Phẫu thuật cắt tinh hoàn tận gốc

Cắt tinh hoàn tận gốc là hình thức điều trị tận căn ung thư tinh hoàn. Ung thư tinh hoàn thường xuất hiện ở người trẻ, thường từ tuổi dậy thì tới 35 tuổi. Để điều trị thành công phải kết hợp đa mô thức như cắt tinh hoàn tận gốc, nạo hạch sau phúc mạc, hoá trị và xạ trị.^[1] 


Chỉ định

Cắt tinh hoàn tận gốc được hcỉ định trong những bướu tinh hoàn nghi ung thư. Bướu tinh hoàn nên nghi ngờ khi bướu không đau, cứng, khối bướu có bờ không đều. Xác định ằng siêu âm màu bìu.

Hầu hết các trường hợp là tổn thương echo kém của tinh hoàn tăng sinh mạch máu trong tinh hoàn. Tăng alpha-fetoprotein và /hoặc human chorionic gonadotropin nên nghi ngờ ung thư tinh hoàn (germ cell type). 

Chống chỉ định

Ở bệnh nhân có khối tinh hoàn mà nghi ngờ không phải ung thư tinh hoàn nên có chẩn đoán lạoi trừ trước khi cắn tinh hoàn tận gốc. Chẳng hạn như bệnh nhân có tinh hoàn to mà có tiền căn viêm tinh hoàn trước đó, trong trường hợp này nên cho kháng sinh trước thử.

Tương tự như vậy, nếu bệnh nhân có tiền căn tăng sản tuyến thương thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia ) có nhiều khối cứng trong tinh hoàn 2 bên, thì nên sinh thiết lạnh trong lúc phẫu thuật để xác định những tổn thương nay có thể là tăng sản nốt của mào thượng thận hơn là đa bướu tế bào mầm. 

Kết quả

• Bướu Seminoma

Sau cắt tinh hoàn và xạ trị ngoà, tỷ lệ sống còn 5 năm 98% cho bướu giai đoạn 1, và 92-94% cho bướu giai đoạn IIA. Đối với bướu có giai đoạn cao hơn sau cắt tinh hoàn tận gốc là hoá trị, tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 35-75% 

• Bướu Nonseminomatous Germ Cell

Đối với bướu giai đoạn 1, sau cắt tinh hoàn tận gốc và nạo hạch sau phúc mạc, tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 96-100%.^[2] Đối với bướu nhỏ nhưng giai đoạn II, điều trị với cắt tinh hoàn tận gốc và hoá trị, tỷ lệ sống 5 năm là 90%. Đối với bướu lớn giai đoạn II, mà điều trị bằng cắt tinh hoàn sau đó hoá trị và nạo hạch chậu sau phúc mạc, tỷ lệ sống sau 5 năm là 55-80%. 

Đụng chạm vào vùng bìu

Cắt tinh hoàn qua ngã bẹn là điều trị chuẩn cho ung thư tinh hoàn. Sự đụng chạm vào vùng bìu luôn xảy ra trong quá trình phẫu thuật, sinh thiết tinh hoàn, và sinh thiết tinh hoàn bằng kim nhỏ có thể làm ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Vì thế bệnh nhân có đụng chạm nhiều vùng bìu thường không thành cống với điều trị tại chỗ. Thêm vào đó, pải có chương trình theo dõi sát.

Rất nhiều báo cáo về vấn đề này, từ năm 1925 bởi Dean, người đã báo cáo 24% tái phát tại chỗ sau cắt tinh hoàn đơn giản ( cắt ngã bìu, không cột thừng tinh ).^[3] Tuy nhiên, tính chính xác của nghiên cứu này là một dấu hỏi, vì nhiều bài báo khác cho thấy định chạm bì không đồng nghĩa tới tiên lượng xấu.

Đặc biệt, 2 bài báo liên quan vấn đề này. Trong năm 1955, Capelouto và cs đã tổng kết ất nhiều báo cáo liên quan đến đụng chạm tinh hoàn xảy ra.^[4] Họ tiến hành phân tích meta để đánh giá ảnh hưởng của đụng chạm bìu có ảnh hưởng đến tiên lượng không. Mặc dù có tái phát tại chỗ gia tăng một cách có ý nghĩa, nhưng rất nhỏ (2,9% so với 0,4%). Còn đối với di căn xa là như nhau. 

