Chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến

Ung thư tiền liệt tuyến là bệnh ung thư thường gặp ở nam giới, thu hút sự quan tâm đặc biệt của cộng đồng. Mặc dù ung thư phát triễn rất chậm, tuy vậy ung thư này cũng gây tử vong 10% trong các trường hợp tử vong vì ung thư, hàng ngàn người chết vì bệnh này mỗi năm.

Khi có PSA xuất hiện, thì việc tầm soát sớm hơn

Hiện nay phần lớn ung thư tiền liệt tuyến nhờ vào xét nghiệm PSA tăng hoặc thăm khám trực tràng có bất thường. Hoặc ung thư phát hiện tình cờ qua việc cắt đốt nội soi vì chẩn đoán bướu lành, nhờ vào kết qảu giả phẩu bệnh lý.

Hội ung thư học Hoa kỳ ước tính 240,890 trường hợp mới được chẩn đoán trong năm 2011 ở Hoa kỳ và 33,720 đàn ông chết trong năm đó.  

Bệnh liên quan tuổi và chủng tộc

Ung thư tiền liệt tuyến ít khi nào chẩn đoán dưới 40 tuổi, và cũng không thườngb gặp ở người dưới 50 tuổi

Tầng suất mắc bệnh cao ở người da đen gốc Phi hơn người da trắng, người nói tiếng Tây ba nha thì tương đương dân da trắng. Người Hispanic và gốc Phi thì thường ở giai đoạn trễ hơn người da trăng do vấn đề (thu nhập, giáo dục, bảo hiểm) và yếu tố văn hóa. Thêm vào đó người gốc Phi thường có mức testoteron cao hơn nên góp phần tỷ lệ tăng.  

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt ung thư tiền liệt tuyến bao gồm:

• Phì đại lành tính tiền liệt tuyến
• Sỏi
• Nang tiền liệt tuyến
• Lao tiền liệt tuyến
• Viêm tiền liệt tuyến

Giáo dục bệnh nhân

Bởi vì có tầm soát ung thư dựa trên PSA, vì thế có rất nhiều bệnh nhân cần có sự giáo dục kiến thức về bệnh này, bao gồm nguy cơ bệnh tiến triễn và làm sao bệnh được chẩn đoán, đánh giá giai đoạn và điều trị. Một nghiên cứu của Hall và cs cho thấy 80% thầy thuốc ở tuyến chăm sóc ban đầu thảo luận với bệnh nhân nam về kết quả PSA, với 64,1% khuyến khích tầm soát ung thư.

Giải phẫu liên quan

Tiền liệt tuyến nằm dưới bàng quang , bao xung quanh niệu đạo. Nó được bao bọc bởi võ bao và phân cách trực tràng bằng màng xơ gọi là cân Denonvilliers.

Máu cung cấp cho tiền liệt tuyến từ động mạch bàng quang dưới, có nguồn gốc từ động mạch chậu trong. Những nhánh vào vỏ tiền liệt tuyến của động mạch bàng quang dưới giúp xác định đám rối vùng chậu xuất phát từ rể thần kinh S2-S4 và T10-T12.

Bó mạch thần kinh nằm bên cạnh tiền liệt tuyến và trực tràng. Nó xuất phát từ đám rối chậu đóng vai trò quang trọng trong việc cương cứng.

Đặc điểm của ung thư tiền liệt tuyến

Chín mươi lăm phần trăm ung thư là adenocarcinoma. Khoảng 4% là tế bào chuyển tiếp có thể từ niệu mạc của niệu đạo tiền liệt tuyến.  

Trong những trường hợp hiếm, bướu có hình dáng của neuroendocrine; trong trường hợp này ung thư được tin là xuất phát từ tế bào gốc của neuroendocrine ở trong tiền liệt tuyến do sự biệt hóa lạc chỗ (aberrant) trong qua trình chuyển đổi tế bào.

Bảy mươi phần trăm ung thư có nguồn gốc từ phần ngoại vi của tiền liệt tuyến, 15-20% từ vùng trung tâm, 10-15%  từ vùng chuyển tiếp.

Giai đoạn trong ung thư tiền liệt tuyến

Hệ thống  phân giai đoạn TNM trong ung thư tiền liệt tuyến 2002 như sau:  

• T – Bướu nguyên phát 
• TX – Bướu nguyên phát không thể đánh giá 
• T0 – Không có bằng chứng của bướu nguyên phát 
• T1 – Về mặt lâm sàng bướu không thể sờ thấy hay chẩn đáon hình ảnh thấy được. 

