Bệnh trào ngược bàng quang-niệu quản

Trào ngược bàng quang niệu quản ( VUR) là tình trạng nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên thận. VUR thường nay kết hợp với nhiễm trùng (UTI), thận ứ nước, và sự phát triễn bất thường thận ( teo thận). Trong bài này sẽ bàn về các mối quan hệ này. VUR không được chẩn đoán một thời gian dài sẽ dẫn đến nhiễm trùng và suy thận. Vài bệnh nhân VUR có viêm đài bể thận cấp, cao huyết áp, suy thận tiến triễn. Tuy nhiên, độ trầm trọng của suy thận có thể khác nhau. Đánh giá kết quả điều trị VUR không chỉ đánh giá trào ngược theo thời gian, nhưng cũng nên đánh giá nhiễm trùng tiểu có hết hay chưa vì ảnh hưởng rất nhiều lên sức khoẻ của trái thận.

Chẩn đoán sớm VUR là mục tiêu chính của theo dõi và điều trị. Chụp hình bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu VCUG hay chụp bàng quang niệu đạo có phóng xạ (RNC) là xét nghiệm xác định chẩn đoán VUR. Xạ hình thận với chất đồng vị phóng xạ để đánh giá chức năng thận. Trừ khi trào ngược được chữa trị nếu không phải theo dõi bàng chụ bàng quang (RNC hay VCUG) mỗi 12 hay 24 tháng. Siêu âm hàng loạt đeể đánh giá thận lớn, đặc biệt bệnh nhân có thận ứ nước hay thận nhỏ. Kháng sinh dự phòng nên cho để giảm nguy cơ nhiễm trùng bàng quang.

Lịch sử 

Galen và Asclepiades mô tả có hoạt động giống như van ở khúc nối niệu quản bàng quang vào thế kỷ 2 trước công nguyên. Trong năm 1903, Sampson và Young mô tả cơ chế giống như van hay miếng đậy tại vị trí này, do đường niệu quản đi chéo trong nội thành bàng quang. Năm 1913, Legeu và Papin mô tả niệu quản dãn và thận ứ nước ở những trương hợp miệng niệu quản dãn.

Trong báo cáo về chụp hình bàng quang năm 1914, Kretschmer cũng mô tả 4 trong 11 trẻ trong bao cáo của mình có trào ngược. Năm 1929, Gruber chú ý rằng tần suất mắc bệnh của VUR khác nhau phụ thuộc vào chiều dài của đoạn niệu quản nội thành, và cơ detrusor nâng đổ nó. Paquin báo cáo chiều dài đoạn nội thành so với đường kính niệu quản là 5:1 có tác dụng chống trào ngược. Vào cuối những năm 1950, Hutch cũng thừa nậhn có sự liên quan giữa viêm đài bể thận mạn tính và trào ngược ở bệnh nhân có chấn thương cột sống, và trong năm 1959, Hodson mô tả tổn thương nhu mô thận thường gặp ở trẻ em có VUR và UTI (nhiễm trùng tiểu).

Ramsley và Ridson xác nhận những nghiên cứu của Tanagho 1975 cho thấy trào ngược có thể được thí nghiệm trên động vật bằng cách thay đổi khúc nội niệu quản bàng quang, trong những nghiên cứu, họ chứng minh sự liên quan giữa trào ngược, giải phẫu nhú thận, viêm đài bể thận và tổn thương thận. Cùng lúc, Smelie và Normand thực hiện nghiên cứu dài hơi về trào ngược, họghi nhận bệnh sử tự nhiên của bệnh nhân được điều trị.^[1]

Cùng lúc, Paquin, Hutch, Lich và Gregoire, Daines và Hudson, Politano và Leadbetter, Glenn và Anderson, và Cohen phát triễn nhiều klỹ thuật khác nhau để điều trị VUR. Hệ thống phân loại được ra đời (The International Reflux Grading System) vào cuối năm 1980, và so sánh điều trị phẫu thuật và điều trị thuốc. và cuối cùng kỹ thuật nội soi cũng được áp dụng điều trị. Trong những năm gần đầy, Noe và cs cho thấy có những yếu tố di truyền lên quan. Thêm vào đó với sự tầm soát bằng siêu âm tiền sản cũng có thể chẩn đoán được thấy có bất thường đường tiết niệu hay không. Mục tiểu điều trị nhiễm trùng trước khi hủy hoại chức năng thận.

