Phẫu thuật cắt bàng quang toàn phần

Tiêu chuẩn chuẩn cho điều trị bướu bàng quang T2-T4 là cắt bàng quang tiền liệt tuyến toàn phần đối với nam và đoạn chậu trước đối với nữ. Thêm vào đó tất cả bệnh nhân nên có nạo hạch chậu 2 bên. 

Bệnh nhân cắt bàng quang toàn phần có thể có thời gian sống còn kéo dài nếu trước đó có hoá trị. Lý lẽ cho việc này là điều trị những di căn vi thể và làm giảm giai đoạn của bướu (downstaging). Tuy nhiên, trong vài bệnh nhân hạch âm tính không cần thiết điều trị với hoá chất, thêm vào đó có thể chờ đội 1 thời gian để phẫu thuật.

Trong phân tích meta 11 thử nghiệm lâm sàng cho thấy bệnh nhân có lợi về thời gian sống còn toàn bộ 6,5% ở những người có hoá trị trước phẫu thuật. Cò nếu bướu có xâm lấn vùng thì lý lẽ để hoá trị trước phẫu thuật còn mạnh mẽ hơn [1].   

Có vài nghiên cứu đang nổi lên thấy thời gian từ khi phát hiện bướu cho tới thời gian mỗ càng kéo dài thì ảnh hưởng xấu lên giai đoạn bệnh lý và tỷ lệ sống còn. Ví dụ, tại trường Đại học Pennsylvania bệnh nhân cắt bàng quang toàn phần trong vòng 12 tuần kể từ khi chẩn đoán có tỷ lệ thấp bệnh tiến triễn (42% so với 84% ăn ra ngoài bàng quang), có tỷ lệ thấp di căn hạch, và gia tăng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm ( 62% so với 35%)[2]. Mặc dù tất cả nghiên cứu là hồi cứu, tuy nhiên số liệu vẫn ủng hộ phẫu thuật.

Cắt bàng quang - tiền liệt tuyến toàn phần

Cắt bàng quang tiền liệt tuyến bao gồm việc nạo hạch chậu hay bên và lấy bỏ bàng quang, phúc mạc phủ lên bàng quang cũng cắt bỏ, lấy mỡ xung quanh bàng quang, niệu quản đoạn xa, tiền liệt tuyến, túi tinh, ống dẫn tinh, và thỉnh thoảng màng xung quanh niệu đạo. Ở những trugn tâm có kinh nghệm làm nội soi cũng có thể thực hiện.

Đoạn chậu trước

Bao gồm lấy đi hạch chậu 2 bên, cắt bàng quang toàn phần, cắt niệu đạo, cắt tử cung, cắt tai vòi và buồng trứng 2 bên và mộtphần của thành trước âm đạo.

Nạo hạch chậu hai bên

Hạch được lấy đi 2 bên dưới hai hình thức chuẩn hay nạo mở rộng.  Nạo hạch chuẩn bao gồm lấy đi hạch chậu ngoài, thần kinh bịt, chậu trong và hạch dọc theo động mạch chậu chung. Nạo hạch chậu mở rộng bao gồm nạo hạch tiêu chuẩn thêm hạch xunh quanh tĩnh mạch chủ, hạch giữa tĩnh mạch động mạch chủ, cạnh động mạch chủ, trước xương cùng.

Có hai nghiên cứu gần đây chi tiết về di căn hạch trong ung thư bàng quang. Một nhóm từ Mansoura, Ai cập nạo hạch ( về phía đầu của bệnh nhân mãi tới động mạch mạc treo tràng dưới ) trong 200 trường hợp liên tục và thụ được trung bình 50 hạch trên một bệnh nhân. 23 bệnh nhân này chỉ có 1 hạch dương tính, 22 bệnh nhân có hạch dương tính tập trung ở vùng bịt hoặc hạ vị. Dựa trên số liệu này, hạch bịt và hạ vị xem như là hạch canh gác của ung thư bàng quang. Vì thế tác giả đề nghị nạo hạch nên bao gồm 2 vùng này, và nếu sinh thiết lạnh mà âm tính thì không cần nạo rộng thêm nữa.