• T1a – Bướu phát hiện tình cơ về mô học ít hơn 5% của những mẫu được cắt  
• T1b -  Bướu phát hiện tình cơ về mô học ít hơn 5% của những mẫu được cắt  
• T1c -  Bướu xác định bằng sinh thiết kim (vì PSA cao); bướu có thể phát hiện 1 hay cả hai thùy nhưng không thể sớ thấy được hay hình ảnh học không thấy được  
• T2 – Bướu còn trong tiền liệt tuyến  
• T2a – Bướu ít hơn phân nữa của 1 thùy  
• T2b – Bướu it hớn hay tương đương 1 thùy  
• T2c – Bướu có cả 2 thùy  
• T3 – Bướu xâm lấn khỏi võ bao tiền liệt tuyến  
• T3a – Bướu xâm lấn ngoài vỏ bao (một bên hay 2 bên)
• T3b – Bướu xâm lấn túi tinh 
• T4 – Bướu dính vào cấu trúc xung quanh hơn là túi tinh (cổ bàng quang, cơ thắt ngoài, trực tràng, cơ nâng hậu môn)  

NX – Hạch vùng không thể đánh giá được 

N0 – Không có di căn hạch vùng  

N1 – Có di căn hạch vùng

Hạch vùng là được đánh giá qua phẫu thuật, hay qua sinh thiết hạch vùng chậu, bao gồm hạch thần kinh bịt. Giới hạn của sinh thiết hạch bao gồm động mạch chậu chung, thần kinh bịt và hạch Cloquet.

Di căn xa

Di căn xa như sau

• PM1c – Có hơn 1 vị trí di căn hiện diện
• MX – Di căn xa không thể đánh giá
• M0 – Không có di căn xa
• M1 – Có di căn xa
• M1a – Không có hạch vùng
• M1b - Xương
• M1c – Vị trí khác

Tầm soát ung thư và những bàn cãi

Thăm trực tràng bằng ngón tay (DRE) và chỉ số PSA là 2 thành phần chính để tầm soát ung thư tiền liệt tuyến.  

Chỉ định tầm soát đang còn bàn cãi. Hội ung thư học Hoa kỳ khuyên thử PSA và DRE nên thực hiện hằng năm, bắt đầu từ năm 50 tuổi, cho những người đàn ông có ít nhất 10 năm sống còn, và nên làm sớm từ năm 40 tuổi trong nhóm dân số nguy cơ cao.  

Trong nghiên cứu 2010, Tang và cs kết luận rằng trong nhóm 75 và 80 tuổi, có thể nên chấm dứt ở người Mỹ gốc Phi khi PSA ban đầu thấp hơn 3.0ng/mL. Những nhà nghiên cứu thấy rằng những nhóm bệnh nhân này không phát triễn thành ung thư tiền liệt tuyến nguy cơ cao để có thể chết vì ung thư.

Nhóm ủng hộ tầm soát tin rằng tầm soát sớm chủ yếu là phát hiện bướu còn torng võ bao tiền liệt tuyến để giảm khả năng tử vong. Trong khi nếu phát hiện bệnh nhân khi bệnh nhân có triệu chứng thì bệnh đã lan ra ngoài vỏ bao tiền liệt tuyến.   

Những người không ủng hộ lo lắng rằng tầm soát sớm có thể gia tăng những ung thư có nguy cơ thấp mà thường là không nguy hiểm về mặt sinh học ( bệnh nhân chết với ung thư hơn là chết vì ung thư)

Những bệnh nhân nam nào chọn cách tầm soát sớm nên bắt đầu từ năm 50 tuổi. Những người trong nhóm nguy cơ cao như người Mỹ gố Phi hay những người có gia đình bị bệnh thì nên bắt đầu sớm hơn (40-45 tuổi). Những nhóm này ít khi nào có bệnh nguy cơ thấp, nên thường có lợi khi điều trị.  

Những dữ liệu chống lại sự tầm soát

Những dữ liệu nghiên cứu từ Canada từ năm 1989-1996, thấy rằng tỷ lệ tử vong thấp trong nhóm có tầm soát hơn nhóm chứng. Và nhóm nghiên cứu từ Tyrol, Áo cũng cho thấy tầm soát đem lại lợi ích cho bệnh nhân làm giảm tỷ lệ tử vong.