Vấn đề

VUR được phân độ làm 5 độ, phụ thuộc vào mức độ trào ngược và dãn hệ thống bài tiết. Sự phân độ này dựa vào hình ảnh đài bể thận trên x-quang bàng quang lúc rặn tiểu.

• Độ I: nước tiểu chỉ trào ngược tới niệu quản, bể thận đài thận bình thường
• Độ II: nước tiểu lên tới bể thận và đài thận, nhưng hình ảnh đài thận vẫn còn bình thường, còn các góc nhọn.
• Độ III: nước tiểu lên đến đài bể thận. Niệu quản và bể thận dãn nhẹ, góc đài thận thì tù nhẹ.
• Độ IV: niệu quản bể thận dãn vừa, góc đài thận tù vừa
• Độ V: niệu quản dãn ngoằn ngèo, bể thận dãn nặng, góc đài thận thì tù nặng

Phân độ trào ngược

Dịch tể học 

Về mặt lịch sử, những nghiên cứu dịch tể sử dụng VCUG chủ yếu trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, và trẻ lớn báo cáo tần suất của VUR ít hơn 1%. Tuy nhiên, hình hảnh này có thể thiếu chính xác av2 đánh giá thấp VUR, vì một bộ phận lớn không có triệu chứng. Mà tầm sáot chỉ thực hiện ở nhóm trẻ sơn sinh có yếu tố nguy cơ cao như có tiển sử gia đình chẳng hạn.

VUR cao gấp 10 lần trẻ da trắng so với da đen, và trẻ có tóc đỏ có nguy cơ nhiều hơn. VUR nhiều ở trẻ nam, nhưng VUR 5-6 lần nhiều hơn bệnh nhân nữ lớn hơn nam 1 tuổi. Tần suất giảm đi torng nhóm bệnh nhân lớn tuổi.

Tần suất VUR cao ở nhóm trẻ có nhiễm trùng tiểu có sốt (30-70%). Sấp xỉ 13.000 trẻ nhỏ hơn 17 tuổi nhập viện hàng năm ở Hoa kỳ để điều trị viêm đài bể thận cấp. UTI chiếm 1,1 triệu lần khám ở trẻ nhỏ hơn 18 tuổi, và 25.000 khám niệu để điều trị VUR. Ngày hôm này tần suất chẩn đoán tiền sản được chiếm 17-37%, nhóm bệnh nhân nhi khoa, khoảng 20-30% trẻ có VUR có tổn thương thận. Tần suất mắc bệnh VUR ở trẻ em và trẻ lớn với suy thận giai đoạn cuối cần thiết điều trị (lọc máu hay ghép thận) là khoảng 6%. VUR là đứng hàng thứ 5 gây suy thận mãn ở trẻ em.^[2]

VUR cũng có liên quan di truyền nhưng chi tiết như thế nào cũng chưa được biết rõ. Hiện tại nghi ngờ là di truyền kiểu trội. Tới 76% bệnh nhân có VUR trong phôi thai, và 34% bệnh nhân có anh em bị. 

Nguyên nhân

• Nguyên phát 
• Đoạn niệu quản nội thành ngắn hay không có 
• Không có hay yếu sự nâng đở của detrusor (detrusor backing)
• Lỗ niệu quản đóng lệch 1 bên
• Có túi cùng cạnh niệu quản (Hutch)
• Thứ phát
• Viêm bàng quang hay UTI
• Tắt nghẽn đường ra của bàng quang
• Bàng quang thần kinh
• Bất ổn định cơ detrusor

Biểu hiện lâm sàng

VUR có thể có trong giai đọan tiền sản, khi đó có dãn đường tiết niệu trên khi bàng quang tống xuất nước tiểu. Khoảng 10% trẻ sơ sinh chẩn đoán tiền sản có dãn niệu quản trên, sẽ có trào ngược sau sinh. Nên chú ý là VUR không chẩn đoán tiền sản được.

Thông thường VUR không gây triệu chứng gì đặc hiệu trừ khi có biến cúứng nhiễm trùng. Lâm sàng của một trẻ sơ sinh có nhiễm trùng niệu là bé kích thích, sốt kéo dài, thờ ơ (listlessness). Nếu bệnh nặng hơn, có thể có suy hô hấp, chậm lớn, suy thận, khối hông lưng to và bụng báng nước tiểu.

Trẻ lớn hơn, có thể có những triệu chứng liên quan đến đường tiểu như tiểu nhiều lần, tiếp gấp, tiểu đêm và tiểu không kiểm soát. Nhưng trừ khi có sốt những triệu chứng đường tiểu như vậy cũng ít nghi ngờ có VUR.

Chỉ định điều trị

Mục tiêu điều trị là bảo vệ thận, làm cho thận có thể lớn bình thương không bị nhiễm trùng không làm suy thận. Khi độ I-III thường là khởi đầu bằng điều trị nội khoa. Khi độ IV và V là chỉ định tương đối cho phẫu thuật. Chỉ định tuyết đối cho phẫu thuật trong những trương hợp, viêm đài bể thận kháng trị, sẹo thận hay suy thận mặc dù đang điều trị nhiễm trùng hay có bất thường tại vì trị khúc onối niệu quản - bàng quang.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Làm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu ở trẻ sơ sinh có thận ứ nước được chẩn đóan tiền sản và sau khi sinhđể looại trừ nhiễm trùng tiểu. Hơn 90 trẻ sẽ đi tiểu sau 24 giờ đầu tiên.  
• Xét nghiệm creatinine của tre so sinh phản ảnh lên tình trạng creatinin của trẻ nhỏ, và làm lại sau 24 giờ. Creatinin trung bình của trẻ khỏe mạnh là 0.4 mg/dl.
• Xét nhgiệm điện giải đồ, khi chẩn đáon tiền sản có thận ứ nước do trào ngược, bởi vì sẽ có bất sản thận bên bị bệnh. Kiểm tra xem có acidosis.   

Hình ảnh học

Khuyến cáo chụp x-quang để đánh giá trào ngược bao gồm VCUG, siêu âm bàng quang, và trong vài trường hợp xạ hình thận ( DMSA).

• Tiến hành VCUG hay siêu âm bàng quang ở trẻ có sốt trên 38 độ và trẻ nam có nhiễm trùng tiểu. Ở trẻ có cắt da quy đầu hay chưa.
• Ở bé gái lớn trong độ tuổi hoạt động tình dục, nên siêu âm bàng quang khi có nhiễm trùng tiểu có sốt. Nếu có bất thường thì tiếp tục làm VCUG để loại trừ VUR.
• Nên chụp x-quang tầm soát cho những trẻ có anh chị em có VUR, vài tháng sau sinh vì nguy cơ VUR tới 30%. 
• Trong khi làm mà có nghi ngờ VUR nên là VCUG chuẩn để cho hình ảnh giải phẫu học chính xác, đánh giai giai đoạn trào ngược, khi thông tiểu vẫn còn trong bàng quang với mô tả của Lebowitz.  

Chụp bàng quang lúc rặn tiểu/chụp bàng quang niệu đạo đồng vị phóng xạ

• Tiến hành làm VCUG khi bệnh nhân tỉnh để có hình ảnh giai đoạn đi tiểu. Hình ảnh của niệu đạo là quang trọng để xem trẻ có ưức độ nào đó của suy thận hay chưa. Ở trẻ nam nếu trẻ có van niệu đạo sau. Đánh giá giai đoạn VUR dựa vào hình ảnh thuốc cản quang trong hệ thống tiết niệu trên trong giai đoạn đổ đầy hay trong giai đoạn rặn tiểu.  VCUG giúp đánh giá cấu trúc xương như cột sống hay khung chậu, nó cũng cho thấy nếu có nhiều phân trong đại tràng.
• Ở trẻ sơ sinh hay trẻ nhỏ, nên đặt ông feeding tube thay vì thông Foley trong bàng quang. Bong bóng của thông Foley có thể làm chẩn đoán lầm là nang niệu quản hay có thể kích thích sự co tắt baàng quang không theo ý muốn, làm tâầm trọng thêm kết quả xét nghiệm.
• Sau giai đoạn đổ đầy bàng quang với chất cản quang, rút bỏ ống feeding tube và bảo trẻ đi tiểu. 
• Giai đoạn đi tiểu xem như là rất quang trọnng đánh giá trào ngược, cho hình ảnh giải phẩu cính xác của đường tiết niệu dưới.  

Trào ngược độ III

Siêu âm thận và bàng quang 

• Siêu âm thận thấy hình ảnh ứ nước và mức độ. Xem nêệu quản có dãn hay không. Nếu niệu quản dãn và thận ứ nước thì nghi ngờ VUR, tuy nhiên nếu thận ứ nước mà niệu quản không dãn thì nghi hẹp khúc nối.
• Đánh giá chủ mô thận và kích thước của thận. Loạn sản chủ mô hay bất thường thận cho hình ảnh thận lớn hơn hay echo tăng sáng hơn. Nếu còn phân biệt vỏ thậ và tủy thận thì thận còn bình thường. 
• Siêm âm cũng có thể theo dõi thận lớn (growth) theo thời gian. 
• Đánh giá bàng quang trước khi đi tiểu, sau khi đi tiểu, đo độ dầy của thành bàng quang. cho những thông tin của đường tiết niệu dưới và chức năng của bàng quang. 
• So sánh kích thước thận theo thời gian
• Siêu âm thận không thể đánh giá sẹo thận một cách đáng tin tưởng, nếu thấy torng vài trường hợp nặng.