Trong năm 1995, Leibovitch và cs đã xuất bản nghiên ứu hồi cứu 78 trong 1,708 bệnh nhân (4.6%) ung thư dạng nonseminomatous điều trị tại Indiana University School of Medicine mà có đạng chạm bìu.^[5] Thất bại trong điều trị ở những bệnh nhân có giai đoạn A có đụng chạm bìu gia tăng. Và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 7.7%, so sánh với cắt đúng kỹ thuật là không có trường hợp nào. Tuy nhiên tỷ lệ sống còn trong 2 nhóm là như nhau.

Cắt tinh hoàn ngã bẹn có cột thừng tinh cao, là một hình thức điều trị chuẩn cho ung thư tinh hoàn. Đụng chạm đơn thuần không làm nhễm tế bào ung thư không ảnh hưởng tiên lượng xấu. trong trường hợp bướu không có vỡ ra, quan sát cẩn thận có thể cũng đủ đối vớ việc đụng chạm bìu. Vì thấ nên chú ý điều trị hệ thống hơn là chú ý xem có tái phát tại chỗ. 

Chăm sóc chu phẫu 

Kế hoạch tiền phẫu thuật

Đo những chất đánh dấu ung thư alpha-fetoprotein, beta-human chorionic gonadotropin, và lactate dehydrogenase.Thời gian bán huỷ của alpha-fetoprotein và beta–human chorionic gonadotropin là 5-7 ngày và 24-36 giờ, tương ứng; những giá trị này rất có giá trị trong lâm sàng trong xác định sau điều trị những chất này phai về bình thường.

Chụp hình phổi.

Chụp CTscan bụng và chậu.

Cho kháng sinh cefazolin tiêm mạch 1 liều 1 g trước phẫu thuật 30-60 phút nếu có đặt tinh hoàn giả trong lúc phẫu thuật.

Chuẩn bị bệnh nhân

Gây mê

• Gây mê toàn thể hay gây tê tuỷ sống. 

Tư thế bệnh nhân

• Đặt bệnh nhân trong tư thế nằm ngữa.
• Cạo lông vùng bụng dưới và bìu. Chuẩn bị khăn trải cho dương vật, bìu, và bụng dưới.

Theo dõi

Hậu phẫu, tác giả đề nghị nghỉ ngơi 24 giờ, băng bìu hay khố duy trì 2-3 ngày, và bắt đầu lại sinh hoạt hàng ngày sau 2-3 tuần.
Theo dõi phụ thuộc vào loại ung thư và phương pháp điều trị sẽ sử dụng.^{[6, 7]}

• Bệnh nhân có Seminomas

Seminomas giai đoạn thấp (I, IIA, IIB): xạ trị. Seminomas giai đoạn cao (IIB, IIC, III) hoá trị.
Mỗi 2 tháng sau lần điều trị đầu tiên, mỗi 3 tháng trong năm thứ 2, hãy tiến hành khám lâm sàng, chụp x-quang ngựa, và xét nghiệm máu để đánh giá chất đánh dấu ung thư.
CT scan mỗi 4 tháng trong 2 năm đầu, và mỗi 6 tháng cho đến 5 năm.

• Bệnh nhân có Nonseminomatous Germ Cell Tumors người chọn chỉ theo dõi

Tiến hành khám lâm sàng, chụp x-quang ngực và xét nghiệm máu tìm chất đánh dấu ung thư mỗi tháng trong năm đầu và mỗi 2 tháng trong năm thứ 2.

CT scan mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu tiên và mỗi 6 tháng cho tối thiểu 5 năm.  

Biến chứng

Biến chứng của cắt tinh hoàn bao gồm

• Chảy máu, tụ máu bìu hay tụ máu sau phúc mạc.
• Nhiễm trùng vết thương
• Tổn thương thần kinh chậu bẹn, dẫn đến dị cảm của vùng háng và bìu cùng bên