Những lợi ích về mặt điều trị này do điều trị, hơn là do theo dõi, có thể làm gia tăng tỷ lệ sống còn liên quan bệnh. Điều này cũng được chỉ ra trong nhóm nghiên cứu từ Scandinavia,  báo cáo rằng cắt tiền liệt tuyến toàn phần làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh hơn là nhóm theo dõi tích cực.  

Tuy nhiên, nghiên cứu ở Hoa kỳ, Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng (PLCO), so sánh bệnh nhân có nhận chương trình tầm soát hàng năm (PSA trong 6 năm và DREs trong 4 năm) với bệnh nhân không có tầm soát thấy không có cải thiện trong tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh. Trái lại, nghiên cứu ERSPC từ Châu âu cho thấy có giảm tỷ lệ tử vong trong nhóm có tầm soát.

Giống như nghiên cứu từ Hoa kỳ, so sánh ngẫu nhiên những đàn ông Thụy điển có và không có tầm soát mỗi 3 năm cho thấy không có khác nhau tỷ lệ sống còn do bệnh. Vấn đề vẫn còn đang bỏ ngõ. 
  

Số liệu của Hoa kỳ cho thấy giảm 1% mỗi năm từ năm 1990 tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư tiền liệt tuyến, tương ứng với tầm soát PSA. Những lý thuyết khác đẽ được đề nghị

Những khuyến cáo chống lại sự tầm soát

Năm 2008 US Preventive Services Task Force (USPSTF) khuyến cáo chống lại tầm soát ung thư tiền liệt tuyến ở người đàn ông lớn tuổi từ 75 tuổi hay già hơn.

Trong năm 2011, USPSTF soạn thảo bảng tuyên bố chống lại tầm soát ung thư bằng PSA cho tất cả các lứa tuổi, nững người mà không có triệu chứng

Triệu chứng của ung thư tiền liệt tuyến

Triệu chứng tại chỗ

Trong thời tiền PSA, bệnh nhân thường thể hiện triệu chứng trại chỗ. Bí tiểu trong 20-25%, đau lưng hay đau chân trong 20-40%. Hiện tại với thủ PSA tầm soát, bệnh nhân có tiểu nhiều lần 38%, dòng tiểu yếu 23%, tiểu gấp 10%, và tiểu máu 1,4%. Tuy nhiên những triệu chứng này không đặc hiệu cho ung thư tiền liệt tuyến. 47% ung thư tiền liệt tuyến không có triệu chứng.

Triệu chứng do bệnh di căn

Những triệu chứng do bệnh di căn như sụt cân, giảm thèm ăn; đau xương, có hay không có gãy xương bệnh lý ( bởi vì ung thư tiền liệt tuyến di căn đến xương đầu tiên); đau chi dưới, và phù do tắt nghẽn hệ thống hồi lưu tĩnh mạch hay bạch huyết vì những hạch di căn to chèn ép. Uré máu cao có thể xảy ra khi tắt nghẽn niệu quản 2 bên do hạch sau phúc mạc chèn ép.

Kháng nguyên đặc hiệu - PSA

PSA tăng

PSA là protein một chuỗi đơn có đặc tính giống với chymotrypsin. Giới hạn trên bình thường của là 4 ng/ml. Một vài người cho là giá trị của nó liên quan tới tuổi, như là 2,5ng/ml cho tuổi khoảng 50, 3,5ng/ml cho những năm 60 tuổi, và 4,5ng/ml cho những năm 70 tuổi. Mặt khác PSA cũng liên quan tới chủng tộc. Sử dụng PSA tầm soát, một vài nghiên cứu đề nghị giới hạn trên là 2,5 thay vì 4. Nếu trên lâm sàng nghi ngờ PSA tăng do viêm nhiễm thì 4-6 tuần sử dụng kháng sinh, sau đó thủ lại PSA. 

Tốc độ PSA ( PSA velocity)

Tốc độ PSA là một quan niệm quang trọng. Tốc độ hơn 0,75ng/ml/năm có thể có chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến. Tuy nhiên số liệu đề nghị là đối với những người trẻ hơn 50 tuổi, PSA tăng 0,6ng/ml/năm nên chỉ định sinh thiết.

Tỷ lệ phần trăm PSA tự do

Đo lường PSA tự do và PSA kết hợp có thể giúp phân biệt trong trường hợp PSA tăng nhẹ do ung thư hay do phì đại tiền liệt tuyến. Giá trị tự do - toàn phần càng thấp, thì khả năng cao ung thư. ( PSA tự do là phần trăm). Chẳng hạn, khi PSA tự do lớn hơn 25% thì khả năng sinh thiết tiền liệt tuyến ung thư 8%.