Một nghiên cứu khác từ Âu châu 290 bệnh nhân từ nhiều trugn tâm, xác định 7% bệnh nhân hạch di căn chậu ngoài/chậu trong/bịt, và 7% di căn chỉ ở động mạch chậu chung, và không có bệnh nhân nào di căn hạch ở động mạch chậu chung mà không có di căn hạch ở phía dưới [3].

Vì vậy kết quả của nghiên cứu này hạch phía dưới của nhóm hạch động mạch chậu chung như là nhóm hạch di căn đầu tiên của ung thư bàng quang. Bởi vì một vài bệnh nhân có hạch dương tính đơn lẻ ở động mạch chậu chung, và vì thế khuyên nên nạo hạch nên nạo luôn nhóm hạch này. Trong năm 2008 có nghiên cứu hồi cứu so sánh cắt bàng quang toàn phần vớ nạo hạch chuẩn ở Hoa kỳ với nhóm nạo hạch chậu rộng ở Âu châu [4]. Nhóm nạo hạch hạn chế có đánh giá giai đoạn chưa tối ưu ( suboptimal, có tỷ lệ cao bệnh diễn tiến tại chỗ, và có tỷ lệ sống còn 5 năm không tái phát thấp (7% vs 35% for N+; 67% vs 77% for T2N0). trong khi di chuyển giai đoạn có thể là một yếu tố mâu thuẫn trong nghiên cứu này, nghiên cứu này phản ánh một xu hướng đang gia tăng trong phẫu thuật niệu hướng tới nạo hạch rộng. Luôn luôn thử nạo hạch nhiều nhất; tuy nhiên điều này thì không dễ dàng trong vài tình huống sau:

• Có những thay đổi do xạ trị
• Trước đó có phẫu thuật vùng chậu
• Phình động mạch rộng
• Có những bệnh phối hợp có thể không cho phép phẫu thuật kéo dài
• Hạch quá lớn và dính vào mô xung quanh

Chuyển lưu nước tiểu và tái tạo

Rất nhiều phương pháp chuyển lưu nước tiểu sau cắt bàng quang toàn phần. Những phương pháp này có thể phân loại thành 3 nhóm sau: chuyển lưu nước tiểu không có kiểm soát, chuyển lưu ra ngoài da có kiểm soát và bàng quang tân tạo.   

Chuyển lưu nước tiểu bằng đoạn hồi tràng là dễ dàng và nhanh nhất. Chuyển lưu có kiểm soát cần phải đặt thông tiểu ngắt quản qua da, vì thể không cần túi thu nước tiểu. Lợi điểm chính của bàng quang tân tạo là làm cho tiên lợi vẽ bề ngoài không bệnh, tuy nhiên chống chỉ định trong vài bệnh nhân bao gồm bướu bàng quang ở phụ nữ có xâm lấn vùng cổ, hay đàn ông có xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến. Chống chỉ định tương đối của bàng quang tân tạo bao gồm, có xạ trị vùng chậu, bệnh nhân lớn tuổi, azot máu tăng, suy gan 

• A-xít chuyển hóa với tăng chlo trong máu
• Nhiễm trùng tiểu
• Hẹp, thoát vị, hay viêm quanh miệng đưa nước tiểu ra da
• Sỏi niệu
• Thiếu Vitamin B-12
• Hẹp miệng nối giữ niệu quản vào ruột ( miệng cắm lại ) gây thận ứ nước

Tài liệu tham khảo

1. Winquist E, Kirchner TS, Segal R, et al. Neoadjuvant chemotherapy for transitional cell carcinoma of the bladder: a systematic review and meta-analysis. J Urol. Feb 2004;171(2 Pt 1):561-9. [Medline].
2. Sanchez-Ortiz RF, Huang WC, Mick R, et al. An interval longer than 12 weeks between the diagnosis of muscle invasion and cystectomy is associated with worse outcome in bladder carcinoma. J Urol. Jan 2003;169(1):110-5; discussion 115. [Medline].
3. Leissner J, Ghoneim MA, Abol-Enein H, et al. Extended radical lymphadenectomy in patients with urothelial bladder cancer: results of a prospective multicenter study. J Urol. Jan 2004;171(1):139-44. [Medline].
4. Dhar NB, Klein EA, Reuther AM, Thalmann GN, Madersbacher S, Studer UE. Outcome after radical cystectomy with limited or extended pelvic lymph node dissection. J Urol. Mar 2008;179(3):873-8; discussion 878. [Medline].