Điều trị ung thư tiền liệt tuyến

Có nhiều cách thức điều trị ung thư tiền liệt tuyến. Ung thư có độ ác tính thấp gặp ở người già thường gặp lại thường phát triễn rất chậm. Donald Gleason người phát minh ra thang điểm Gleason score, thừa nhận "ung thư" tiền liệt tuyến có độ Gleason 3+3 là rất phổ biến và nó là prostate adenosis ( một loại bướu lành), bởi vì ông ta tin rằng nó thường không hại bệnh nhân. Vì thế điều trị là không cần thiết trong khi bệnh nhân có nhiều bệnh lý nguy hiểm khác kết hợp, chết vì những bệnh đó trước khi những triệu chứng của ung thư tiền liệt tuyến xuất hiện.    

Lựa chọn điều trị nào tốt nhất phụ thuộc vào 3 yếu tố, giai đoạn của bệnh, điểm Gleason và PSA. Những yếu tố quang trọng khác bao gồm, tuổi, sức khoẻ tổng quát và bệnh nhân hiểu biết về những phương pháp điều trị đó và những tác dụng phụ của nó. Bởi vì tất cả các điều trị điều có tác dụng phụ như là rối loạn cương, tiểu không kiểm soát, thảo luận điều trị nên dựa vào lợi ích và tác dụng phụ của nó. Điều trị kết hợp thường cũng được áp dụng.  

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) cung cấp một hướng dẫn điều trị ung thư tiền liệt tuyến dựa trên y học chứng cứ có thể áp dụng cho từng trường hợp cụ thể. Cần phải đánh giá thời gian còn lại của bệnh nhân, bởi vì yếu tố này là quang trọng nhấttrong ung thư tiền liệt tuyến mới chẩn đoán. Vì vậy mà hướng dẫn của NCCN cung cấp cho bệnh nhân một lộ trình điều trị dựa vào tình huống lâm sàng, những giá trị cá nhân của bệnh nhân, cũng như nỗi sợ hãi về căn bệnh ung thư và sợ hãi về những biến chứng của điều trị.

Bệnh nhân cũng có thể sử dụng bảng câu hỏi 18 điểm mới được phát triễn để học để mà ông ta có thể có những kiến thức sự hiểu biết tốt trước khi chọn một phương pháp điều trị. hầu hết bệnh nhân mớ chẩn đoán có một lựa chọn điều trị không thể trả lời một cách đúng đắng hơn phân nữa các câu hỏi. Sự lựa chọn điều trị bao gồm nhiều yếu tố. Vị dụ, nếu quyết định xạ trị trước, và thất bại, sau đó là cắt tiền liệt tuyến toàn phần là một pẫu thật ất thách thức về mặt kỹ thuật có thể không thực hiện được. Mặc khác xạ trị sau phẫu thật có thể đem lại nhiều biến chứng. Mong muốn tối ưu hoá lựa chọn điều trị trong trường hợp thất bại có thể ảnh hưởng lên quyết định điều trị. 

Theo dõi tích cực ( Active surveillance )

Nhiều bệnh nhân mới chẩn đoán có thể chỉ cần theo dõi tích cực. Từ này ám chỉ rằng theo dõi sát khối bướu trong suốt thời gian, sẽ áp dụng phương pháp điều trị khi mà thấy khối u đó tiến triễn. Theo dõi tích cực khác với chờ tích cực ( watchful waiting ), ột ừ ngữ cũ ám chỉ không có điều trị hay có chương trình gì đặc biệt cho bệnh nhân, chỉ điều trị tạm bợ, không điều trị hết bệnh. Điều trị chỉ khi nào bệnh bệnh di căn hay có triệu chứng ( đau , tiểu khó, suy thận...)

Theo dõi tích cực bao gồm, phải lên chương trình khi nào thử máu PSA, thăm trực tràng, và / hoặc sinh thiết tiền liệt tuyến lại. Mục tiêu của theo dõi tích cực là tránh điều trị quá mức cho bệnh nhân. Không theo dõi tích cực trong trường hợp ung thư có dộ độc tính cao, nhưng nó cũng có thể gây lo lắng cho bệnh nhân vì họ tin mộtcách sai lầm rằng tất cả ung thư đều lạ bệnh gây chết người .

