Viêm tiền liệt tuyến mãn tính

Viêm tiền liệt tuyến mãn tính (tiếng anh chronic bacterial prostatitis CBP) là bệnh nhiễm trùng tiền liệt tuyến. CBP gây nên những triệu chứng rất phức tạp, tiêu chuẩn chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu tái phát, cùng một nguyên nhân gây bệnh. CBP thường lầm lẫn với viêm tiền liệt tuyến không vi trùng (nonbacterial prostatitis), đau vùng chậu mãn tính (chronic pelvic pain syndrome-CPPS), và đau tiền liệt tuyến (prostatodynia)


Theo định nghĩa thì, bệnh lý này có đặc trưng là vi trùng phát triển trong môi trường cấy dịch tiền liệt tuyến, tinh dịch, hoặc nước tiểu sau mát-xa tiền liệt tuyến. Chất tiết tiền liệt tuyến thường chứa hơn 10 bạch cầu (WBC) và đại thực bào.   

Triệu chứng của viêm tiền liệt tuyến  rất phức tạp. Chỉ có phân nữa bệnh nhân có triệu chứng có thể chẩn đoán được viêm tiền liệt tuyến. Những triệu chứng phức tạp này chiếm 25% số bệnh nhân khám niệu khoa ở nam giới và chiếm 8% cho tất cả khám niệu khoa nói chung. Thật tế thì viêm tiền liệt tuyến chiếm nhiều hơn phì đại hay ung thư tiền liệt tuyến.

Mặc dù triệu chứng phức tạp của viêm tiền liệt tuyến không phải lúc nào cũng do nhiễm trùng, những lý thuyết truyền thống cho rằng vi trùng là nguyên nhân cần phải điều trị bằng kháng sinh. Điều này giải thích tại sao tới 50% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh, và chi 5-10% bệnh nhân thật sự nhiễm vi trùng và vì thế điều trị kháng sinh có hiệu quả. Tuy nhiên, cải thiện triệu chứng có thể là do tác dụng giả dược hoặc do tác dụng kháng viêm[1].

Có một yếu tố mâu thuẫn đó là những vi khuẩn khó tính như là Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis có thể gây viêm tiền liệt tuyến nhưng không thể mọc trên môi trường cấy thông thường vì vậy nó được hiểu là viêm tiền liệt tuyến không vi trùng. Nhiều nghiên cứu nghiêm túc cho thấy viêm tiền liệt tuyến là do nhiễm trùng hơn trước đây. Như những nghiên cứu phát hiện rRNA của vi khuẩn bằng phản ứng RT-PCR, ủng hộ điều trị viêm tiền liệt tuyến bằng kháng sinh.

Những nghiên cứu tìm nhiễm trùng thể ẩn như là nguyên nhân của hội chứng tiền liệt tuyến có thể  dẫn tới điều trị viêm tiền liệt tuyến hiệu quả hơn. Có những nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ ung thư và viêm tiền liệt tuyến.^{[2, 3]}  Những kháng viêm ức chế men cyclooxygenase có thể giảm nguy cơ này.

Phân loại viêm tiền liệt tuyến theo NIH

Dựa trên những nguyên nhân đặc hiệu, the National Institutes of Health (NIH) phân loại viêm tiền liệt tuyến nhiều loại khác nhau trong năm 1995.^{[4, 1]} Loại II là viêm tiền liệt tuyến mãn tính (CBP), là tâm điểm của bài này.

• Loại  I: là viêm tiền liệt tuyến có vi trùng cấp, một bệnh nhiễm trùng được chẩn đoán một cách rõ ràng của đường tiết niệu dưới. Đó là một bệnh nhiễm trùng do E coli. Thường có du khuẩn huyết đi kèm
• Loại III: thường gặp của viêm tiền liệt tuyến (90% các trường hợp), hay CPPS, là loại viêm tiền liệt tuyến mãn tính không do vi trùng ( đau vùng chậu mãn tính do viêm và không do viêm). Chẩn đoán dựa vào EPS, dấu hiệu lâm sàng, và cấy. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh thử theo kinh nghiệm (fluoroquinolone or trimethoprim-sulfamethoxazole [TMP-SMZ]).^[5]
• Loại IV là loại viêm tiền liệt tuyến không triệu chứng. Chẩn đoán thường dựa vào sinh thiết, hay từ mẫu của cuộc phẫu thuật, hoặc phân tích tinh dịch hay nguyên nhân khác. Không cần điều trị. Sinh thiết vì tầm soát ung thư tiền liệt tuyến do PSA cao. 