Xạ hình thận

• DMSA xem như là phương tiện đánh giá chủ mô thận chính xác xem có sẹo thận hay không. Đánh giá viêm đài bể thận chính xác với Tc 99m–labeled DMSA. Viêm đài bể thận làm cho hư hại hệ thống ống thận không thể hấp thu phóng xạ, gây những vùng khuyết thuốc trong vỏ thận. Có những vùng khuyết thuốc kéo dài trên DMSA đó là những vùng sẹo thận, tổn thương thận không hồi phục.
• DMSA cũng đánh giá viêm đài bể thận để đánh giá xem công việc điều trị nội có hiệu quả hay không. Bắt thuốc không đồng nhất có thể do viêm đài bể thận, còn nếu giảm đồng nhất có thể do thận teo do phát triễn thận bất thường.  
• Có khuyết thuốc (photopenic) trong thận phản ảnh bệnh sử viêm đài bể thận trước đó
• Phát triễn những vùng khuyết thuốc mới trong vùng vỏ thận, đặc biệt trong vùng cực của thận cho thấy đó là vùng sẹo mới hình thành 
• Giảm bắt thuốc lan toả: thận thiểu sản, teo (dysplasia)
• Gần đây, vài tác giả áp dụng DMSA như là xét nghiệm đầu tay để đánh giá bệnh nhân UTI có sốt. Bệnh nhân có những tổn thương thận trên DMSA có khả năng cao do UTI và VUR, vì thế mà ai nên làm VCUG
• Thời gian DMSA là đặc biệt quang trọng. Để đánh giá có sẹo thận hay không nên đợi 6 tháng hãy làm DMSA bởi vì khả năng cao kết quả dương tính giả do ảnh hưởng của nhiễm trùng

Xét nghệm chuẩn đoán hình ảnh theo dõi

• Hàng năm siêu âm theo dõi thận lớn, theo dõi thận có ứ nước hay không, để đánh giá giải phẫu của bàng quang và niệu động học. Tuy nhiên điều này không bắt buộc, đặc biệt nếu bệnh nhân không có dấu hiệu của nhiễm trùng tiểu có sốt và có hình ảnh bình thường trên siêu âm đầu tiên. 
• Chụp x-quang chất phóng xạ (radionuclide cystography) hằng năm gíup đánh giá sự hồi phục của VUR và giúp đánh giá mức độ của trào nược. So sánh với kết quả ban đầu để đánh giá sự phục hồi
• Có chụp x-quang có chất cản quang trong quá trình theo dõi bình thường ở bệnh nhân có trào ngược
• Mặc dù không chính xác về mặc giải phẫu học như VCUG chuẩn, chụp x-quang bàng quang có chất phóng xạ giúp đánh giá chính xác tình trạng hiện tại của VUR
• Ít chất phóng xạ hơn và nhạy hơn 
• Xem xét DMSA nếu bé có dấu hiệu nghi ngờ viêm đài bể thận cấp, và làm ít nhất sau  6 tháng sau cơn cấp.
• Những xét nghiệm khác

Những xét nghiệm khác 

Niệu động học

• Xét nghiệm niệu động học ở bệnh nhân VUR  thứ phát sau bất thường đường tiết niệu dưới
• Bất thường đường tiết niệu dưới có thể gây VUR thứ phát bao gồm: bàng quang tăng hoạt, chấn thương tuỷ sống, và bết tắt đường ra của bàng quang. 

Phương tiện chẩn đoán

Soi bàng quag đóng vai trò rất hạn chế trong chẩn đoán VUR. Thực hiện xét nghiệm này khi giải phẩu của niệu đạo, bàng quang, đường tiết nệu trên, không hoàn toàn xác định được khi chẩn đoán bằng x-quang và khi nghi ngờ nang niệu quản.

• Tiến hành đánh giá niệu động học với chụp x-quang đổ đầy và xét nghiệm áp lực thấp với điện cơ đồ trong tất cả trẻ nào có nghi ngờ nguyên nhân thứ phát của  VUR.
• Chụp x-quang bàng quang đổ đầy với ống feeding tube theodõi áp lực trong bàng quang trong giai đoạn đổ đầy và trong giai đoạn tống xuất. Áp lực bàng quang bình thường phải dưới 40 cm H2O, tuy nhiên áp lực bàng quang trên 60-80 cm H2O trong lúc rặn tiểu.
• Thực hiện áp lực bàng quang đổ đầy để đánh giá bàng quang tăng hoạt, sức đàn hồi của bàng quang, và áp lực rỉnước tiểu của bàng quang, đây là những nguy cơ của bệnh nhân
• Áp lực của cơ detrusor cao và niệu dòng đồ thấp trong lúc đo này, ám chỉ bàng quang bế tắc ngõ ra. Có thê do van niệu đạo sau ở trẻ nam, bất đồng vận detrusor cơ thắt, hội chứng Hinman. Bàng quang bế tắt ngõ ra có thể là nguyên nhân thứ phát khác của VUR. 

Điều trị 

Điều trị nội khoa là ưu tiên, tuy nhiên điều trị phẫu thuật cũng cần thiết. Điều trị nội khoa cho những trường hợp gộ I-III trong hầu hết các trường hợp bệnh sẽ hết. Thử điều trị nộikhoa trong trường hợp độ IV mà chỉ có một bên bị bệnh. Độ V điều trị nội khoa thử để chuẩn bị phẫu thuật. Hay ở người lớn thì phải phẫu thuật làl lựa chọn điều trị duy nhất.    

Nội soi bơm chất không tan vào miệng niệu quản (endoscopic injection)

Deflux là chất gel để bơm vào niêm mạc miệng niệu quản qua nội soi. Chất này bơm vào niêm mạc mục đích tạo cơ chế giống như van, ngăn nước tiểu trào ngược lên thận. Deflux bao gồm 2 kiểu phân tử có chứa đường dextranomer và hyaluronic acid. cả hai chất này trước đây sử dụng trong y khoa. tương đương isnh học, có nghĩa là không gây phản ứng trong cơ thể.

Điều trị nội khoa 

Sử dụng kháng sinh liều thấp phòng ngừa cho tới khi chữa được VUR. Kháng sinh được cho hằng đêm bằng phân nữa liều điều trị thông thường. Kháng sinh đặc hiệu được sử dụng khác nhau theo tuổi của bệnh nhân bao gồm.

• Amoxicillin hoặc ampicillin - cho trẻ em dưới 6 tuần tuổi
• Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole) - 6 tuần đến 2 tháng

Khi trẻ lớn hơn 2 tháng thì sử dụng những kháng sinh sau đây:

• Nitrofurantoin{5–7 mg/kg/24hrs}
• Nalidixic acid
• Bactrim
• Trimethoprim
• Cephalosporins

Cấy nước tiểu 3 lần hàng tháng để loại trừ tình trạng nhiễm trùng nhiễm trùng vẫn còn. Chụp x-quang hằng năm được chỉ định. Vệ sinh vùng tầng sinh môn tốt. Đi tiểu 2 lần cũng quang trọng khi kèm với điều trị nội khoa. àng quang mất chức năng điều trị với anticholinergic
  
Điều trị phẫu thuật 

Điều trị ngoại khoa rất cần thiết trong những trường hợp nhiễm trùng vẫn còn ( breakthrough infection) mặc dù điều trị bằng kháng sinh dự phòng. Hoặc VUR nặng độ IV-V có sự thay đổi thận cầu thận hoặc có bất thường bẩm sinh. Những lý do khác cần thiết can thiệp phẫu thuật là thận không lớn lên được, tạo thành sẹo thận mới, và thay đổi chức năng thận và VUR ở nữ gần tuổi dậy thì. Có 3 kiểu khác nhau điều trị phẫu thuật: nội soi bằng đường tự nhiên ( STING/HIT), nội soi ổ bụng (laparo) hay mỗ hở ( Cohen, Leadbetter-Politano)    

Bơm chất Deflux qua nội soi

Theo dõi

Hướng dẫn (guideline) 2010 của hội niệu khoa Hoa kỳ khuyến cáo theo dõi trẻ với VUR cho tới khi không còn triệu chứng lâm sàng hay không có bất thường nào được ghi nhận. Hàng năm đánh giá huyết áp, cân nặng , chiều cao, tổn g phân tích nước tiểu và siêu âm bụng.   

Soạn theo nguồn emedicine.medscape.com/urology và en.wikipedia.org/wiki/Vesicoureteral_reflux