Khoảng 50-70% bệnh nhân có ung thư tiền liệt tuyến có thể vô hại trước khi ệnh nhân có thể chết vì một bệnh nào đó có sẵn trong cơ thể hay vì quá già. Lúc đó theo dõi tích cực nên áp dụng cho họ.  

Ung thư xâm hại ( Aggressive cancer )

Điều trị ung thư xâm hại bao gồm phẫu thuật ( cắt tiền liệt tuyến toàn phần ), xạ trị ngoài, xạ trị trong, sóng siêu âm cao tầng HIFU, hoá trị, hay hoá trị thuốc uống ( Temozolomide/TMZ), cryosurgery, hocmon, hay phương pháp kết hợp. 

Bởi vì có sự tầm soát mà hầu hết 90 % ung thư phát hiện được là còn khu trú ( không có ở Việt Nam). Vì vậy 94% bệnh nhân ở Hoa kỳ chọn điều trị. Tuy nhiên, 50-70% ung thư sẽ không ảnh ưởng gì đến sống còn ngày cả không có điều trị bởi vì nếu chấp nhận điều trị họ sẽ phải chấp nhận những biến cứng của nó như tình dục, bất thường đi tiểu hay bệnh đường ruột. Chẳng hạn 2/3 bệnh nhân sẽ có rối loạn cương khi điều trị, 1/3 sẽ có tiểu không tự chủ. Tuy nhiên cũng nên nhớ rằng ung thư tiền liệt tuyến là loại ung thư có tỷ ệ tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam giới ( số liệu của Hoa kỳ, VN không có thông kê )     

Mặc dù có tầm soát bằng PSA những ở HK cũng có tới 25% bệnh nhân chẩn đoán mới lớn hơn 75 tuổi. Khi bệnh nhân lớn tuổi thời gian sống còn lại dưới 10 năm thì không có điều trị triệt căn nữa mà thế vào đó là điều trị ằng hormone hoặc chờ đợi tích cực (watchful waiting). Vì phải cân nhắc bệnh kết hợp lựa chọn điều trị và đặt tính của bệnh ung thư như PSA, Gleason score và giai đoạn lâm sàng. Khi mà thời gian csống còn còn lại của bệnh nhân gia tăng như có những tến bộ trong điều trị tim mạch, ệnh phổi hay các bệnh mạn tính khác, vì vậy mà cũng có khả năng nhiều bệnh nhân lớn tuổi cũng có thể chịu đựng được phương pháp điều trị triệt để hơn như phẫu hay xạ cho giai đoạn còn khu trú. 

Các kết quả của một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được xuất bản bởi Scandinavian Prostate Cancer Group 4 đánh gía tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư ở những bệnh nhân được điều trị với RP so với thận trọng chờ đợi. Các bệnh nhân phẫu thuật giảm nguy cơ tương đối 30,7% [95% khoảng tin cậy 2,5% -50,7%], nhưng giảm nguy cơ tuyệt đối 6% [95% khoảng tin cậy 0,5% -11,5%]. Số cần điều trị đã được tính toán là 16 bệnh nhân. Điều này có nghĩa rằng, trong trung bình theo thời gian khoảng 10 năm, 16 bệnh nhân sẽ cần phải nhận được cắt tuyến tiền liệt triệt để hơn chờ đợi tích cực để ngăn chặn một ca tử vong do ung thư tuyến tiền liệt. Hơn nữa tập hợp con phân tích cho thấy rằng lợi ích này không áp dụng cho tất cả các lứa tuổi như nhau. Bệnh nhân trẻ hơn 65 tuổi, bệnh nhân chọn ngẫu nhiên để cắt tuyến tiền liệt triệt thực sự đã giảm 10-18% nguy cơ tuyệt đối trong tỷ lệ tử vong ung thư cụ thể so với để chờ đợi theo dõi. Tuy nhiên, ở nam giới trên 65 tuổi, có là không có nguy cơ giảm có ý nghĩa thống kê, ngay cả khi được điều chỉnh theo mức độ PSA, số điểm Gleason và giai đoạn của khối u. Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, so sánh tuyến tiền liệt cấp tiến, xạ trị, liệu pháp hormone và thận trọng chờ đợi sẽ cung cấp bằng chứng tốt nhất cho việc làm thế nào để tốt nhất điều trị các bệnh nhân lớn tuổi. 