Giải phẫu 

Tiền liệt tuyến là tuyến sinh dục phụ, cung cấp khoảng 15% thể tích cho mỗi lần xuất tinh, kích thước trung bình của tiền liệt tuyến là 18 gr và đo lường theo 3 chiều là 3cm, 4cm, và 5 cm. Nằm trong vùng chậu, dưới xương mu, vùng đáy của bàng quang và trên đỉnh của trực tràng. 

Tiền liệt tuyến được chia làm 3 vùng, trung tâm, chuyển tếp, và vùng ngoại vi. Ba vùng này dính với một vùng cấu trúc tuyến bao xung quanh niệu đạo. Tiền liệt tuyến được bao bọc bởi bao xơ collagen, elastin và cơ trơn.

Tiền liệt tuyến có 70% là cấu trúc tuyến và 30% là vùng mô đêm sợi cơ. Vùng tuyến của tiền liệt tuyến là cấu trúc hình ống và nang, được lót bở biểu mô hình lập phương hoặc hình trụ. Có khoảng 20 tuyến như vậy. Tiền liệt tuyến được chi phối bởi thần kinh giai cảm T-10 tới L-1. 

Cơ chế đề kháng tự nhiên của tiền liệt tuyến là sự đitểu, sự phóng tinh, và hiện dện của tinh dịch giàu chất kẽm ó tính cất kháng khuẩn gram âm và dương. Tiền lệt tuyến là cơ quan giàu kẽm nhất trong cơ thể. Đàn ông khoẻ mạnh có lượng kẽm cao trong tiền liệt tuyến, trong khi tiền liệt tuyến vêm thì có ít kẽm. Lý thú là lượng kẽm bằng đường uống không làm tăng kẽm trong tiền liệt tuyến viêm mạn tính.

Spermine và spermidine cũng là chất kháng khuẩn tự nhiên trong tiền liệt tuyến. Làm cho tinh dịch có mùi đặc trưng chống lại vi khuẩn gram dương.

Nguyên nhân 

Tiền liệt tuyến có vị trí giải phẫu học đặc biệt nên nó là nơi nhiễm trùng tái phát. Vùng ngoại vi tiền liệt tuyến có những hệ thống tuyến được dẫn lưu rất kém, hạn chế tống xuất chất tiết ra. Khi tiền liệt tuyến lớn, có những triệu chứng tắt nghẽn nước tiểu trào ngược vào hệ thống ống.

Nước tiểu trào ngược có thể do bệnh lý hẹp niệu đạo. Nước tiểu trào ngược ngay cả vô trùng, cũng có thể gây kích thích hoá học và khởi động quá trình viêm xơ các hệ thống ống và tạo sỏi tiền liệt tuyến, gây tắc nghẽn trong hệ thống ống. Những chất viêm này hình thành nhân để cho nhiễm trùng phát triển. Nhiễm trùng tiền liệt tuyến qua ngã ngược dòng có thể gây viêm tiền liệt tuyến.    

Viêm có thể cản trở kháng sinh thấm vào tiền liệt tuyến, và không có cơ chế vận chuyển chủ động kháng sinh vào hệ thống ông tuyến. Vì vậy kháng sinh phụ thuộc vào tấm thụ động vào lớp biểu mô của ống tuyến. tế bào biểu mô không cho phép thấm kháng sinh thụ động ngoại trừ một vài cơ chế như ion hoá, tan trong mỡ, hay kết hợp với protein.  

Một yếu tố ức chế vi khuẩn khác là nồng độ acid trong dịch tiền liệt tuyến (pH 6,4) so sánh với pH của huyết tương, vì tế tạo thành một sự chênh lệch nồng độ ức chế sự thấm của kháng sinh acid vào dịch tiền liệt tuyến. Những kháng sinh tốt nhất cho tiền liệt tuyến là những kháng sinh có độ phân ly cao, có tính kiềm thay vì acid, và không kết hợp chặc với protein. Sự kết hợp này cho phép nồng độ kháng sinh 6 lần cao hơn nồng độ trong huyết tương. 

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh của viêm tiền liệt tuyến mãn tính bao gồm:

• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Proteus species
• Staphylococcus species
• Enterococcus species
• Trichomonas species
• Candida species
• C trachomatis
• U urealyticum
• M hominis

E coli chiếm phần lớn 80%, vài trường hợp cũng do C trachomatis,^[6] nhưng vi khuẩn này không đóng vai trò quang trọng trong CBP.

Vai trò của vi khuẩn gram dương Staphylococcus epidermitis và S saprophyticus vẫn còn đang bàn cãi. Những vi khuẩn này bình thường có thể phân lập trong niệu đạo trước. Chỉ có những bệnh nhân nào có kết quả cấy lần hai cũng giống như lần đầu mới điều trị kháng sinh ( vì có thể bội nhiễm ).

Triệu chứng

• Hỏi bệnh sử

Bệnh nhân CBP thường có những than phiền rất mơ hồ. Chỉ có ít bệnh nhân than phiền làm ta phải nghỉ ngay đến viêm tiền liệt tuyến mạn.

Triệu chứng của dường tết niệu sinh dục là đau vùng tầng sinh môn, đau đầu dương vật, đau tinh hoàn, đau trực tràng, đau vùng bụng dưới, và đau lưng. Sốt và lạnh rung không thường gặp lắm 

Nhiễm trùng tiểu tái phát sau thời gian  hết bệnh không có triệu chứng là thường hay xảy ra với bệnh nhân. Bệnh nhân có triệu chứng kích thích hay tắt nghẽn, như là tiểu nhiều hay tiểu gấp, tiểu gắt tia nước tiểu yếu, tiểu đêm hay tiểu nhỏ giọt cuối dòng. 

Những trệu chứng khác bao gồm dịch niệu đạo ra đục, xuất tinh đau, xuất tinh có máu, hay rối loạn chức năng tình dục.

• Khám lâm sàng

Viêm tiền liệt tuyến mãn tính. Khám lâm sàng là thăm trực tràng có thể thấy tiền liệt tuyến to mềm đau từ nhẹ đến nặng. Trái lại với viêm tiền liệt tuyến cấp thăm trực tràng sờ vào tiền liệt tuyến có thể rất đau. Trong trường hợp ấp tính không nên mát-xa tiền liệt tuyến vì có thể làm nhiễm trùng huyết. Trong vài trường hợp hiếm khám lâm sàng có thể thấy có sỏi tiền liệt tuyến, tuy nhiên rất khó vì thường nằm sâu trong tiền liệt tuyến. 

Cận lâm sàng

EPS, cấy nước tiểu sau mát-xa tiền liệt tuyến, hoặc cấy tinh dịch để có chẩn đoán chính xác CBP.^[10] Vi trùng có thể định danh được cũng giống trong trường hợp viêm tiền liệt tuyến cấp tính. Hầu hết do 1 loại vì khuẩn tuy nhiên cũng có tể do nhiều loại vi khuẩn kết hợp, hay vi trùng yếm khí.

Vì trùng mọc trên 100.000 khúm

Nuôi cấy không cần tiêu chuẩn trên 100.000 khúm vi trùng mới có chẩn đoán. Vì vì vậy chỉ cần điều kiện trùng mọc hơn 10 lần trong EPS hay trong mẫu nước tiểu cuối dòng (VB3) so sánh với nước tiểu đầu dòng (VB1) và nước tiểu giữa dòng (VB2) là quang trọng.  

Có nhiều hội chứng viêm tiền liệt tuyến khác nhau dựa vào EPS và cấy. Hệ thống phân loại này quang trọng cho điều trị, điều trị tuỳ theo loại. Hiện diện 10 hay hơn bạch cầu/HPF trong EPS cũng xem như là viêm đáng kể trên lâm sàng.  

Nếu chưa chẩn đoán được CBP thì nên chuyển cho bác sĩ chuyên khoa tiết niệu. Nếu có vi khuẩn mãn tính trong nước tiểu thì nên kiểm tra xem có ứ đọng nước tiểu, nhiễm trùng, sỏi, áp-xe có hay không có tắt nghẽn. Cần nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh thêm nữa. Hoặc phải soi bàng quang.

• Chẩn đoán mô học 

Lympho bào, plasma và histiocytes 

Viêm tiền liệt tuyến mãn tính trên kết quả mô học cũng là một chẩn đoán thường gặp sau khi sinh thiết tiền liệt tuyến vì nghi ngờ ung thư. Dấu hiệu là thấm nhuận tế bào lympho từng đám lớn, xen kẻ mô tiền liệt tuyến bình thường. Tuy nhiên không dùng sinh thiết để cẩn đoán bệnh.

• Soi dưới kính hiển vi

Thông thường chẩn đáon viêm tiền liệt tuyến mãn dựa trên xét nghiệm vi sinh EPS và cấy dương tính sau mát-xa tiền liệt tuyến. Nếu bệnh nhân đang có sốt thì không nên mát-xa tiền liệt tuyến. 

Thông thường trên 10 bạch cầu trong mẫu thử EPS ( Loại II trong phân loại NIH ) hoặc bạch cầu đọng lại từng đám có hiện diện thể mỡ hình oval.    

Loại III có thể chia làm IIIa và IIIb, dựa trên có nhiều hơn hay ít hơn 10 bạch cầu trên EPS, tương ứng. Tuy nhiên điều trị thì không khác nhau.

Số lượng bạch cầu không là tiêu chuẩn chẩn đoán CBP, bởi vì dấu hiệu này cũng thường thấy ở nhữg bệnh lý không viêm tiền liệt tuyến như viêm niệu đạo, sỏi tiền liệt tuyến, hay gầy đây có xuất tinh.  

Dấu hiện trên EPS dựa trên viêm tiền liệt tuyến như sau:

1. Viêm tiền liệt tuyến mãn (CBP) - có hơn 10 BC/HPF, không giống như thể cấp tính, thể mãn tính nhẹ.
2. Viêm tiền liệt tuyến cấp tính - không nên làm EPS
3. Viêm tiền liệt tuyến không do vi trùng - nhiều hơn 10 BC/HPF, nhưgn cấy nước tiểu thông thường không tấy vi khuẩn, nấm, Chlamydia, Ureaplasma, và Mycoplasma hiếm khi phát hiện được
4. Đau tiền liệt tuyến - Prostatodynia - không có viêm trên mẫu thử EPS hay cấy không thấy vi trùng mọc; đau vùng chậu hay tầng sinh môn

• Cấy nước tiểu sau mát-xa tiền liệt tuyến

Đây là phương pháp để chẩn đoán CBP. Phương pháp 4 cốc cổ điển Meares-Stameyđể xác định nhiễm trùng tiền liệt tuyến là không thực tế. Phương pháp thực tể hơn là cấy nước tiểu trước và sau khi mát-xa tiền liệt tuyến.^[11]  Có thể cấy tinh dịch. Môi trường cấy sau mát-xa có nhiều vi trùng hơn trước mát-xa 10 lần là tiêu chuẩn chẩn đoán CBP. Cách mát -xa tiền liệt tuyến là ừ trước ra sau và từ 2 bên vào giữa trong lúc khám trực tràng. Đôi khi cần phải lâu trong vài phút và mạnh ì vậy nên giải thích cho bệnh nhân. Đôi khi thấy dịch đục ra ở niệu đạo thì cần lấy ngày soi tươi. pH của dịch tiền liệt tuyến có thể tăng từ 6,5 lên 8 nếu có nhiễm trùng.  

• Thử kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến PSA

Thử PSA thường qui không nên làm. Hấu hết bệnh nhân có viêm tiền liệt tuyến có PSA cao àm không phải là ung thư. Bệnh nhân có PSA cao mà nghi do viêm nên thử lại 6-8 tuần sau điều trị thích hợp, để chắc chắn là về bình thường. Nếu vẫn còn cao thì có chỉ định sinh thiết.