Trái lại, hơn phân nữa đàn ông có ung thư tiền liệt tuyến khi PSA tự do thấp hơn 10%. Trong khi sử dụng những giá trị trên ta nên kết hợp giá trị phần trăm PSA tự do như là một yếu tố nữa để khuyến cáo bệnh nhân sinh thiết hay không sinh thiết. Thông thường chúng ta sử dụng % PSA tự do khi mà PSA toàn phần trong giới hạn 4-10 ng/ml.

Thông tin này rất có giá trị ở người đàn ông với tiền liệt tuyến rất to hoặc ở những người sinh thiết lần đầu âm tính. Ở người khoẻ mạnh với PSA 4-10 ng/ml, nhiều người cũng khuyến cáo sinh thiết mà không cần làm thêm free PSA hoặc thử điều trị kháng sinh 4-6 tuần rồi thử lại PSA. Nếu thử lại PSA trở về giá trị bình thường thì có khả năng tăng PSA không phải do ung thư, và làm lại PSA vài tháng sau đó.

Thăm trực tràng bằng ngón tay

Thăm trực tràng bằng ngón tay - DRE là một xét nghiệm phụ thuộc và người thực hiện, làm nhiều lần là tốt nhất. Rất nhiều yếu tố nên xem xét khi thực hiện. Nhân cứng là quang trọng nhất, những dấu hiệu khác như là bất đối xứng, khác nhau trong mật độ.v.v.. cũng quan trọng khi kết hợp với giá trị PSA. Nên chú ý sự liên tục của tiền liệt tuyến, túi tinh hay cấu trúc kế cận. Khi có bất thường thì khả năng của tiền liệt tuyến di căn cơ quan kế cận.  

Sự căng quá mức của bàng quang do bế tắt đường ra

• Phù chi dưới
• Hạch trên đòn to
• Tắt tĩnh mạch sâu chi dưới
• Suy kiệt do ung thư (Cancer cachexia)
• Những dấu hiệu thần kinh do chèn ép tuỷ sớm 

Nang và sỏi cũng khó phân biệt với ung thư dựa trên chỉ xét nghiệm DRE; vì thế, duy trì một nghi ngờ ung thư cao nếu DRE có bất thường.

Nếu ung thư được phát hiện, thì phân độ TNM dựa trên giá trị của DRE.

Tuy nhiên phần lớn ung thư tiền liệt tuyến ngày nay phát hiện khi chỉ bằng PSA cao, DRE bình thường.

Sinh thiết tiền liệt tuyến

Khám lâm sàng không đủ phân biệt nang hay soi với một tổn thương do ung thư.  Do đó nên sinh thiết và cũng để xác dịnh điểm Gleason. Trước khi sinh thiết nên chó kháng sinh và thụt tháo, và kháng sinh sau sinh thiết. Các xét nghiệm đông máu cũng nên làm thường qui trước sinh thiết. Aspirin và kháng viêm nonscorticoid cũng nên ngưng 10 ngày trước khi sinh thiết. Số lượng mẫu sinh thiết cũng đang được bàn cãi, 6 -12-18 mẫu. 

Ở bệnh nhân có PSA tăng kéo dài sau khi lần đầu tiên sinh thiết âm tính, trong y văn khuyên nên sinh thiết lại. Ở những trường hợp đã chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến có tới 31% các trường hợp là do sinh thiết lại và 39% trường hợp nếu PSA trên 20ng/ml. Nếu tất cả kết quả sinh thiết là âm tính, thì sinh thiết lại được đề nghị khi PSA tăng hơn 25% tại thời điểm cuối cùng sinh thiết âm tính.

Làm thêm cận lâm sàng nữa tuỳ thuộc vào giai đoạn lâm sàng. Gia đoạn lâm sàng cao dựa trên DRE, PSA, và Gleason score liên quan tới khả năng ung thư xâm lấn ra ngoài vỏ bao. Và những xét nghiệm này có giá trị tiên lượng.

Bul và cộng sự nghiên cứu những yếu tố để đánh giá lại yếu tố nguy cơ chuyển từ thấp đến nguy cơ cao khi bệnh nhân trong giai đoạn theo dõi sát (active surveillance) và tìm thấy có sự liên quan đáng kể với kết quả sinh thiết ban đầu. Tuy nhiên, tuổi của bệnh nhân, giai đoạn lâm sàng, số mẫu sinh thiết dương tính, và PSA không ảnh hưởng đến kết quả điều trị (outcome).