Kỹ thuật

Cắt tinh hoàn tận gốc

Cắt tinh hoàn ngã bẹn, với cột thừng tinh

• Rạch da vùng bẹn trên 2 cm và song song với dây chằng bẹn, dọc theo đường nối từ lỗ bẹn trong tới lỗ bẹn sâu.
• Nếu khối bướu tinh hoàn lớn thì theo đường này và tách rộng ra, hướng về phía bìu. 
• Tiếp tục cắt mỡ dưới da và cắt cân Camper và Scarpa.
• Xác định cân cơ chéo bụng ngoài và lỗ bẹn nông. 
• Xẻ dọc cân chéo bụng ngoài theo đường này.
• Xác định và cô lập thần kinh chậu bẹn để không phải cắt chạm nó.
• Giữ 2 lá của cân chéo bụng ngoài với dụng cụ, bóc tách thừng tinh phía dưới dọc theo chiều dài của nó.
• Cô lập thừng tinh tại củ mu, luồn penrose dưới nó và làm một garot ( cột chặt , tourniquet ).
• Kéo dãn rộng chỗ thừng tinh chiu vào bìu với ngón tay và tách tinh hoàn.
• Xác định gubernaculum cột cắt.
• Xem xét lại lần cuối chẩn đoán nhìn cẩn thận, thường không cần sinh thiết lạnh.
• Trong trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng, ngay cả tinh hoàn đã phóng thích, cũng nên cắt tinh hoàn bởi vì nguy cơ để lại tinh hoàn ung thư lớn hơn nguy cơ mất 1 tinh hoàn.
• Chia thừng tinh làm 2 thành phần mạch máu và ống dẫn tinh, sau đkẹp cột cắt, chú ý là trên garot.
• Thừng tinh phai cắt càng sát lỗ bẹn trong càng tốt, đễ lấy hết thừng tinh, làm dễ dàng sau này có nạo hạch sau phúc mạc. Để lai 1 sợ chỉ silk dài để làm dấu đẻ sau này dễ dàng xác định mặt cắt thừng tinh.
• Lấy tinh hoàn ra khỏi trường mỗ gửi giải phẫu bệnh lý.
• Quan sát cẩn thận vết thương, cầm máu đủ.
• Trong lúc này có thể đặt tinh hoàn giả vào bìu.
• Đóng cân chéo bụng trong và ngoài bằng mũi liên tục, đóng cân Scarpa mũi rời và đóng da.
  
  Dịch từ nguồn Medscape Urology-Tài liệu tham khảo 

1. Mottet N, Rousmans S, Culine S. [Systematic review 2007: Primary treatments of testicular germ cell tumors after radical orchydectomy]. Bull Cancer. Feb 2008;95(2):205-34.
2. Hotte SJ, Mayhew LA, Jewett M, Chin J, Winquist E. Management of stage I non-seminomatous testicular cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Oncol (R Coll Radiol). Feb 2010;22(1):17-26.
3. Dean AL Jr. The treatment of teratoid tumors of the testes with radium and the x-ray. J Urol. 1925;13:149-75.
4. Capelouto CC, Clark PE, Ransil BJ, Loughlin KR. A review of scrotal violation in testicular cancer: is adjuvant local therapy necessary?. J Urol. Mar 1995;153(3 Pt 2):981-5.
5. Leibovitch I, Baniel J, Foster RS, Donohue JP. The clinical implications of procedural deviations during orchiectomy for nonseminomatous testis cancer. J Urol. Sep 1995;154(3):935-9. 
6. Montie JE. Follow-up after radical orchiectomy for testicular cancer. Urol Clin North Am. Nov 1994;21(4):757-60.
7. Cathomas R, Hartmann M, Krege S, Souchon R, Lorch A, Mayer F, et al. Interdisciplinary evidence-based recommendations for the follow-up of testicular germ cell cancer patients. Onkologie. 2011;34(1-2):59-64.
8. Hinman F. Radical Orchiectomy. In: Atlas of Urologic Surgery. 2^nd ed. 1998:380-84.
9. Hinman F. Urosurgical Anatomy. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company; 1993.
10. Lane JE, Gamblin TC, Solis M, Barron T. Laparoscopic orchiectomy for unilateral intra-abdominal testis. Curr Surg. May-Jun 2002;59(3):333-5.
11. Marshall FF. Urologic Complications. In: Medical and Surgical, Adult and Pediatric. 2^nd ed. St Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1990.
12. Richie JP. Neoplasms of the Testis. In: Campbell's Urology. 7^th ed. 1998:2411-52.
13. Wingo PA, Tong T, Bolden S. Cancer statistics, 1995. CA Cancer J Clin. Jan-Feb 1995;45(1):8-30.