• Xét nghiệm 3 cốc

Xét nhgiệm có tính lịch sử từ rất lâu, Meares and Stamey thực hiện năm 1968.^[12]  Lâm sàng, xét nghiệm 3 cốc chứng minh có tiết kiệm thời gian phiền toái, vì vậy sử dụng nó đang giảm dần. Vì vậy xét nghiệm lấy nước tểu trước và sau khi mát-xa có hiệu quả hơn nhiều.

Magri và cs thực hiện nghiên cứu hồi cứu cấy tinh dịch thấy nó có hiệu quả hơn nhiều.^[13] Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để khẳng định điều này. Xét nghiệm 3 côc thực hiện khi nước tiểu trong bàng quang vô trùng. Nếu nước tểu trong bàng quang không vô trùng, kháng sinh đường uống như nitrofurantoin có thể cho làm sạch vi trùng trong bàng quang. Nó đạt nồng độ lý tưởng trong bàng quang, nhưng không thấm vào tiền liệt tuyến.  

• Siêu âm qua ngã trực tràng

Rất có ích trong vệc chẩn đoán áp-xe tiền liệt tuyến. Áp-xe rất hiếm, nhưng nếu có thì bệnh nhân thường rất yếu, mệt mỏi sốt lạnh run và đau. Nếu không có siêu âm qua trực tràng có thể sử dụng CT scan hay MRI thay thế. Siêu âm cũng có thể thấy được sỏi trong tiền liệt tuyến. Ở bệnh nhân có bệnh thường hay tái phát thì nững sỏi trong tiền liệt tuyến có thể à nguồn vi trùng làm cho bệnh tái phát.

Điều trị

Điều trị chủ yếu là kháng sinh, sử dụng kháng sinh đường uống. Kháng sinh hiệu quả nhất là fluoroquinolones và TMP-SMZ. Cách kháng sinh khác điều không hiệu quả vì chúng không thể thấm vào tiền liệt tuyến tối ưu. Sử dụng kháng sinh nên kéo dài, thường hay tái phát.

Nếu mát-xa tiền liệt tuyến cho kết quả dương tính thì điều trị thường có kết quả. Vì vấn đề là không thể thu được vi trùng gây bệnh một cách hiệu quả cho nên sử dụng kháng sinh thử là được chấp nhận.

Những nghiên cứu chứng tỏ có hiện diện của vi khuẩn cao cấp như RT-PCR assay trong lúc kết quả cấy âm tính. Kết quả cấy âm tính cũng có thể có nhiều lý do, mẫu bệnh phẩm ít, sử dụng kháng sinh trước đó, hay nhiễm những vi trùng khó chịu. Trong những trường hợp như vậy điều trị kháng sinh thường cho kết quả cải thiện.

Phải điều tra xem bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao không? như có nhiều bạn tình, quan hệ hậu môn không bảo vệ và có nhiễm bệnh lây qua đường tình dục. Nếu có nghi ngờ thử điều trị với kháng sinh trong 2 tuần. Nếu triệu chứng cải thiện thì điều trị tiếp kháng sinh. Bởi vì đây không phải là nhiễm trùng cấp tính, nên điều trị kháng sinh và ức chế alpha giảm đau kháng viêm cho tới khi có kết quả kháng sinh đồ. Tắm trong bồn nước ấm cũng cải thiện triệu chứng đang kể.

Phẫu thuật thường không chỉ định cho viêm tiền liệt tuyến mạn tính. Tuy nhiên, trong trường hợp tái phát nhiều thì nên cắt tiền liệt tuyến nội soi hay bốc hơi bằng laser để lấy đi nhân làm cho tái phát. Những nhân (nidus) này là những sỏi tiền liệt tuyến có thể thấy bằng siêu âm.

