin SF, Margulis V, Kamat A, Wood CG, Grossman HB, Brown GA. Incidence of downstaging and complete remission after neoadjuvant chemotherapy for high-risk upper tract transitional cell carcinoma. Cancer. Jul 1 2010;116(13):3127-34. [Medline].
  28. Czito B, Zietman A, Kaufman D, Skowronski U, Shipley W. Adjuvant radiotherapy with and without concurrent chemotherapy for locally advanced transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. J Urol. Oct 2004;172(4 Pt 1):1271-5. [Medline].
  29. Galsky MD, Hahn NM, Rosenberg J, Sonpavde G, Hutson T, Oh WK. Treatment of patients with metastatic urothelial cancer "unfit" for Cisplatin-based chemotherapy. J Clin Oncol. Jun 10 2011;29(17):2432-8. [Medline].
  30. de Sa VK, Canavez FC, Silva IA, Srougi M, Leite KR. Isoforms of hyaluronidases can be a predictor of a prostate cancer of good prognosis. Urol Oncol. Jul-Aug 2009;27(4):377-81. [Medline].
  31. Morales-Barrera R, Bellmunt J, Suarez C, Valverde C, Guix M, Serrano C. Cisplatin and gemcitabine administered every two weeks in patients with locally advanced or metastatic urothelial carcinoma and impaired renal function. Eur J Cancer. Aug 2012;48(12):1816-21. [Medline].
  32. Lughezzani G, Sun M, Perrotte P, Shariat SF, Jeldres C, Budaus L. Should bladder cuff excision remain the standard of care at nephroureterectomy in patients with urothelial carcinoma of the renal pelvis? A population-based study. Eur Urol. Jun 2010;57(6):956-62. [Medline].
  33. Li WM, Shen JT, Li CC, Ke HL, Wei YC, Wu WJ. Oncologic outcomes following three different approaches to the distal ureter and bladder cuff in nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma. Eur Urol. Jun 2010;57(6):963-9. [Medline].
  34. Simone G, Papalia R, Guaglianone S, FerrieroEur Urol. Sep 2009;56(3):520-6. [Medline].
  35. Waldert M, Remzi M, Klingler HC, Mueller L, Marberger M. The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. BJU Int. Jan 2009;103(1):66-70. [Medline].
  36. Rai BP, Shelley M, Coles B, Somani B, Nabi G. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma (UUT-TCC): a systematic review. BJU Int. Nov 2012;110(10):1426-35. [Medline].
  37. Jeldres C, Lughezzani G, Sun M, Isbarn H, Shariat SF, Budaus L. Segmental ureterectomy can safely be performed in patients with transitional cell carcinoma of the ureter. J Urol. Apr 2010;183(4):1324-9. [Medline].
  38. Cutress ML, Stewart GD, Wells-Cole S, Phipps S, Thomas BG, Tolley DA. Long-term endoscopic management of upper tract urothelial carcinoma: 20-year single-centre experience. BJU Int. May 7 2012;[Medline].
  39. Krambeck AE, Thompson RH, Lohse CM, Patterson DE, Segura JW, Zincke H. Endoscopic management of upper tract urothelial carcinoma in patients with a history of bladder urothelial carcinoma. J Urol. May 2007;177(5):1721-6. [Medline].
  40. Grasso M, Fishman AI, Cohen J, Alexander B. Ureteroscopic and extirpative treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma: a 15-year comprehensive review of 160 consecutive patients. BJU Int. Mar 28 2012;[Medline].
  41. Nakada SY, Pearle MS. Totowa, NJ. Advanced endourology : the complete clinical guide. 154(5). Humana Press; 2006.
  42. Lucas SM, Svatek RS, Olgin G, Arriaga Y, Kabbani W, Sagalowsky AI. Conservative management in selected patients with upper tract urothelial carcinoma compares favourably with early radical surgery. BJU Int. Jul 2008;102(2):172-6. [Medline].
  43. Gadzinski AJ, Roberts WW, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Long-term outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma. J Urol. Jun 2010;183(6):2148-53. [Medline].
  44. Silberstein JL, Power NE, Savage C, Tarin TV, Favaretto RL, Su D. Renal function and oncologic outcomes of parenchymal sparing ureteral resection versus radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. J Urol. Feb 2012;187(2):429-34. [Medline].
  45. Kondo T, Nakazawa H, Ito F, Hashimoto Y, Toma H, Tanabe K. Impact of the extent of regional lymphadenectomy on the survival of patients with urothelial carcinoma of the upper urinary tract. J Urol. Oct 2007;178(4 Pt 1):1212-7; discussion 1217. [Medline].
  46. Chen GL, El-Gabry EA, Bagley DH. Surveillance of upper urinary tract transitional cell carcinoma: the role of ureteroscopy, retrograde pyelography, cytology and urinalysis. J Urol. Dec 2000;164(6):1901-4. [Medline].
  47. Siemens DR, Morales A, Johnston B, Emerson L. A comparative analysis of rapid urine tests for the diagnosis of upper urinary tract malignancy. Can J Urol. Feb 2003;10(1):1754-8. [Medline].
vào lúc

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét