Niệu động học ( phần 1 )

Niệu động học là xét nghiệm cận lâm sàng thường dùng trong tiết niệu. Nó đánh giá chức năng chứa đựng tống xuất của cả bàng quang và niệu đạo. Niệu động học giúp bác sĩ đánh giá cơ của bàng quang và cơ thắt có còn tốt hay không để giải thích, chẩn đoán một số bệnh trong Tiết niệu học. 

CHU KỲ ĐI TIỂU BÌNH THƯỜNG

Giai đoạn đổ đầy nước tiểu

• Là sự cân bằng giữa gia tăng thể tích nước tiểu và duy trì áp lực nền của bàng quang: giai đoạn đổ đầy và cảm giác thích hợp
• "Cửa ra" bàng quang vẫn còn đóng khi gia tăng áp lực trong ổ bụng
• Không có những co thắt không tự chủ

Giai đoạn tống xuất nước tiểu khỏi bàng quang

• Co cơ trơn của bàng quang đủ mạnh
• Giảm đồng thời áp lực của cơ thắt niệu đạo
• Và không có bế tắc về giải phẫu học.

Đi tiểu là cơ chế phản xạ dưới sự kiểm soát theo ý thức

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

Tiểu gấp, tiểu khó, tiểu đau, cảm giác đầy bàng quang. khả năng ngưng tiểu, hay phải rặn để đi tiểu,tiểu không kiểm soát, cương cứng, phóng tinh, nhu động ruột và kiểm không soát phân, không có ý thức, liệt, tê tay chân hay rung.

Khó tiểu ban đêm: gia tăng bất thường số lần tiểu đêm có thể là tình huống bệnh lý

Tiểu đêm: hỏi về số lần tiểu đêm, tiểu đêm bìnht hường không qua 20% lượng nước tiểu trong 24 giờ ở người trẻ. và không vượt quá 33% ở người lớn tuổi. Bình thường tiểu đêm tương đương 18% của lượng nước tiểu trong ngày ở người trẻ. Số lương nước tiểu ban đêm gia tăng theo tuổi. khi bệnh nhân có tiểu đêm phải tìm xem có hội chứng khó thở về đêm không chiếm 2-4% người lớn.

Vì những nguyên nhân đặc hiệu đa niệu về đêm được loại trừ, người ta có thể cho desmopressin để giảm đa niệu về đêm hoặc đa niệu ban ngày vì có thể làm giảm chất lượng sống.

Tiểu không kiểm soát; là sự mất nước tiểu qua lỗ tiểu dẫn đến những vấn đề xã hội hay vệ sinh. nói chung, tiểu không kiểm soát là vấn đề có thể cảm nhận được bởi bệnh nhân liên quan sự rỉ nước tiểu.

Khám lâm sàng

• Khám lâm sàng hệ tiết niệu cũng như hệ thần kinh ( bất thường về phản xạ cũng như cảm giác )
• Phản xạ hành hang ( hệ thống thần kinh trung ương kiểm soát sự đi tiểu nằm ở vị trí S2-S4 ) Làm tăng áp lực của qui đầu dẫn đế co thắt cơ hành hang có thể cảm nhận được ở tầng sinh môn. Còn phản xạ này chứng tỏ đường dẫn truyền thần kinh bàng quang và cơ thắt còn nguyên vẹn.
• Cảm giác tầng sinh môn
• Trương lực của cơ thắt hậu môn

KHÁM NIỆU ĐỘNG HỌC

Bao gồm

• Niệu dòng đồ và đo lượng nước tiểu tồn lưu
• Áp lực đồ bàng quang
• Áp lực đồ niệu đạo động và tĩnh
• Đo sự đi tiểu với điện cơ đồ của cơ thắt niệu đạo

Niệu dòng đồ và đo nước tiểu tồn lưu

Trước khi khám niệu động học, bệnh nhân nên đi tiểu để đo niệu dòng đồ, là xét nghiệm đầu tiên của niệu động học.

Dòng tiểu tối đa: đó là chỉ số của sự tắc nghẽn hay không. Chỉ số này có thể khác nhau trên cùng một bệnh nhân tùy từng thời điểm, và tốc độ tối đa này có thể khác nhau tùy theo lượng nước tiểu trong bàng quang. Chỉ số này cũng chứng minh hiệu quả của sự đi tiểu, nhưng không chứng mình được là do bế tắc hay do suy yếu cơ Detrusor.

Những tiêu chuẩn:

• Hình ảnh của đường biểu diễn là hình chuông.
• Tốc độ tối đa là Qmax
• Tốc độ trung bình
• Thời gian đi tiểu.

Đọc kết qủa chính xác khi lượng nước tiểu trên 150 ml, hay tốt nhất đo 2 lần

• Kết quả bình thường
• Hình dạng của đường biểu diễn là hình chuông
• Q max lớn hơn 15 ml/s ( hay trên 20 ml/s; không có tắc nghẽn từ 10-15 ml /s: có thể có tắc nghẽn; dưới 10 ml

Nước tiểu tồn lưu: Nước tiểu tồn lưu trung bình 30-50 ml (  10% của lượng nước tiểu đi tiểu ) 

Áp lực đồ bàng quang

Đặt thông tiểu để lấy hết nước tiểu trong bàng quang, sau đó truyền nước vào bàng quang với ốc độ 30-50ml/phút. Sau đó ghi nhận cảm giác của bệnh nhân, sự ổ định của bàng quang, độ dãn nở của bàng quang và sự co thắt của bàng quang.

Cảm giác: trong lúc đổ đầy bàng quang bằng nước, chúng ta ghi nhận cảm giác mắc tiểu đầu tiên của bệnh nhân thường ở thể tích 150ml. Cảm giác mặc tiểu nhưng còn nhịn tiểu được thường thể tích lúc đó 250ml và càm giác mắc tiểu mà bệnh nhân không thể nhịn tiểu được nữa 350 ml. Hay cảm giác đau khi thêm nước vào nữa.

Hoạt động của bàng quang: Bàng quang bình thường có hoạt động bình thường trong giai đoạn đổ đầy, không có co thắt cơ Détrusor, không có tăng hoạt động của cơ Détrusor.

Độ dãn nỡ của bàng quang

Áp lực trong bàng quang có thể gia tăng hoặc không trong giai đoạn đổ đầy của bàng quang trung bình 10 cm H2O khi dung tich của bàng quang là 300-500 ml
Độ dãn nỡ của bàng quang được tính theo công thức =  Bình thường trên 30ml/cm H2O

Co thắt của bàng quang

Độ mạnh và sự kéo dài của co thắt bàng quang một phần phụ thuộc vào co thắt của cơ Détrusor và một phần phụ thuộc vào sự kháng lại của niệu đạo
Sự bất thường của áp lực đồ bàng quang

• Cảm giác tiểu gấp, những cảm giác mắc tiểu như đã nói trên đến sớm hơn, đường cong biểu diễn thì bình thường. 

Bàng quang tăng cảm giác thì cảm giác đầu tiên đến sớm hơn.
Nguyên nhân: thần kinh, tiết niệu, ( viêm àng quang, ung thư...) tiểu khó do tâm lý.

• Co thắt bàng quang không bị kiểm soát

Tiểu khó hay són nước tiểu.
Khi truyền vào bàng quang dưới ml nước thì bàng quang đã có co thắt với áp lực trên 15 cm H2O: phản xạ co thắt bàng quang không bị ức chế ( kiểm soát ).
Nguyên nhân:

1. Nguyên nhân tần kinh: bàng quang trung ương ( vỏ não đến phần tuỷ trên xương cùng ). Bàng quang tăng hoạt động. 
2. Nguyên nhân tiết niệu học: viêm bàng quang hay có tắc nghẽn
3. Nguyên nhân tâm thần
4. Bàng quang chửa đủ lớn ở trẻ em

• Bàng quang ít co dãn

Tiểu khó hay són tiểu
Nguyên nhân:

1. Thay đổi thành bàng quang: Lao tiết niệu, bệnh bilharziose., xạ trị, cơ chóp bàng quang bị xơ hoá
2. Nguyên nhân thần kinh: bàng quang trung ương
3. nguyên nhân tiết niệu: bàng quang chống đối

• Bàng quang kém hay không co dãn

Lúc đó cảm giác đầu tiên mắc tiểu rất trễ, mãi khi truyền 700-800 ml nước tiểu bệnh nhân mớicảm giác mắc tiểu đầu tiên
Đường biểu diễn phẳng: thấp hay không co thắt.
Nguyên nhân:

1. Thần kinh: bàng quang ngoại biên (tiểu đường, cột sống chẻ đôi, họi chứng chùm đuôi ngựa, hay cắt ngang đường dẫn truyền từ bụng xuống tầng sinh môn
2. Tiết niệu: bàng quang cực đại
3. Phản xạ hậu môn trực tràng bệnh lý: u phân trong đại tràng, trĩ, ( tăng trương ực cơ thắtt hậu môn và niệ đạo, kết hợp giảm co thắt của cơ détrusor gây bí tiểu )

Bàng quang chống đối Dầy thành bàng quang Cột hõm trên thành bàng quang Túi nghách bàng quang Tăng áp lực đổ đầy bàng quang ( độ co dãn yếu) Tăng áp lực trong lòng bàng quang lúc đi tiểu (tăng đô co thắt bàng quang ) Dòng tiểu yếu Nước tiểu tồn lưu tăng Bàng quang bị liệt Bàng quang dãn to, với thành bàng quang mỏng Tăng dung tích bàng quang Áp lực bàng quang rất thấp khi cho nước vào Mất co thắt bàng quang Khi muốn đi tiểu phái nhờ sức rặn, co thắt của cơ bụng Niệu dòng đồ, tia tiểu rất yếu

Áp lực rỉ nước tiểu ( Leak Point Pressure ) Khi chỉ có ít nước tiểu trong bàng quang mà bệnh nhân đã bị rỉ nước tiểu Có 2 kiểu Áp ực rỉ nước tiểu cơ Détrusor ( DLPP) Chỉ cần co thắt nhỏ của bàng quang bệnh nhân cũng bị rỉ nước tiểu qua ngã niệu đạo Áp lực Valsava (VLPP) Công chút áp lực trong bàng quang tăng thêm do làm nghiệm pháp Valsava không cần có thắt cơ Détrusor thì cũng có hiện tượng rỉ nước tiểu.  Đo trong quá trình đo áp lực đồ bàng quang, khi đổ nước vào bàng quang. Bảo bệnh nhân rặn bụng ( khi bóp mũi ), lúc đó người đo sẽ ghi nhận áp lực khi bệnh nhân có rỉ nước tiểu Kết qủa trong tiểu không kiểm soát  gắng sức VLPP nhỏ hơn 30cm H2O: tiểu không kiểm soát  vì cơ thắt niệu đạo bị yếu VLPP lớn hơn 90 cm H2O: tiểu không kiểm soát do tăng độ di động của cổ bàng quang-niệu đạo