• Điều trị bằng kháng sinh

Lựa chọn điều trị kháng sinh là chủ yếu bởi vì tiền liệt tuyến có lớp tế bào biểu mô lót và chệnh lệch pH. Kháng sinh tốt nhất phải có hằng số phân ly cao cho phép thấm vào mô tiền liệt tuyến, để có nồng độ cao hơn huyết tương. Kháng sinh phải dựa vào kháng sinh đồ nước tiểu. nếu đợt kháng sinh đầu ( 4 tuần) thất bại thì nên kéo dài hơn. Kết quả tốt nhất có thể thấy sau 12 tuần, mặc dù bệnh nhân thường than phiên về quá trình điều trị kéo dài như vậy.

Kháng sinh tốt nhất là TMP-SMZ liều 80-400 mg 2 lần ngày và fluoroquinolone (như, ciprofloxacin liều 500 mg hoặc ofloxacin liều 400 mg) cho 2 lần ngày hoặc gatifloxacin/moxifloxacin liều 400 mg ngày. TMP-SMZ đạt 33-50% chữa khỏi với thời gian điều trị 4- to 6-tuần. fluoroquinolones cũng có tỷ lệt tương tự khi điều trị 4 tuần.

TMP-SMZ rẻ hơn, tuy nhiên nên chọn fluoroquiolone nếu bệnh nhân trẻ hơn 35 tuổi đang hoạt động tình dục hay có nhiều bạn tình bởi vì nó có tác dụng chống lại cả hay lậu cầu và Chlamydiae

Fluoroquinolone chống lại nhóm Enterobacteriaceae và cả P aeruginosa. (tuy nhiên, không diệt được streptococci, enterococci, và kị khí anaerobes.)

khi không hiệu quả với kháng sinh uống thì nên sử dụng carbenicillin hay doxycycline hoặc tiêm gentamicin, tiêm mạch hay tiêm thẳng vào tiền liệt tuyến. Carbenicillin cũng hiệu quả đối với Enterobacteriaceae hay Pseudomonas.

Khi bệnh nhân tái phát nhiều lần có thể sử dụng kháng sinh liều thấp kéo dài (suppressive therapy) sau 1 đợt điều trị kháng sinh đặc hiệu, như tetracycline, nitrofurantoin, nalidixic acid, cephalexin, và trimethoprim. Vi trùng gây viêm tiền liệt tuyến mạn thường nhạy kháng sinh.

Trong những phân tích meta thấy viêm tiền liệt tuyến mạn hay đau vùng chậu mạn tính, kết hợp với ức chế thụ thể alpha cho kết quả tốt hơn so với giả dược. kết hợp kháng viêm thì ít hơn hơn cũng có lợi cho bệnh nhân.^[14]

Sỏi tiền liệt tuyến gây nhiễm trùng tái phát không điều trị với kháng sinh được. Nên đôi khi phải phẫu thuật cắt đốt nội soi.^[15] Tuy nhiên cần phải nghiên cứu thêm.

• Điều trị thuốc khác

Điều trị kháng viêm nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) và alpha blockers (như, terazosin liều 1-10 mg, doxazosin liều 1-8 mg) giúp cải thiện triệu chứng. Alpha blocker giúp giảm tái phát vì làm thông thoáng đường tiểu. Saw palmetto, một loại thảo dược điều trị bướu lành tiền liệt tuyến cũng nên sử dụng.^[16] . Finasteride, ức chế 5-alpha-reductase, cũng có hiệu quả trong giảm triệu chứng. Trà xanh, củ hành, cam cũng có thể giảm triệu chứng.

Vai trò của xuất tinh trong điều trị không rõ, có một lý thuyết cho rằng xuất tinh thường xuyên làm thông thoáng các tuyến trong tiền liệt tuyến. Hướng dẫn bệnh nhân xuất tinh mỗi 3 ngày, hoặc qua quan hệ tình dục hoặc thủ dâm trong khi vẫn dùng kháng sinh có thể có hiệu quả.

Tắm ngâm mình trong bồn nước ấm hay mát-xa vùng tầng sinh môn có thể giúp giảm triệu chứng. hay thường xuyên mát-xa tiền liệt tuyến cũng có thể giúp ích. Cũng có thể bổ sung kẽm, nhưng lâm sàng chứng minh không có ích lợi.