Nếu ung thư đã lan ra ngoài tuyến tiền liệt, lựa chọn điều trị thay đổi đáng kể, do đó, hầu hết các bác sĩ điều trị ung thư tuyến tiền liệt sử dụng một loạt các nomograms để dự đoán khả năng lây lan. Điều trị bằng chờ đợi theo dõi / theo dõi tích cực, xạ trị ngoài, xạ trong, phẫu thuật lạnh, HIFU, và phẫu thuật, nói chung, được dành cho ung thư vẫn nằm trong tuyến tiền liệt. Hormon trị liệu và hóa trị liệu thường dành cho bệnh đã lan tràn ra ngoài tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, có những trường hợp ngoại lệ: xạ trị có thể được sử dụng cho bệnh đã tiến triễn, và liệu pháp hormone được sử dụng cho một số khối u giai đoạn đầu. Phương pháp áp lạnh cryotherapy (quá trình đông lạnh khối u), liệu pháp hormone và hóa trị liệu cũng có thể được cung cấp nếu điều trị ban đầu không thành công và bệnh ung thư tiến triển.Một vắc-xin, sipuleucel-T cũng có vài lợi ích (tăng bốn tháng sống còn) dành cho ung thư tuyến tiền liệt di căn.

Ung thư tiền liệt tuyến kháng cắt tinh hoàn

Hầu hết ung thư phụ thuộc vào hocmon sẽ trở nên kháng trị sau 1 - 3 năm, tế bào ung thư sẽ tăng trưởng trở lại. Trước năm 2004, tất cả điều trị ung thư kháng cắt tinh hoàn được xem như điều trị hỗ trợ tạm bợ không éo dài thời gian sống còn. Tuy nhiên, gần đấy có vài phương pháp điều trị mới có khả năng kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân. Hóa trị với doxcetaxel kéo dài thêm được 2-3 tháng. Năm 2004 FDA chấp nhận nó như là lựa chọn đầu tiên cho điều trị ung thư tiền liệt tuyến. Năm 2010 FDA chấp nhận cabazitaxel như là điều trị thứ hai.

Thuốc uống ketoconazole cũng thường sử dụng có hiệu quả trong ung thư tiền liệt tuyến kháng hormon. Tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ với thuốc nàyvà abiraterone là thuốc có tác dung tương tự nhưng ít độc tính hơn.

Sự kết hợp bevacizumab (Avastin), docetaxel, thalidomide và prednisone rất có hiệu quả trong điều trị ung thư tiền liệt tuyến kháng hormone.

Miễn dịch liệu pháp với sipuleucel-T cũng có hiệu quả trong việc kéo dài thời gian sống còn thêm 4,1 tháng.

Lựa chọn thứ hai là abirateron ( Zytiga ) đã được hoàn thành trong pha 3, những người nào đã thất bại với điều trị hóa trị trong năm 2010. kết quả là gia tăng 4,6 tháng khi so sánh với giả dược. Trong ngày 28 tháng tư 2011, FDA chấp nhận abirateron kết hợp với prednisolone điều trị giai đoạn cuối ung thư những người mà trước đó đã có hóa trị với docetaxel.

Enzalutamide cũng là chất lựa chọn thứ hai được chấp nhận bởi FDA năm 2012, kết quả kéo dài thêm được 5 tháng so với giả dược.

Cả hai abiretarone và enzalutamide được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng trong những trường hợp trước đó không nhận hóa trị.