Những dấu hiệu trên mô học

Gleason score

Là hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân loại đặc tính mô học của ung thư tiền liệt tuyến là thang điểm Gleason score dựa trên đặc điểm của cấu trúc tuyên của mô ung thư.

Thành phần hiện diện nhiều nhất, và thành phần hiện diện nhiều thứ 2, được cho điểm từ 1 đến 5. Gleason score là tổng số của 2 thành phần này. Vì ung thư tiền liệt tuyến là loại ung thư có tính đa dạng tế bào trên cùng 1 bệnh nhân.

Tế bào ung thư có grade 1 là có hình ảnh gần giống như tế bào bình thường, và grade 5 là mất hoàn toàn cấu trúc tuyến ( từ độ ác tính ít nhất đến nhiều nhất). Biểu đồ này còn tuỳ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh lý.

Gleason scores xếp hạng như sau:

• Score từ 2-4 - xem như grade thấp - biệt hoá tốt
• Score từ 5-7 - xem như grade trung bình- hay biệt hoá trung bình
• Score từ 8-10 - xem như grade cao- hay biệt hoá kém

Mặc dù Gleason score đánh giá dực trên sự thay đổi cấu trúc tuyến. Những giá trị khác cũng có tác dụng tiên lượng ung thư như hình dáng của nhân tế bào, biệt hoá neuroendocrine, và mạch máu cũng có giá trị tiên lượng ung thư.

Xâm lấn xung quanh thần kinh (Perineural invasion)

Xâm lấn xung quanh thần kinh là một chỉ số để xem xét việc có thể làm phẫu thuật bảo vệ thần kinh hay không. Và nên làm bên nào trong 2 bên. Hoặc bệnh nhân có thể có lợi khi làm xạ trị do nguy cơ cao hay thấp.

PIN - Prostatic intraepithelial neoplasia

Tăng sản trong biểu mô tiền liệt tuyến xem như tổn thương tiền ung thư. Tăng sản tế bào xảy ra trong hệ thống ống, ống nhỏ và nhân. Có 2 grade của PIN grade thấp là loại loạn sản vừa, PIN grade cao tương đương loạn sản trung bình và nặng.  

Bệnh nhân có PIN grade cao nên theo dõi sát, dấu hiệu của ung thư xâm lấn là màng đáy bị phá huỷ, bất thường nhân tế bào hay không bào và tạo nhiều thể DNA khác nhau hay bất thường nhiễm sắc thể.

Nghiên cứu lâm sàng chỉ ra nếu có PIN có thể bệnh nhân phát triễn ung thư sau 10 năm hay hơn. Trong vài nghiên cứu thấy nếu sinh thiết có PIN grade cao thì sinh thiết lần sau có 35-50% cơ hội phát hiện ung thư.

Tăng sản nhỏ nhân không điển hình (Atypical small acinar proliferation-ASAP) cũng có liên quan tới tỷ lệ cao phát hiện bệnh ung thư

Chụp CT Scan, MRI và Xạ hình xương

Xạ hình xương

Khi mà PSA trên 10ng/mL, sinh thiết grade cao (Gleason score từ 7 hay hơn), hoặc khám lâm sàng từ T3 thì nên chụp CT scan và xạ hình xương thêm. CT scan có thể đánh giá độ xâm lấn của ung thư vào bàng quang và hạch để giúp đánh giá giai đoạn chính xác hơn hoặc để xem có cẩn thiết lấy hạch sinh thiết trước khi điều trị không.

Chụp MRI nội trực tràng chuẩn là giúp đánh giá ung thư xâm lấn trong hay ngoài vỏ bao, xâm lấn túi tinh, để đánh giá giai đoạn xâm lấn vùng của bệnh. MRI động, có cấn cản từ hay phổ có tác dụng giới hạn.

MRI có giá trị hơn về mặt đánh giá di căn xương so với xạ hình xương tuy nhiên không thể khảo sát toàn bộ xương bằng MRI được. Tuy nhiên có thể dùng để đánh giả tổn thương trên xạ hình xương nghi ngờ.

Không có xét nghiệm nào giữa CT scan và MRI xác định là có tế bào ung thư trong hạch, trừ khi nào hạch được sinh thiết. Rất nhiều bài báo cáo không cần làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp bướu risk thấp, nhưng theo SEER có khoảng 1/3 bệnh nhân thực hiện (Surveillance, Epidemiology, and End Results program)-Medicare.